MEDICINA PREVENTIVA NELL'ADOLESCENZA
Lo sviluppo della bambina verso l'adolescenza segue solitamente un ordine abbastanza caratteristico e costante.
La prima
modificazione a cui si assiste è solitamente lo sviluppo
delle ghiandole mammarie, tra gli 8 e i 13 anni.
Contemporaneamente
allo sviluppo mammario la statura della bambina
subisce uno scatto di crescita che raggiunge un picco intorno ai 12 anni.
La crescita
dei peli ascellari e pubici avviene a partire dai 10-11 anni.
La prima
mestruazione (che si chiama menarca) avviene
mediamente subito dopo (12-13 anni) ma ha una variabilità molto ampia (tra i 10
e i 16 anni).
Da
ricordare, per inciso, che, a grandi linee, vi è associazione tra un menarca un
po' precoce ed una crescita staturale inferiore della ragazza perché il menarca
corrisponde a degli eventi endocrini che bloccano le cartilagini di
accrescimento delle ossa lunghe.
Vediamo
cosa succede dal punto di vista psicosociale e cognitivo:
tra i
12 e i 14 anni la ragazza tende a cercare sempre di più la sua
indipendenza, può essere preoccupata della sua figura corporea che cambia;
definisce via via la sua identità;
tra i
15 e i 17 anni, oltre ad una intensificazione degli aspetti precedenti
(indipendenza, figura corporea, identità personale), la ragazza può
caratterizzarsi per conflitti con le figure che verso di lei rappresentano
un’autorità;
tra i
18 e i 21 anni avviene il completamento dello sviluppo dell’identità
personale, avviene il consolidamento della capacità di ragionamento
astratto e l’acquisizione progressiva di responsabilità di tipo adulto.
L’adolescente
non informata tende a non presentarsi ad alcun medico a meno che non vi
sia un reale problema; il che significa che l’adolescente tende a non
presentarsi per una routinaria visita “di controllo” a scopo preventivo, se
non ha l’informazione del perché sia giusto farlo.
Vediamo
allora di dare questa informazione.
Iniziamo
a considerare che, anche solo dal punto di vista strettamente ginecologico, è
utile che una ragazza giovane si rechi dal ginecologo: perché l’adolescenza
vede la prima grossa trasformazione dell'organismo femminile, con l'instaurarsi
del ciclo mestruale che in molte giovani presenta, anche per numerosi anni,
alterne fasi di regolarità/irregolarità; devono esserci le prime prese di
coscienza riguardo sessualità e contraccezione, può iniziare ad avere la sua
importanza l'esecuzione periodica del PAP-test e la prevenzione delle malattie
infettive sessualmente trasmesse.
Quindi
siamo al concetto già visto nella pagina introduttiva: ci sono dei buoni motivi con i quali anche una ragazza
adolescente debba cominciare ad acquisire una consuetudine con il consulto
ginecologico. Allora se una ragazza va dal ginecologo, il ginecologo, per quanto
abbiamo detto altrove su questo
sito, non dovrebbe fermarsi alla sola
valutazione dell’apparato genitale ma dovrebbe approfittare del consulto
periodico per attuare tutta una serie di valutazioni anche di altre
problematiche della persona, agendo il più possibile in senso preventivo.
Allora in
pratica che cosa dovrebbe valutare il ginecologo nella ragazza durante
l’adolescenza?
Primo.
Le valutazioni prettamente ginecologiche che
riguardano direttamente o indirettamente l’apparato genitale.
Secondo.
Le valutazioni non prettamente ginecologiche, che
abbracciano altri ambiti della salute diversi dalla sfera genitale.
A
Cominciamo proprio dalle valutazioni non prettamente
ginecologiche: che cosa
bisogna indagare al di là dell’apparato genitale?
1)
Nella persona che lamenta dubbi o disturbi occorre cercare di fornire
una risposta di prima linea a questi dubbi o
disturbi (che siano l’emicrania piuttosto che dolori gastro-intestinali, la
stipsi o elementi ansiogeni).
Capita molto spesso che l’adolescente, pur senza avere disturbi veri e propri, possa avere dei dubbi perché ha appena subito delle modificazioni nuove nel suo organismo alle quali non riesce a trovare un’immediata spiegazione: mi capita spesso di sentire delle ragazze che temono di avere qualcosa alla mammella. A volte hanno ragione, magari hanno dei fibroadenomi, a volte sono soltanto delle modificazioni fisiologiche cicliche della mammella che non hanno nulla di patologico.
