Le sindromi mielodisplastiche - Terapia

13. Terapia
14. Bibliografia

Terapia  

La terapia di supporto ad oggi resta ancora l’unica strategia terapeutica ben codificata per le SMD (29,30). Essa va iniziata in tutti qui casi in cui compare una sintomatologia collegata alla citopenia (Tab.10 ).  

 La Desferoxamina oltre che prevenire i danni da emocromatosi può in alcuni pazienti migliorare i livelli dei granulociti e delle piastrine e può ridurre la necessità di trasfusioni di eritrociti (31).  

Gli steroidi e gli androgeni sono generalmente di scarso beneficio per i pazienti con SMD, anche se il Danzolo in alcuni studi  si è dimostrato utile in quanto migliorerebbe l’anemia e ridurrebbe la necessità trasfusionale (32) e gli steroidi sono in grado di migliorare in alcuni pazienti selezionati la piastrinopenia e la sintomatologia emorragica ad essa collegata.  
Il supplemento vitaminico con acido folico e vit B6 può essere utile per la diagnosi differenziale tra quadri megaloblastici da deficit di folato e l’anemia sideroblastica secondaria.  

I fattori di crescita emopoietici sono stati ben studiati nelle SMD (33) .  
Il granulocyte macrophage-colony stimulating factor (GM-CSF) si è dimostrato in grado di migliorare il numero dei granulociti neutrofili, dei monociti ed in un numero esiguo di pazienti anche il livello delle piastrine, ma tali effetti sono transitori ed all’interruzione della somministrazione i valori delle cellule circolanti tornano a quelli precedenti. Il GM-CSF sembra anche migliorare la qualità di vita dei pazienti principalmente diminuendo gli episodi infettivi. Non è stato comunque dimostrato un reale vantaggio in termini di sopravvivenza a fronte di diversi effetti collaterali(febbre, dolori ossei, facilità alle trombosi e alla capillary leak syndrome(34,35,36,37).  
In alcuni pazienti è stato notato un incremento significativo dei blasti midollari (35).  
Il Granulocyte colony stimulating (G-CSF) è il fattore di crescita più largamente utilizzato per i suoi minori effetti collaterali rispetti al GM-CSF. Esso induce nella quasi totalità dei casi un aumento dei neutrofili mentre in alcuni casi è stato notato almeno per la prima settimana di trattamento un significativo calo dei livelli piastrinici (38).Come per il GM-CSF anche per G-CSF non è stato documentato un vantaggio in termini di sopravvivenza.  
L’Interleuchina 3 (IL-3) e Interleuchina 6 (IL- 6) sono state utilizzata in pochi studi clinici e dati preliminari indicano che tali citochine devono essere associate ad altri fattori per indurre effetti terapeutici significativi (39,40).  
L'Eritropoietina è stata ampiamente utilizzata nel trattamento delle SMD sebbene la gran parte dei pazienti presentino livelli serici elevati di tale molecola. Alcuni pazienti (15-20%) possono presentare una risposta alla terapia in termini di incremento dei livelli di emoglobina e minore richiesta trasfusionale. Fattori prognostici favorevoli sono risultati essere: il sesso femminile, bassi livelli di eritropoietina (< 200U/ml), sottotipo FAB (meglio AR e ASIA) e la mancanza di un trattamento trasfusionale prima della terapia (41,42,43). 
Gli interferoni utilizzati in passato in ragione della capacità antiproliferativa e differenziante hanno determinato scarsi risultati in termine di risposte complete con una sensibile tossicità midollare e la necessità di trattamenti prolungati (44). 
La chemioterapia trova impiego prevalentemente nelle SMD con blastosi ma la sua efficacia è molto controversa per l’effetto soppressivo sui pochi cloni normali, per la emergenza di cloni resistenti alla chemioterapia e la frequente ricrescita postchemioterapia di emopoiesi displastica. 
Tale trattamento, che prevede l’utilizzo di schemi terapeutici LAM orientati è gravato da una fase aplastica post-chemio spesso molto prolungata con elevata incidenza di complicanze infettive ed emorragiche; le risposte complete, quando ottenute, in genere sono di breve durata con rapida ricrescita dei cloni leucemici (29,30,45).  
Le piccole dosi di Ara C (in media 20mg/m2 die per 10-20giorni) hanno suscitato negli anni 70 un vasto interesse in quanto si sperava che l’effetto differenziante osservato in vitro si potesse manifestare anche in vivo. 
Diversi studi clinici non hanno confermato queste premesse e benché diversi pazienti possano ottenere un beneficio transitorio esso è di breve durata con un alta incidenza di complicanze infettive e senza differenze significative in termini di sopravvivenza globale con in pazienti trattati con sola terapia di supporto. 
La risposta alle basse dosi di Ara C sembra essere dovuta più ad un effetto citotossico che ad un effetto differenziativo (46).   
Il Topotecan, un inibitore delle topoisomerasi I, alle dosi capaci di indurre aplasia (2mg/m2 die in infusione continua per 5 giorno) ha prodotto una risposta ematologica completa nel 28% dei pazienti con una significativa tossicità ed una mediana di remissione di 8 mesi (47).  
Sostanze in grado di indurre differenziazione cellulare quali la vitamina A ed i suoi metaboliti ed analoghi (retinoidi) ed i derivati della Vit D sono stati segnalati capaci di determinare benefici in alcuni pazienti con SMD, ma studi clinici controllati hanno raramente confermato queste sporadiche osservazioni (29,30,48). 
Il Trapianto di midollo osseo allogenico specie in pazienti giovani con SMD è l’unica arma terapeutica è in grado di offrire una sopravvivenza libera da malattia di lunga durata e probabilmente capace di guarire una SMD anche se non sempre perseguibile in ragione della difficoltà di reperire un donatore istocompatibile e della età spesso avanzata dei pazienti affetti da tale patologie. 
Percentuali di sopravvivenza libera da malattia oscillante dal 45 al 60% a due tre anni dal trapianto sono state riportate in ampi studi; il risultato tende ad essere migliore in pazienti più giovani con pochi blasti midollari (AR e ASIA),anche se benefici a lungo termine sono stati notati in tutti i tipi FAB (49,50,51). 
La procedura trapiantologica va raccomandata alla diagnosi nei pazienti giovani con AREB, AREBt e LMMoC; nei pazienti con AR o ASIA può essere invece posposta a meno che non si tratti di soggetti con elevato fabbisogno trasfusionale e leuco-piastrinopenia severa. 
Il problema del trattamento citoriduttivo pretrapianto va considerato per le sole forme blastiche nelle quali il rischio di recidive resta ancora apprezzabile (18-50%) ed anche in considerazione del fatto che il decorso trapiantologico è più favorevole nei pazienti con bassa percentuale di blasti. 
Il ruolo del trapianto di midollo osseo autologo è poco chiaro, ma la natura del danno staminale nelle SMD fa pensare che la procedura sia destinata all’insuccesso. 

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