COLECISTI e FEGATO

 

Il fegato, che è  la ghiandola piu grande dell'organismo, ha molte complesse funzioni, fra le quali la formazione della bile, 1'immagazzinamento dei carboidrati, la formazione dei corpi chetonici e altre funzioni che regolano il metabolismo dei carboidrati; la riduzione o la coniugazione degli ormoni steroidi surrenali e delle gonadi, la detossificazione di molti farmaci e tossine, la sintesi di proteine plasmatiche, la formazione dell'urea, a molte funzioni importanti nel metabolismo dei lipidi.

La principale funzione della digestione e, come abbiamo visto, quella di fornire le molecole organiche che possono servire come fonte energetica a come materiale grezzo per tutte le cellule del corpo. Sebbene  raramente si ingerisca il  cibo in pasti distanziati, il tasso di zucchero nel sangue, che è la principale fonte di energia cellulare, rimane straordinariamente costante.   Il fegato svolge un ruolo fondamentale in questo importante processo. I monosaccaridi trasferiti nel sangue dall'intestino sono convogliati direttamente al fegato per mezzo della vena porta epatica. Il fegato trasforma alcuni di questi monosaccaridi in glicogeno, immagazzinando abbastanza glicogeno per soddisfare le esigenze del corpo per circa quattro ore. Il grasso viene accumulato nelle cellule adipose che possono anche sintetizzarlo a partire dal glucosio. Analogamente, il fegato scinde gli amminoacidi in eccesso (che non sono accumulati) a li trasforma in glucosio.Il glucosio viene immagazzinato come glicogeno.

Sia il fatto che il fegato assuma o liberi glucosio sia il quantitativo che viene assunto o liberato sono determinati essenzialmente dalla concentrazione di glucosio presente nel sangue.

La bile è secreta dalle cellule epatiche ed e immessa nel dotto epatico, che conduce al duodeno. Nell'intervallo fra i pasti, 1'orifizio duodenale del coledoco è chiuso a la bile passa nella cistifellea, dove si deposita. Quando del cibo entra nella bocca, lo sfintere che circonda questo orifizio si rilascia, a quando il contenuto gastrico entra nel duodeno, la colecistichinina secreta dalla mucosa duodenale fa contrarre la cistifellea, facendo passare la bile in duodeno.

 

Le malattie del fegato sono diffuse in tutto il mondo, in Europa principalmente correlate all’alcolismo mentre in Africa e in Oriente alle epatiti virali. Il fegato si può classicamente suddividere in due lobi, destro più voluminoso e sinistro più piccolo. Esso riceve una doppia irrorazione: dalla arterie epatica, ramo del tronco celiaco e dalla vena porta formata dall’unione delle vene mesenterica e splenica. L’arteria epatica fornisce il 25% del flusso epatico e il 50% dell’apporto di ossigeno, mentre il rimanente 75% del volume ematico e il 25% dell’ossigeno provengono dalla vena porta. Le vene epatiche drenano principalmente nella vana cava inferiore. Il sistema biliare raccoglie la bile,  la immagazzina e la concentra nella colecisti immettendola nel duodeno quando richiesto. I dotti biliari epatici principali si riuniscono a livello dell’ilo per formare il dotto epatico comune. La colecisti giace sulla superficie inferiore del lobo destro del fegato.

Il fegato svolge fondamentalmente quattro funzioni: fornisce i sali biliari e i bicarbonati per agevolare la digestione, mantiene stabili e livelli di aminoacidi e glucosio tra intestino e circolazione sanguigna, produce un elevato numero di proteine, carboidrati e lipidi, metabolizza eliminandole molteplici sostanze per esempio sostanze estranee e farmaci.

 

 

 

Colecisti

 

 

Anomalie congenite

Sono rare a tra queste bisogna ricordare la duplicazione della colecisti e le malformazioni delle vie biliari che generalmente determinano degli itteri neonatali ostruttivi.