L’adolescente ha bisogno comunque di essere rassicurata: allora bisogna visitare la mammella e se si è in grado di eseguire anche un’ecografia della mammella si riesce a completare ancor meglio l’opera di rassicurazione. Tra l’altro, dove parlo della prevenzione della donna adulta, spiego perché l’ecografia della mammella sta emergendo come esame di prima linea per la diagnosi precoce dei tumori mammari della donna giovane (come anche correntemente consigliato dal Prof. Umberto Veronesi). Ecco perché è importante che anche il ginecologo possa saper eseguire un’ecografia della mammella (per la quale occorre un’apposita sonda che è diversa da quella con cui si fanno le ecografie della gravidanza !!): altrimenti occorre inviare la paziente ad un radiologo, la paziente deve fare altre strade, spendere altri soldi, sottostare a delle liste d’attesa, aumenta la tensione nervosa della ragazza ecc.
Tra l'altro ho notato che le donne giovani sono di solito piuttosto curiose di vedere lo schermo ecografico durante l'esame per scoprire come è fatto il loro corpo all’interno.
2)
Nella ragazza che non ha disturbi bisogna fare prevenzione sulle
cause di morte, prevenzione sulle malattie infettive ecc.;
a)
Ad ogni visita occorre valutare il peso, la statura, l’indice di massa
corporea e la pressione arteriosa. Questi parametri devono già dare una prima
indicazione nei confronti dei disturbi dell’alimentazione: nel
sottopeso ad esempio si dovrà indagare la modalità di percezione
dell’immagine corporea per individuare un’anoressia nervosa. Nel
sovrappeso bisognerà indagare le abitudini alimentari dell’intera
famiglia (pasti, fuori pasto) e valutare ulteriori fattori di rischio per
malattie cardiovascolari e cerebrovascolari. I fattori
di rischio cominciano a lavorare negativamente fin da giovani e quindi
bisogna indagarli anche nei giovani: ecco perché va misurata anche la
pressione arteriosa; bisogna raccogliere la storia familiare riguardante
eventuali infarti ed ictus; bisogna dosare i lipidi plasmatici cioè i grassi
del sangue, cioè il colesterolo e i trigliceridi; bisogna assicurarsi che la
ragazza non conduca una vita sedentaria; bisogna valutare l’abitudine al fumo
e le modalità d’uso degli alcolici.
b)
L’abitudine al fumo e un cattivo uso degli alcolici rappresentano
fattori di rischio non solo per il cuore ma anche per tumori non genitali
(polmone, mammella, vescica urinaria)
Poi
bisogna indagare i comportamenti a rischio:
c)
Qual è la causa di morte più frequente negli adolescenti? Sono gli incidenti
stradali. Gli incidenti stradali non hanno solo una valenza giornalistica
o sociale; se ci pensiamo bene sono prima di tutto di interesse sanitario perché
sono dei traumatismi. Quindi la loro prevenzione non deve
essere lasciata solo ai giornalisti o agli insegnanti di scuola, ma se ne
deve occupare anche il medico: quindi qualunque medico abbia un adolescente di
fronte idealmente gli dovrebbe chiedere: quando vai in automobile usi la cintura
di sicurezza? Quando vai in moto o
in bicicletta usi il casco? Bevi alcolici prima di guidare? Ti capita di guidare
quando sei stanco nelle ore notturne?
d)
Altro campo d’azione che un medico che visita una persona
periodicamente non deve lasciare al caso: le vaccinazioni
consigliate. Assicurarsi della vaccinazione contro la rosolia è un bene
per le future gravidanze, ma non si deve ad esempio dimenticare di fare opera
sensibilizzatrice sulla vaccinazione antitetanica, sia per via del già nominato
rischio di incidente stradale, sia per altri traumatismi minori (fatti ad
esempio nello sport) che possono ugualmente mettere a rischio di infezione
tetanica.
e)
L’igiene dei cibi e delle bevande per non incorrere in tossinfezioni
alimentari: come conservare i cibi, come consumarli, a quali temperature si
inattivano certe tossine come quella botulinica o si uccidono certi virus come
quelli dell’epatite.
Vedete
che ci sono molti elementi su cui poter lavorare in senso preventivo generale
anche su una persona giovane. Queste considerazioni che ho fatto (che
non riguardano l’apparato genitale) possono andar bene anche per i maschi. Le
femmine hanno più dei maschi il pretesto di avere un apparato genitale che dà
abbastanza disturbo e quindi di poter avere un consulente medico che si possa
idealmente occupare di questi elementi.
