PROSTATA
Quadri patologici
Ipertrofia benigna
L'ipertrofia prostatica colpisce l’uomo di età superiore ai 40 anni:origina nelle zone di transizione e preprostatica. I noduli compaiono nella quarta decade e il loro numero aumenta con l’età fino alla sesta decade, periodo in cui si assiste all'incremento volumetrico. Macroscopicamente possiamo distinguere, a seconda della sede a delle modalità di sviluppo dei lobi: lobo mediano o terzo lobo:posteriore, a sviluppo endovescicale. Origina dalle ghiandole periuretrali della zona preprostatica;
- forma bilobata; può essere simmetrica o asimmetrica. E' determinata dallo sviluppo di noduli laterali a partenza dalla zona di transizione;
- forma trilobata: può essere simmetrica o asimmetrica. Risulta dalla coesistenza delle due forme precedenti;
- lobo subcervicale: è una particolare forma di lobo medio,caratterizzata da un nodulo mediano dorsale, originato dalla zona preprostatica, che aggetta in vescica e può, impegnandosi nello sfintere vescicouretrale, provocare, anche se di piccole dimensions, disturbi delta minzione.
I noduli adenomatosi accrescendosi determinano compressione a dislocazione dell'uretra,atrofia e sclerosi della porzione periferica posteriore che appare generalmente delimitata dal nodulo da una falsa capsula costituita da deposizione di calcio e che rappresenta il piano di clivaggio chirurgico.
Lo studio della prostata comporta due tipi di approccio: l’ecografia sovrapubica e quella transrettale.
Oltre alla rappresentazione della caratteristica ecostruttura dell'adenoma, con le eventuali zone di disomogeneità (sclerosi, litiasi, cisti da ritenzione sempre ben diverse da quelle del cancro) altro dato saliente che emerge dall'esame è la precisa discriminazione tra componente adenomatosa ed extrasfinterica che consente una valutazione in sufficiente approssimazione del volume e del peso dell'adenoma ricavandoli dai suoi tre diametri (trasversale, antero-posteriore e longitudinale).
Flogosi prostatiche
Le prostatiti possono così essere classificate: Acute batteriche; croniche batteriche; croniche non batteriche; croniche granulomatose. In rapporto ai diversi quadri ecografici possiamo dividere le prostatiti in acute a croniche.
Prostatiti acute.
Distinguiamo una forma diffusa e una forma focale. Il quadro ecografico nelle forme diffuse di modesta entità,non è eclatante: si riscontra riduzione di ecogenicità a banda, nella zona periuretrale dovuta adema ghiandolare ,aumento di calibro del plesso venoso del Santorini; discreta dolorabilità durante l'esecuzione dell'esame.
Nelle forme più gravi è evidente 1'aumento volumetrico delta ghiandola associato a marcata a diffusa riduzione dell’ecogenicità;il dolore è molto intenso. La forma focale realizza il quadro dell'ascesso prostatico che è sostanzialmente uguale a quello di altri organi. In fase iniziale ha aspetto di area asonica o ipoecogena, a contorni frastagliati,definiti,a volte con rinforzo acustico posteriore. In fase avanzata si assiste a comparsa di riflessioni interne, ad aumento dell'ecogenicità di tipo disuniforme per nuclei iperecogeni contestuali in relazione a fatti organizzativi,scarsa la delimitazione dei profili. In tale fase, specie se l'ascesso è in sede periferica,è pressocchè impossibile la diagnosi differenziale con il carcinoma; si impone, dunque, la biopsia ecoguidata.
Prostatiti croniche
Il quadro ecografico delle flogosi croniche, indipendentemente dall'eziologia, è estremamente variabile:
Si può riscontrare, nelle forme diffuse, perdita della simmetria dei lobi, ed ecostruttura diffusamente alterata con aspetto marezzato per la presenza di zone di varia ecogenicità.
La forma focale può essere unica o multipla con aspetto di zona mal definita ad ecogenicità variabile, a volte con rilievo di nuclei calcifici contestuali..
la flogosi cronica può essere localizzata sin in sede a parauretrale (intra ed extrasfinterica), sia periferica. In sede periferica spesso determina irregolarità del profilo e a volte interruzioni dela iperecogenicità capsulare,così come può avvenire in caso di carcinoma.
La notevole disomogeneità ecostrutturale tipica di molte prostatiti croniche può risultare assolutamente indistinguibile da quella di alcune neoplasie ad ecopattern iperecogeno.
In questi casi un indizio diagnostico può essere dato dalla disposizione delle aree iperecogene che nelle prostatiti croniche tendono a disporsi a "corona" al limite tra componente intra ed extra-sfinterica.
Considerando però che ogni irregolarità ecostrutturale è potenzialmente immagine di neoplasia,e che l’imaging ecografico di tipo ipoecogeno delle prostatiti granulomatose è indistinguibile da quello del cancro, resta indispensabile il ricorso al prelievo bioptico nelle fasce di età a rischio. Determinante nell’orientamento diagnostico è il dosaggio del PSA.