 

 

Nelle atresie delle vie biliari 1'unico segno ecografico patognomonico è 1'assenza della colecisti (segno però presente solo nel 60-70% dei casi); generalmente non si rileva una dilatazione delle vie bilifari. Le cisti del coledoco sono invece ben visibili con gli ultrasuoni come una dilatazione di tipo cisti della via biliare principale anche di grosse dimensioni con possibile presenza di calcoli nel suo interno a frequente ectasia delle vie biliari intraepatiche e del Wirsung. Infine la Malattia di Caroli è caratterizzata da dilatazioni cistiche segmentarie delle vie biliari intraepatiche con piccole protrusioni intraluminali delle pareti dei dotti stessi. Spesso è associata al rene policistico infantile ed a fibrosi epatica congenita.

 

Litiasi biliare

 

E' una malattia estremamente frequente (colpisce il 15% delta popolazione) che spesso viene diagnosticata occasionalmente con l'ecografia, che è l'esame più sensibile in quanto oltre a mettere in evidenza calcoli di dimensioni minime (2-3 mm) consente di valutare le modificazioni del contenuto biliare come lo sludge (bile densa o fango biliare) e le alterazioni parietali che spesso si associano alla litiasi (es: colecistite o colecisti a porcellana).

Il calcolo all'ecografia appare come un'immagine iperecogena rotondeggiante o ovalare, mobile, quasi sempre con un cono d'ombra acustico posteriore. Se però il calcolo non si trova perfettamente nella zona focale della sonda o se è molto piccolo e galleggia nella bile può non vedersi il cono d'ombra: quindi è importante variare i vari decubiti del paziente per vedere gli spostamenti del calcolo e quindi differenziarlo dai polipi colesterinici. Quando i calcoli sono numerosi e la colecisti è sclerotrotica si osserva un'unica grossa ombra acustica che occupa totalmente la colecisti. Non è, generalmente, possibile ecograficamente stabilire la composizione delta concrezione calcolotica. La bile densa (o sludge) appare come contenuto finemente ecogeno senza ombra acustica, che tende a stratificarsi con il variare della postura del paziente; anche la bile calcica è priva dell’ombra acustica posteriore ma è molto più ecogena e non si stratifica.

Bisogna tener presente che lo sludge si osserva anche quando vi è una riduzione della capacità di contrazione della colecisti (digiuno prolungato, nutrizione parenterale totale, ecc.).

Infine la colecisti a porcellana è caratterizzata all'ecografia da un'immagine nettamente iperecogena che interessa le pareti del viscere con cono d'ombra posteriore.

In circa il 10% dei pazienti affetti da colelitiasi si può associare una calcolosi delle vie biliari. La sensibilità ecografica nella diagnosi di coledocolitiasi è tuttavia solo del 50% se la via biliare principale è ectasica e scende ulteriormente se il calibro è nella norma.

La bassa sensibilità è dovuta ad alcuni fattori:

 principalmente perché spesso i calcoli song incuneati nel tratto ampollare del coledoco che è una zona mal studiabile per il sovrapporsi di gas duodenale e colico;.

 in secondo luogo perché ne 30% dei pazienti con coledocolitiasi non vi è una dilatazione delle vie biliari a monte;

 ed infine perché spesso si associa il fango biliare che maschera il calcolo ed il cono d'ombra posteriore rendendo indistinguibile il coledoco dalle strutture circostanti.

Per ridurre questi inconvenienti può essere utile esaminare la via biliare principale con scansioni assiali progressive ed eventualmente posizionare il paziente in trendelemburg onde far fluttuare il calcolo verso l’ilo epatico.

L'eventuale dilatazione delle vie biliari intraepatiche costituisce un segno specifico di ostruzione ed è abbastanza frequente in caso di litiasi della via biliare principale.

L'aspetto ecografico caratteristicoè il cosiddetto "segno del fucile" determinato dall'immagine di due canali paralleli sovrapposti di cui il superiore è il dotto biliare che raggiunge o supera di calibro il vaso portale che rappresenta il canale inferiore.

 

3 - Flogosi

Le colecistiti acute a croniche sono affezioni che si instaurano per to più come complicanza precoce o tardiva di una litiasi della colecisti o del coledoco. Le colecistiti alitiasiche sono infatti rare (5-10%) e generalmente sono secondarie ad infezioni sistemiche.