B
Vediamo ora quanto di preventivo si può fare per le problematiche
prettamente
ginecologiche, che interessano la sfera genitale.
1)
Innanzitutto è importante un giusto modo di porsi personalmente
come medici verso una ragazza ancora adolescente e anche un giusto modo di porre
le domande. Questo perché, come primo passo, attraverso delle opportune
domande, è importante informarsi, con discrezione e rispetto, se
una ragazza abbia già delle esperienze sessuali perché in caso
affermativo si deve lavorare con misure preventive diverse e aggiuntive rispetto
a quelle che sono sufficienti nell’altro caso.
A
proposito di questo riuscire a porsi correttamente e del porre le giuste domande
per informarsi sull’intimità dell’adolescente, vorrei far rilevare che il
medico che si deve occupare di questo ambito non è sempre opportuno che sia un
medico già conosciuto dalla ragazza stessa o soprattutto dalla sua famiglia: si
potrebbe in tal caso creare un certo imbarazzo nella giovane paziente e quindi
una certa comprensibile reticenza nel confidare la sua intimità. Stessa cosa
quando per tutta la durata del colloquio col medico sia presente la madre, nel
caso in cui fra madre e figlia non vi sia un sufficiente affiatamento: sono
situazioni
in cui può acuirsi quella tendenza adolescenziale a desiderare la propria indipendenza e ad avversare l’autorità.
In
tali casi non ci si può ragionevolmente attendere una buona collaborazione e la
salute della ragazza può essere messa involontariamente a rischio. Si crede di
fare del bene ma invece si rischia l’opposto. Invece il modo migliore di fare
del bene è agire con mente aperta e disincantata per essere sicuri di ottenere
delle informazioni corrette al fine di attuare nel migliore dei modi prevenzioni
e cure.
Allora
per agire in modo informato, aperto e disincantato, occorre partire dal dato
pratico, reale, che l’età della prima esperienza sessuale si è
abbassata. E’ anche vero che, se guardiamo ai dati scientifici (attenzione, non
è una mia opinione, ma è un dato scientifico!), è accertato che
nell’adolescenza il metodo migliore per prevenire le infezioni sessuali e per
prevenire le gravidanze indesiderate è l’astinenza dai rapporti sessuali.
Questo è il dato assodato.
Tuttavia
(ecco in che modo bisogna essere disincantati), siccome non si può pretendere
che tutte le adolescenti si adeguino a questo dato scientifico e non le si deve
giudicare per come intendono comportarsi nella loro vita (una volta che gli si
siano dati dei consigli), ecco che alle ragazze adolescenti il ginecologo deve
ad esempio, a quel punto, parlare di contraccezione.
2)
Il parlare di contraccezione è medicina preventiva della donna perché è
importante prevenire delle gravidanze non desiderate. Degli specifici metodi
contraccettivi parlo in una pagina specifica di questo periodico (vai); per ora, in questa panoramica,
vi fornisco una strategia generale di quel che si può fare.
Parlare
di contraccezione nell’adolescenza vuol dire spiegare le modalità d’uso, i
vantaggi e gli svantaggi di due metodi contraccettivi in particolare: la
contraccezione ormonale (cioè la pillola) e il profilattico. Perché abbiamo
detto: se l’adolescente non ha una vita sessuale tanto di guadagnato; se però
ce l’ha bisogna prenderne atto con mente aperta e allora, a quel punto (sono
sempre dati scientifici!) i metodi più applicabili nell’adolescenza sono la
pillola e il profilattico.
Tuttavia
da parte del ginecologo, parlare di contraccezione non deve voler dire solo
parlare della pillola o del profilattico. E qui sto per dire qualcosa di
realmente innovativo.
Nell’ambito
della contraccezione, ad un’adolescente è utile parlare anche dei cosiddetti
metodi naturali, che non sono nient’altro che un modo più approfondito di
conoscere il proprio corpo, misurandosi giornalmente la temperatura basale, valutando
la qualità del muco cervicale, valutando eventualmente anche altri piccoli
sintomi e segni per capire quali siano i periodi fertili (ovulatori) e quali
siano i periodi non fertili. Quindi i metodi naturali non sono nient’altro che
una migliore educazione a valutare il funzionamento del proprio corpo.