Patologia cistica
Le cisti dell’area prostato-vescicolare sono prevalentemente di tipo malformativo, legate ad un errore di sviluppo tra la quarta a la tredicesima settimana di gestazione.
L'aspetto ecografico è quello tipico delle raccolte liquide: asonicità, rinforzo acustico posteriore e, più raramente,ombre acustiche laterali.
Da un punto di vista clinico sono importanti per i disturbi che possono determinare, in rapporto alla sede a alle dimensioni,sulla dinamica minzionale ed eiaculatoria.
A seconda dell’origine si distinguono in:
- cisti di Muller: sono a sede mediana,al di copra delta base prostatica, adese alle vescicole seminali, alla prostata, al retto. Non sono in comunicazione con le vie seminali; asintomatiche possono tuttavia determinare per compressione disturbi delta minzione.
- cisti utricolari. Spesso associate a malformazioni dei genitali esterni; sono a cede mediana, e non comunicanti con le vie seminali. Possono essere congenite o acquisite per atresia dello sbocco nel veru-montanum. Possono provocare disturbi dell'eiaculazione e della minzione.
- Cisti delle vescicole seminali. Rare, sono determinate da una precoce obliterazione di un dotto eiaculatorio; spesso associate a disgnesia o agenesia renale omolaterale.
Possono anche essere acquisite, conseguenti a flogosi dell'area collicolare con stenosi del dotto eiaculatorio. Contengono spermatozoi privi di vitalità; spesso asintomatiche, possono a volte manifestarsi con dolore post-eiaculatorio, emospermia, flogosi ricorrenti.
- Cisti dei dotti eiaculatori. Rarissime, possono interessare uno od entrambi i dotti eiaculatori.
- Cisti prostatiche. Sono generalmente acquisite, conseguenti a compressione dei dotti ghiandolari da parte di noduli di ipertrofia benigna. Possono determinare disturbi delta minzione.
- Diverticoli dell'uretra. Rare le forme congenite; frequenti le acquisite, per lo più iatrogene.
Nella diagnostica differenziale delle cisti prostatovescicolari bisogna prendere in considerazione gli ascessi, le neoplasie con aree necrotiche, le cisti parassitarie.
Litiasi
Tale affezione è state rilevata in percentuale compresa tra il 70 a 1'80% di tutte le prostate esaminate ecograficamente.
La deposizione delle concrezioni calciche avviene preferenzialmente in sede periuretrale e periadenomatosa. L'ombra acustica posteriore, elemento fondamentale di identificazione delle formazioni calcifiche non sempre si riscontra nella litiasi prostatica (piccole concrezioni, dispersione del fascio ultrasonico, localìzzazione del calcolo al di fuori delta zone di focalizzazione delta sonda).
Non è ancora chiaro il significato clinico di tale affezione che risulta associate a tutte le forme di patolo gia prostatica (adenoma, neoplasia, flogosi cronica) nonchè presente in soggetti di controllo normale nel 40-50% dei casi. D'altro canto la litiasi risulta particolarmente frequente in soggetti con prostatite cronica sintomatica, recidivante a resistente a terapie nonchè in alcune forme di dispermia flogistica e nell'ernospermia.
Cancro della prostata
La sede elettiva di origine del carcinoma è la zone periferica posteriore;da tale sede tende ad estendersi inizialmente in senso longitudinale laterale,e successivamente in senso postero-anteriore verso le zone ghiandolari anteriori spesso già sedi di noduli di ipertrofia:in tale fase di accrescimento può essere più difficile 1'individuazione dell'area neoplastica L'opinione oggi prevalente riconosce alla neoplasia prostatica un notevole polimorfismo al rilevamento ultrasonico. II carcinoma ha aspetto di area ipoecogena (più frequente) o isoecogena rispetto al parenchima circostante dal quale si distingue per un sottile cercine periferico reattivo; meno frequentemente assume ecogenicità alta.
Tale variabilità di reperti sarebbe sostenuta da diverse situazioni evolutive e/o strutturali, quali volume, prevalenza relativa di una delle componenti tissutali, tendenza o meno alla progressione. L'ovvia conseguenza di questa aspecificità di reperti è la necessità di ricorso alla biopsia ecoguidata in tutti quei casi di disomogeneità ecostrutturale che, per sede, quadro clinico a fasce di età "a rischio" configurino il sospetto di neoplasia, tenendo conto dei valori del PSA.
L'ecostruttura tumorale è fortemente disomogenea. con alternanza di aree ipo ed iperecogene; il progressivo incremento volumetrico sembra peraltro caratterizzarsi per una maggiore tendenza alla ipoecogenicità. L'invasione delle vescicole seminali, ove presente, può assumere aspetti diversi, dalla ectasia per infiltrazione dei dotti eiaculatori alla totale scomparsa della immagine vescicale per estesa diffusione neoplastica.
Nello stadio corrispondente al T4 l’infiltrazione della vescica è evidenziabile soprattutto nelle scansioni longitúdinali eseguite con sonda lineare.