I segni ecografici variano a seconda del tipo istologico.

 

Nella colecistite acuta semplice i segni più frequenti sono:

a) l’ispessimento uniforme della parete; b) i contorni interni irregolari; c) la presenza di calcoli o fango biliare ed il segno tipico del "doppio contorno" della parete caratterizzato da una stria sottile ipoecogena delimitata da altre due ecogene dovute all'edema ed all'infiltrazione emorragica delta parete. Nelle colecistiti acute complicate e nell'empiema, l'ispessimento parietale è più marcato (circa 1 cm) , non uniforme, i contorni interni sono irregolari, il volume della colecisti è aumentato e si possono formare piccole aree ipoecogene parietali dovute a microascessi; il contenuto infine può diventare talmente ecogeno a causa del pus, della  fibrina a della bile densa da apparire come una massa parenchimale. In questi casi diventa difficile la diagnosi differenziale con le neoplasie.

Infine nella colecistite cronica i segni ecografici più frequenti sono la riduzione di volume dell'organo, l'ispessimento diffuso o segmentario delta parete che appare per lo più iperecogena e la presenza di calcoli. Nelle forme sclerotrofiche infine 1'aspetto è quello di una masserella ecogena con cono d'ombra

acustico posteriore che occupa tutta la colecisti. Anche certe forme di colecistite cronica possono porre dei problemi di diagnostica differenziale con le neoplasie.

Le flogosi possono interessare anche le vie biliari in particolare il coledoco; generalmente  il quadro ecografico è nella norma, più raramente si può osservare una dilatazione con ipessimento uniforme della parete.

 

4 • Colecistosi

Anche in queste affezioni, l'aspetto ecografico è sovrapponibile al tipo anatomopatologico a consente quindi di distinguere le colesterolosi (diffuse o focali) dalle adenomiomatosi (diffuse o segmentarie). La colesterolosi diffusa (colecisti a fragola) è caratterizzata ecograficamente da un diffuso ispessimento parietale nel cui contesto si possono osservare fini immagini :perecogene fisse con echi trascinati a "coda di cometa".

La colesterolosi focale unica o multipla detta anche poliposi colesterinica si presenta invece come una formazione rotondeggiante di piccole dimensioni (generalmente inferiore agli 8 mm) adesa alla parete, senza cono d'ombra posteriore che si aggetta come un polipo nel lame della colecisti. L'assenza del cono d'ombra e la fissità nei vari decubiti la differenzia dal calcolo.

L'adenomiomatosi diffusa si manifesta come un ispessimento più o meno marcato delle pareti che possono contenere immagini a "coda di cometa" e piccole areole anecogene corrispondenti ai seni di “Rokitansky-Aschoff”. Spesso il lume della colecisti è molto ridotto soprattutto dopo il test di "Bronner". L'adenomiomatosi segmentaria è più frequente a livello fundico e appare come un ispessimento parietale con riduzione del lume nella sede interessata o come un nodulo unico mammellonato (adenoma) che può sporgere in cavità ed in sede extraparietale a va differenziato dalle neoplasie.

 

5 -Tumori

Il carcinoma della colecisti: è più frequente nelle donne anziane (60-70 anni) affette da colecistopatia litiasica di vecchia data. Può essere polipoide o più frequentemente di tipo infiltrante.

L'aspetto ecografico è vario. Inizialmente si rileva, per lo più, come un ispessimento irregolare della parete o come massa vegetante ecogena che dalla parete si aggetta nel lume; queste masse hanno una larga base d'impianto e sono fisse nei vari decubiti del paziente. Stesso si associa un cono d'ombra per la concomitante presenza di calcoli. Nelle forme più avanzate la neoplasia occupa tutto il lume della colecisti che appare come una massa ecogena spesso priva di piano di clivaggio rispetto al circostante parenchima epatico.

Queste neoplasie invadono con facilità la porta hepatis, infiltrando le vie biliari a determinando metastasi linfonodali o epatiche.