Perché allora insegnarli nell’adolescenza, quando abbiamo detto che il dato
scientifico è a favore della pillola e del profilattico durante
l’adolescenza? Non necessariamente per usarli subito ma per due motivi
principali:
a)
Conoscere i metodi naturali può servire in futuro per avere un comodo
metodo contraccettivo a disposizione quando si abbia un‘età dove la
pillola sia controindicata (oltre i 40-45 anni), oppure quando la pillola sia poco tollerata e al
tempo stesso sia poco accettato anche il profilattico e la spirale sia
giustamente considerata un metodo un po’ troppo cruento.
Quindi:
è utile imparare per il futuro i metodi naturali.
b)
Ma non solo: di metodi naturali bisognerebbe soprattutto parlare anche
all’adolescente che non ha ancora una vita sessuale perché sono
dei metodi che la donna riesce meglio ad imparare quando ancora è libera da
pressioni esterne come quelle indotte dalla vita sessuale e dal voler essere
sicuri di non avere gravidanze indesiderate. E prima di applicarli con sicurezza
la donna deve aver imparato a studiare su di sé questi metodi per almeno un
anno.
La scuola non insegna questi metodi; non li insegnano nemmeno nelle scuole cattoliche. Questo è paradossale perché così facendo la Chiesa non riesce neppure a fare il suo interesse, che invece sarebbe quello di insegnare questi metodi a tappeto.
La Chiesa sbaglia il momento in cui sarebbe più proficuo
insegnarli per la prima volta: il momento più adatto non è al corso
prematrimoniale ma è nelle Parrocchie e nelle scuole alle ragazze giovani
perché per acquisire sicurezza nell’uso dei metodi naturali bisogna imparare
a valutare la temperatura basale e il muco cervicale o altri elementi ancora per
almeno un anno, senza pressioni esterne.
Come fa una donna ad imparare a studiare se stessa dal punto di vista dei metodi naturali se non ha davanti a sé abbastanza tempo per farlo o se si trova in un periodo in cui ha già bisogno di una contraccezione sicura? Non è possibile: il momento più adeguato per investire energie e risorse sui metodi naturali non può che essere l’adolescenza.
E
in questo senso una ragazza avrebbe da guadagnarci ad andare da un ginecologo
anche qualora non abbia una vita sessuale; purché questo ginecologo sia
motivato a valutare la sua salute generale e anche ad insegnarle in dettaglio i
metodi naturali: non necessariamente perché li utilizzi a breve, ma perché le
rimangano come utilità da poter mettere in pratica nel futuro.
3) Veniamo ad altre valutazioni ginecologiche da eseguire nell’adolescenza. Dopo l’inizio della vita sessuale è importante iniziare ad eseguire il PAP-test: un esame del tutto indolore per la diagnosi precoce dei tumori del collo dell’utero.
4)
Al tempo stesso che si parla di contraccezione, bisogna anche parlare di infezioni
sessualmente trasmesse perché anche queste hanno via via dimostrato
un’età di insorgenza sempre più precoce.
Nella
stessa occasione del PAP-test può essere consigliabile eseguire un tampone
vaginale (anche questo è un esame assolutamente indolore) per la ricerca di
germi sessualmente trasmessi. Tra questi germi soprattutto importante è la
Chlamydia perché è un germe molto insidioso e subdolo. Spesso non dà segno di
sé: non dà sintomi di prurito, bruciore o perdite vaginali e tuttavia può
arrivare a determinare un’occlusione tubarica bilaterale permanente
responsabile di infertilità futura.
E’
probabile infatti che la maggior parte dei casi di occlusione tubarica che una
donna si ritrova dopo i trent’anni, accorgendosi di non riuscire ad avere figli,
siano da addebitare a vecchie infezioni da Chlamydia o da micoplasmi passate
inosservate!
Questa
pratica di medicina preventiva per cui la donna giovane venga consigliata di
eseguire un tampone vaginale per mantenere la salute delle sue tube non è
abbastanza diffusa probabilmente perché per la sanità pubblica sarebbe troppo
dispendioso e per la sanità privata non è remunerativo: un ginecologo non ci
guadagna niente se fa questo esame perché quasi l’intero costo va a favore
del laboratorio di microbiologia che legge il campione e fornisce il risultato.
Però
il dato di fatto è che nella letteratura scientifica specializzata viene
consigliato di eseguire il tampone per la ricerca della Chlamydia sulla donna
giovane che potrebbe ancora avere figli.
Contatta il Dr. Roberto Rovida
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