| Sintomatologia Le SMD
presentano un decorso clinico il più delle volte subdolo e la diagnosi spesso è un
riscontro occasionale durante esami di routine, altre volte l'esordio clinico è
caratterizzato da sintomi legati alla anemia e meno frequentemente da sintomatologia
emorragica e complicanze infettive. (Tab.6.)
Il sospetto diagnostico di SMD va posto in tutti i pazienti che presentino una
citopenia periferica di origine midollare.
Gli esami utili alla diagnosi sono l'emocromo, i reticolociti, il dosaggio della Vit b12 e
dell'acido folico, lo striscio periferico, la biopsia midollare e tutte le indagini di
laboratorio necessarie per escludere una citopenia secondaria.
In alcuni casi particolari può essere utile un completamento diagnostico con la
citogenetica, la biologia molecolare, la ferrocinetica e le culture midollari.
La biopsia ossea pur non essendo un esame indispensabile per la diagnosi permette uno
studio dell'architettura globale midollare e risulta di estrema utilità in presenza di
aspirato midollare povero e consente anche di apprezzare le alterazioni della topografia
midollare in corso di SMD.
Il suo impiego ha permesso di identificare una condizione caratterizzata dalla presenza
nelle aree centrali midollari di elementi mieloidi altamente immaturi (ALIP);il riscontro
di tali elementi riveste una particolare importanza da un punto di vista diagnostico per
le implicazioni prognostiche.
Da diversi patologi è stata proposta una classificazione istopatologica delle SMD che
prevede ben 7 varianti; essa non ha comunque riscosso successo rispetto alla più semplice
classificazione FAB (27).
Diagnosi differenziale
Diverse patologie ematologiche ed extra possono presentare quadri periferici e
midollari molto vicini a quelli delle SMD (Tab 7). La diagnosi è
abbastanza semplice per la gran parte delle patologie riportare in tabella, più complessa
è la distinzione tra SMD, eritroleucemia, anemia aplastica e malattie mieloproliferative.
Eritroleucemia. L'eritroleucemia (M6 FAB) è caratterizzata da un quadro midollare
d'iperplasia eritroide con marcata diseritropoiesi ed una quota di blasti che a volte può
essere inferiore al 30% se valutata su tutta la cellularità midollare e tale quadro può
ingenerare confusione con una SMD a blastosi parziale.
Il gruppo FAB raccomanda di conteggiare i blasti sulle cellule non eritroidi, se con
questa modalità la blastosi è > 30% si conclude per una M6 altrimenti per una SMD con
blastosi.
Aplasia midollare. La variante ipoplasica delle SMD è caratterizzata da midollo povero
sul quale il più delle volte risulta difficile valutare i segni di displasia e
differenziarla dalla anemia aplastica. In tali casi di una certa utilità per la diagnosi
differenziale possono risultare gli studi di biologia molecolare e la citogenetica.
Malattie mieloproliferative. La mielofibrosi idiopatica e la mieloide cronica possono
presentare a volte caratteristiche cliniche ai confini tra una sindrome mielodisplastica e
mieloproliferativa. Utili ai fini della diagnosi differenziale le indagini citogenetiche
(la presenza del cromosoma Philadelphia nelle forme di LMC Ph+), lo studio dello striscio
periferico e la presenza di splenomegalia. Non sempre tuttavia è possibile un'esatta
nosografia di tali quadri clinici potendosi configurare quadri transizionali con aspetti
comuni ad entrambe le forme.
Decorso clinico e prognosi
Il decorso clinico delle SMD è caratterizzato da forme ad andamento subdolo e forme
estremamente aggressive con rapida trasformazione in quadri di leucemia acuta.
Indipendentemente dalla trasformazione leucemica che interessa il 40-50% dei casi, le SMD
presentano un elevato rischio di complicanze infettive ed emorragiche legate alla
insufficienza midollare. La sopravvivenza mediana presenta un una ampia variabilità con
pazienti la cui durata di vita è inferiore ad un anno ed altri con decorso indolente e
sopravvivenza di molti anni. Da ciò scaturisce la necessità di individuare
caratteristiche di rilievo prognostico da utilizzare come guida per le scelte
terapeutiche.
Negli ultimi quindici anni sono stati elaborati sistemi prognostici (Bournemouth score di
Mufti, lo scoring sistem di Varela e di Dutcher) basati esclusivamente su parametri
ematologici (livelli di emoglobina, globuli bianchi e piastrine e % di blasti).
Più recentemente Greemberg (28) ha proposto un Indice
prognostico internazionale che analizza due parametri clinici (citopenia e blastosi) ed
uno biologico (citogenetica) (Tab.8).
Il punteggio (score) finale individua quattro gruppi di rischio con sopravvivenze
oscillanti dai cinque-sette anni per il gruppo a rischio basso (score 0) ai quattro mesi
per quello a rischio elevato (score >2.5).(Tab. 9) |