Neoplasie delle vie biliari. Sono essenzialmente degli adenocarcinomi, meno frequenti di quelli della colecisti (1/3). Le sedi più colpite sono nell’ordine: la papilla, la via biliare principale e la confluenza dei dotti epatici. Si manifestano quasi sempre con ittero ostruttivo.

La diagnosi quasi sempre è difficile; appaiono generalmente come un nodulo ecogeno a contorni irregolari e senza cono d'ombra acustico che provoca un arresto brusco della via biliare. I tumori della confluenza (Tumore di Klatskin) hanno una prognosi più infausta perchè sono quasi sempre inoperabili e difficilmente sono distinguibili dai tumori primitivi del fegato o dalle linfoadenopatie ilari.

Gli ampullomi o tumori della papilla possono invece essere scambiati con le neoplasie primitive del pancreas.

Nel complesso, quindi, la possibilità di evidenziare direttamente con l’ecografia i tumori delle vie biliari è abbastanza bassa (50% dei casi) come dall’altra parte è in genere bassa la possibilità di scoprire la causa di un ittero ostruttivo.

Molto più facile è invece stabilire se un ittero è ostruttivo o no (98%) e determinare la sede dell'ostruzione (80%).

 

 

Fegato

 

Lesioni diffuse.

L'ecografia può essere considerata l’indagine d’elezione per i pazienti con sospetta epatopatia.  Essa infatti permette di evidenziare una eventuale patologia diffusa del fegato anche se del tutto asintomatica. Pur essendo molto sensibile, risulta poco specifica per la intrinseca difficoltà ad individuare il tipo di patologia epatica. Il fegato può considerarsi come la ghiandola più voluminosa del corpo umano annessa al duodeno, in esso distinguiamo due lobi principali (destro e sinistro), e due lobi secondari (caudato e quadrato). In un paziente con situs solitus esso occupa l'ipocondrio destro, l'epigastrio a parte dell'ipocondrio di sinistra .

Per patologia diffusa del fegato si intende un danno diffuso del parenchima epatico che il più delle volte si estrinseca con un ingrandimento volumetrico dell'organo . Il danno epatico può essere di tipo infiammatorio o non infiammatorio: nel primo caso le malattie responsabili saranno le epatiti virali e quelle da agenti eziologici particolari (febbreQ, febbre gialla, leptospirosi, mononucleosi,ecc. ) nonchè l'epatite subacuta necrotizzante, l'epatite recidivante e quella "fulminante" caratterizzata da un decorso sfavorevole; nel secondo l'epatite colestatica da farmaci, l'epatite alcoolica acuta (od anche steatosi alcoolica attiva ), la steatosi diabetica, l'interessamento epatico in corso di tesaurismosi od anche di leucemia, mieloma, mastocitosi generalizzata.

Nella valutazione delle epatiti eventualmente in evoluzione verso la cirrosi si devono valutare le dimensioni dell’organo, la sua ecogenicità,  il tipo di ecostruttura, lo spessore delle vene sovraepatiche, i profili del fegato, i bordi che possono presentarsi arrotondati, i rapporti dimensionali tra i lobi principali e i lobi accessori, il diametro della vena porta, la presenza o meno di ascite e di splenomegalia. E’ estremamente importante una valutazione flussimetrica al duplex doppler della vena porta, studiarne portata  e direzione del flusso e valutare eventuale presenza di trombi. Indispensabile inoltre l’osservazione e lo studio di eventuali circoli collaterali.

 

Lesioni focali

 

Cisti

 

II reperto di cisti epatiche semplici è relativamente frequente negli adulti (3-7 % di pazienti di età superiore a 70 anni) mentre nei giovani dovrebbe suggerire la possibilità di una malattia più complessa (fegato e rene policistico, malattia di von Hippel Lindau) o condizioni pseudocistiche come echinococcosi, esiti flogistici o neoplasie cistiche.

In genere le cisti semplici hanno dimensioni variabili da meno di 1 cm fino a 20 cm, sono asintomatiche e non comunicano con 1'albero biliare.  Le complicanze sono legate alla possibile compressione sulle vie biliari, a rottura e raramente a superinfezione. L'aspetto ecografico a quello di una struttura liquida semplice: area anecogena a parete sottile, regolare, con rinforzo posteriore di parete a talora ombre acustiche laterali.Di questi tre segni semeiologici il piu significativo e il piu costante a quello del rinforzo posteriore. Infatti il parametro dell 'anecogenicità, pure caratteristico, può non essere adeguatamente apprezzabile per la presenza di "artefatti" (effetto pioggia, echi da trascinamento) o per disomogeneità del contenuto mentre il segno delle ombre acustiche laterali è condizionato dall'incidenza molto angolata del fascio US a quindi dalla morfologia della cisti a dal piano di appoggio della sonda.

La diagnosi differenziale si pone con: cisti idatidea giovane: la diagnosi differenziale è difficile in assenza di inclusi; in genere la parete della cisti parassitaria è piu spessa e più evidente. Alcuni tipi di metastasi (necrotiche o da cistoadenocarcinoma dell'ovaio). Alcuni tipi di tumori primitivi benigni a maligni (cistoadenomi biliari, amartomi cistici, colangiocarcinomi cistici): la struttura liquida pura come descritta precedentemente è eccezzionale).

Fegato policistico: è caratterizzato dalla presenza di multiple formazioni cistiche spesso con epatomegalia. Nel 20% dei casi a associato a policistosi renale (la policistosi pancreatica non è svelabile con ecografia per le piccole dimensioni delle cisti che creano all'opposto una alta reflettività per presenza di multiple interfacce).

La diagnosi differenziale si pone con la malattia di Caroli. Nella malattia di Caroli sono evidenti in sede peri ilare a periportale multiple formazioni liquide, ovalari e arrotondate (dovute all'atresia cistica delle vie biliari) complicate o no da litiasi. Nella malattia di Caroli, inoltre, mancano cisti a sviluppo extraepatico; le formazioni similcistiche periferiche non misurano mai piu di 5-6 cm di diametro a può concomitare eventuale coinvolgimento delle vie biliari extraepatiche.

 

Le cisti acquisite possono essere di natura parassitaria o rappresentare gli esiti di pregresse malattie flogistiche o ematomi.

Si tratta in tutti i casi di "cisti complesse" per irregolarita di parete a/o di contenuto. In particolare 1'aspetto ecografico della cisti parassitaria da echinococco granulosus è variabile a seconda della fase biologica: cisti semplice, cisti multiloculata (per la presenza di cisti figlie), cisti complessa per inclusioni solide e riflessioni interne (distacco di membrana, cisti figlie, sabbia idatidea) e, nelle forme spente, nodulo solido a/o calcifico.

Nella diagnostica differenziale vanno considerati i tumori primitivi pseudocistici  (cistoadenoma biliare, amartoma cistico, colangiocarcinoma cistico), le metastasi pseudocistiche (necrotiche o mucinose) e la malattia di Caroli segmentaria.

 

Angiomi

 

L'angioma cavernoso è il tumore epatico benigno più frequente (1-4 % della popolazione), è asintomatico (salvo per le forme di grosse dimensioni con effetto massa a potenziale rischio di rottura) e si localizza preferenzialmente nel lobo destro in prossimita dei vasi epatici.

L'aspetto ecografico classico è costituito dal nodulo iperecogeno a contorni regolari a trama uniforme, trabecolare.

L'iperecogenicita è legata in parte alla ricchezza di stroma collagene ed in parte alla presenza di multiple interfaccie riflettenti (lacune vasali, tessuto adiposo).

Se la componente vascolare pura prevale su quella stromale 1'angioma può anche apparire ipoecogeno (con modesto rinforzo acustico posteriore) mentre nelle forme di maggiori dimensioni può rinvenirsi un aspetto "complex" talora con limiti irregolari ma buona trasmissione del fascio in profondita.Tale molteplicità di presentazione condiziona una bassa specificità e quindi una contenuta capacità di stadiazione soprattutto in pazienti con anamnesi positiva per neoplasia maligna.

Col color doppler l'angioma raramente rivela flusso interno registrabile.

La diagnosi differenziale comprende le neoplasie primitive a secondarie. Le lesioni neoplastiche presentano in genere minore regolarità di trama; possono concomitare fenomeni di attenuazione.

Nei casi dubbi la biopsia eco-guidata (con ago sottile) consente una diagnosi sicura.

 

Ascesso

 

Gli ascessi sono generalmente causati da germi che raggiungono il fegato per varie vie (biliare, ematica, linfatica); particolarmente favorente è la presenza di tessuto   necrotico (traumi, neoplasie, interventi chirurgici) ed  una condizione di ridotta risposta immunitaria (pazienti immunodepressi).

 

L’ascesso piogenico è  piu comunemente dovuto a Escherichia Coli, ma le poli infezioni microbiche non sono rare.

L'aspetto ecografico a variabile: tipicamente appare come una formazione a parete spessa e anfrattuosa, ipoecogeno o a contenuto liquido complesso per sedimento e/o materiale corpuscolato.

In caso di infezione da aerobi può divenire parzialmente o diffusamente iperecogeno (talora con riverberazioni) per la presenza di microbolle gassose.

Il drenaggio eco-guidato rappresenta attualmente la terapia di elezione per gli ascessi epatici piogenici La diagnosi differenziale si pone con neoplasie primitive a secondarie, ematomi, cisti a contenuto disomogeneo.

 

L’ascesso amebico rappresenta la più comune complicanza extraintestinale dell'amebiasi. All'esame ecografico tende ad avere morfologia rotonda o ovalare, contenuto ipoecogeno uniforme a localizzazione periferica.

 

Iperplasia focale nodulare e adenoma

Sono rari tumori benigni che insorgono più frequentemente nel sesso femminile. L'adenoma è associato all'uso di contraccetivi orali (altri fattori predisponenti sono il diabete, malattie da accumulo di glicogeno, cirrosi, ecc.) e presenta il rischio potenziale di emorragia o di degenerazione maligna. Con ecografia entrambe le lesioni hanno un aspetto variabile (ipoecogeno o iperecogeno) non caratteristico; l’iperplasia locale può talora presentare una cicatrice fibrosa centrale suggestiva ma non patognomonica.

 

Tumori maligni primitivi

 

I tumori maligni più frequenti sono costituiti dall'epatocarcinoma e dal colangiocarcinoma (rispettivamente 80 e 10% di tutte le neoplasie primitive epatiche a 1-2% delle neoplasie primitive dell'adulto).

 

Epatocarcinoma

Si associa frequentemente alla cirrosi (circa 80% insorge su cirrosi soprattutto post-epatitica).

L'aspetto dell'epatocarcinoma che insorge in un fegato normale (15% dei casi) differisce in alcuni aspetti da quello in un legato cirrotico: colpisce in genere soggetti più giovani, tende ad essere singolo e ben circoscritto ed appare istologicamente del tipo fibrolamellare (20-25 %).

L'ecografia è metodica molto sensibile a fondamentale nello screening di tale patologia in pazienti a rischio, ma gli aspetti ecografici dell'epatocarcinoma sono variabili in relazione al tipo macroscopico (nodulare singolo, multinodulare), microscopico ultrastrutturale e alle dimensioni.

Il tumore di piccole dimensioni è generalmente (75% dei casi) ipoecogeno, uniforme; parallelamente alla crescita tumorale aumentano l'ecogenicita e le disuniformità ecostrutturali. Il segno dell'alone periferico è frequente e suggestivo ma non patognomonico rinvenendosi nei tumori primitivi, secondari e talora anche negli ascessi.

 

L'epatocarcinoma fibrolamellare ha un'ecogenicità variabile e si caratterizza per la presenza di un'alta incidenza di calcificazioni.

La cosiddetta cancro-cirrosi si manifesta con un'epatomegalia disuniforme (spesso di difficile diagnosi differenziale con metastasi plurime) o, al contrario, con una riduzione dell'organo se a insorta in un fegato già atrofico.

Talora la discriminazione fra cirrosi macronodulare e cancrocirrosi è difficile: la multinodularità e il disordine architetturale possono essere sostenuti sia da noduli di rigenerazione che da veri noduli tumorali multicentrici o metastatici.

L'invasione vascolare (soprattutto dei rami venosi portali) è frequente mentre il coinvolgimento delle strutture biliari è meno comune che nel colangiocarcinoma.

L'esame doppler rivela la presenza di flusso periferico (con disposizione a "canestro") con rami penetranti nella lesione (flusso interno).

 

Colangiocarcinoma

Il colangiocarcinoma è frequentemente associato a rettocolite ulcerosa, emocromatosi, malattia di Caroli, cisti del coledoco e solitamente si presenta in due forme distinte: forma periferica e forma ilare. Origina dall'epitelio dei dotti biliari con precoce dilatazione ed ittero.L'aspetto macroscopico è variabile: processo espansivo infiltrante e stenosante le vie biliari, massa polipoide endoluminale, formazione espansiva intraepatica con dilatazione delle vie biliari e atrofia lobare.

I reperti ecografici sono pure variabili: formazione espansiva ipoecogena o iperecogena spesso disuniforme per fenomeni degenerativi necrotico-emorragici o semplice dilatazione delle vie biliari senza evidenza di massa, per le forme a prevalente sviluppo endoluminale.

 

Metastasi

Le metastasi costituiscono la forma tumorale maligna epatica più frequente. I tumori primitivi che più comunemente metastatizzano al fegato sono in ordine

decrescente: neoplasie insorte nel territorio portale (stomaco, colon, pancreas) polmone, mammella e apparato urogenitale.

La malattia metastatica è multifocale nel 90% dei casi e la semeiotica ecografica è estremamente variabile a polimorfa. Si è tentato di attribuire una correlazione statistica fra aspetto ecografico a istotipo del tumore primitivo:

nodulo ipoecogeno: è piu frequente nei tumori  della mammella, polmone, mela nomi e linfomi ma anche, seppure più raramente, nei tumori del tratto digerente a del pancreas. Statisticamente una formazione nodulare ipoecogena a più  frequentemente espressione di patologia tumorale maligna (primitiva o secondaria) anche se alcune formazioni benigne (angiomi, adenomi, iperplasia focale) possono presentare un aspetto identico.

nodulo iperecogeno: ha maggiore incidenza nelle neoplasie primitive del grosso intestino e dell'apparato urogenitale. In particolare lesioni iperecogene con foci di attenuazione dovrebbero suggerire 1'esistenza di un tumore epiteliale del colon. La diagnosi differenziale si pone con la maggior parte delle lesioni benigne (angioma, adenoma) ma anche con l'epatocarcinoma.

nodulo a"bersaglio": con nucleo centrale e alone periferico. E' un aspetto relativamente più frequente nei tumori del tratto digerente a del pancreas;

noduli pseudoliquidi: derivano da precoci e importanti fenomeni necrotici (carcinomi a cellule squamose, sarcomi, carcinoidi) o da particolari caratteristiche dell'istotipo di partenza (adenocarcinomi dell'ovaio). La presenza di livelli fluido-fluido suggerisce la metastatizzazione di un leiomiosarcoma;

calcificazioni: si rinvengono più comunemente nei carcinomi del colon, tiroide (carcinoma midollare) e negli osteosarcomi;

epatomegalia disuniforme per alternanza di lesioni a differente ecogenicita.

L'invasione metastatica delle strutture venose portali, anche se possibile, è tuttavia meno frequente che nell'epatocarcinoma.

Le metastasi hanno un comportamento doppler variabile potendo essere ipervascolari (con flusso interno) o avascolari; ugualmente i segnali di flusso registrabili possono avere un doppler shift alto (simile a quello dell'epatocarcinoma), basso (simile a quello del normale parenchima epatico) o addirittura assente.

 

Lesioni focali rare

L'emoangioendotelioma è un raro tumore vascolare che appare nodulare o confluente e tendenzialmente ipoecogeno rispetto al parenchima epatico adiacente; può concomitare ipertrofia del fegato risparmiato.

I sarcomi epatici sono pure rari a sono rappresentati essenzialmente dagli angiosarcomi e dal sarcoma embrionale anaplastico.

Altri tipi di lesioni focali non comuni comprendono 1'amartoma, l'angioma epatico infantile e l’eritropoiesi intraepatica extramidollare.