Linfomi - Informazioni per pazienti

Autore: Vincenzo Cordiano 
Divisione di Medicina Generale, O.C. Valdagno (VI) 
Ultimo aggiornamento: 13/09/2002 17.28.53

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Sommario
  1. Generalità sui linfomi
  2. Le cause dei linfomi 
  3. Tipi di linfomi 
  4. I sintomi dei linfomi 
  5. La diagnosi di linfoma 
  6. La stadiazione dei linfomi 
  7. La prognosi dei linfomi 
  8. Per saperne di più... 

Generalità sui linfomi 

Linfomi è un termine generico utilizzato per indicare un gruppo eterogeneo di tumori che originano dai linfociti, le principali cellule del sistema immunitario . Gli organi maggiormente interessati dal processo linfomatoso sono in genere i linfonodi , che possono essere considerati come degli accumuli di linfociti organizzati presenti  in tutto il corpo. Dai linfonodi la malattia può diffondersi attraverso il sangue e/o i vasi linfatici ad altri linfonodi od organi, sia linfatici (midollo, milza, ecc.) o extralinfatici (cute, polmoni, sistema nervoso centrale, stomaco, fegato ecc.). I linfociti, infatti, anche se si formano e maturano negli organi linfatici, hanno il compito fisiologico di circolare nel sangue ed in tutti gli altri organi del corpo alla ricerca d'antigeni estranei da eliminare. I linfociti tumorali non perdono in genere questa capacità di circolare nel corpo, anche se spesso perdono le loro funzioni, diffondendo così la malattia a distanza del luogo d’origine. 
A volte le cellule linfomatose sono presenti nel sangue periferico . In questi casi può essere impossibile la distinzione fra linfoma e leucemia, tanto che si parla di linfoma leucemizzato. 
Raramente un linfoma può manifestarsi all’inizio in un organo non linfatico ( linfomi extralinfonodali ). 

Le cause dei linfomi 

Le cause dei linfomi non sono conosciute nella maggioranza dei casi. Come tutte le neoplasie, anche i linfomi possono essere considerate delle malattie genetiche , in cui il DNA delle cellule è modificato ad opera di sostanze chimiche, virus, radiazioni. Quando queste modificazioni interessano particolari zone del DNA, particolarmente gli oncogèni , le cellule perdono la proprietà di crescere, dividersi e morire in modo ordinato, cosicché esse crescono più rapidamente della norma e/o si accumulano nell’organismo, dando origine, con il passare del tempo, al tumore. 
Esistono delle malattie che predispongono ai linfomi. Esse sono conosciute anche come condizioni prelinfomatose. Sono in genere malattie congenite in cui sono evidenti anomalie genetiche o del sistema immunitario, che rendono l’organismo più suscettibile all’azione degli agenti tossici sopra ricordati o incapace di riparare i danni che essi provocano al DNA. 
Altre condizioni prelinfomatose conosciute sono gli stati di immunodeficienza acquisita, per esempio l’AIDS o l’immunodeficienza dei soggetti trapiantati, che assumono farmaci immunosoppressori per lungo tempo. A volte, in questi pazienti, il linfoma regredisce dopo la sospensione del trattamento immunosoppressivo. L'identificazione delle cause dei linfomi è un problema impellente, stante il continuo e progressivo aumento dell'incidenza di queste malattie tumorali osservata in molte regioni del mondo. Recentemente molto interesse ha suscitato nella comunità scientifica la possibilità che l'aumentata esposizione alla luce solare (radiazioni ultraviolette) sia un fattore di rischio per l'insorgenza dei linfomi. Il dibattito è aperto e molti negano l'esistenza di questa associazione. (Per chi è interessato, ho cercato di riassumere i risultati delle ricerche più recenti in questo campo in un'apposita pagina.)

Tipi di linfoma 

I linfomi sono suddivisi storicamente in due grandi categorie: i linfomi non Hodgkin ed i linfomi di Hodgkin . Questi ultimi sono caratterizzati dalla presenza delle cellule di Reed-Sternberg , per definizione assenti nei linfomi non Hodgkin, e prendono il nome dal medico che, molto probabilmente per primo, nel 1832, descrisse i primi casi della malattia. Il tipo di linfoma è stabilito con l’esame istologico al microscopio del linfonodo prelevato mediante biopsia . A volte è necessario ricorrere anche alla biopsia di altri organi, soprattutto il midollo emopoietico , per stabilire il più precisamente possibile la diffusione del linfoma nell’organismo o, in termini tecnici, per effettuare la stadiazione del linfoma stesso. 
Il tipo e lo stadio del linfoma condizionano notevolmente la prognosi e quindi il tipo e la durata della terapia, che è diversa non solo nelle due categorie di linfomi, ma anche fra i numerosi sottotipi di linfomi non Hodgkin, come vedremo. 
I sintomi clinici, le procedure della diagnosi e della stadiazione sono sostanzialmente simili nelle due categorie di linfomi , quindi saranno trattati insieme. A parte saranno illustrate la classificazione istologica, i sistemi di stadiazione e la terapia dei vari tipi di linfoma. 

sintomi dei linfomi 

Il sintomo che più frequentemente spinge il paziente a rivolgersi al medico è l’ingrossamento di uno o più linfonodi superficiali nella regione del collo, delle ascelle o dell’inguine, in ordine di frequenza ( fig.1 ). I linfonodi ingrossati sono in genere non dolenti e di consistenza aumentata. La persistenza di un ingrossamento in queste regioni per più di 3-4 settimane necessita di valutazione da parte di un medico . Ci può essere l'ingrossamento contemporaneo di più regioni linfonodali. 
A volte ci può essere febbre o febbricola, astenia , sudorazione notturna, prurito, diminuzione del peso corporeo non altrimenti spiegabile. È molto importante riferire al medico la presenza di questi sintomi, in quanto possono essere espressione di malattia in stadio avanzato e possono determinare la sottoclassificazione del linfoma in A (se mancano) o B (se sono presenti); ciò può condizionare il tipo di terapia che sarà effettuata. 

Fig.1- Grosso pacchetto linfonodale ascellare in corso di linfoma non Hodgkin

 

Raramente possono esserci altri sintomi, dovuti all’interessamento di organi non linfatici: 

In questi casi il linfoma può essere una “sorpresa”, per esempio dopo esame istologico di biopsie gastriche prelevate in corso di gastroscopia eseguita per disturbi digestivi. 
Bisogna rammentare che questi sintomi non sono caratteristici dei linfomi e possono essere presenti in numerose malattie. Anche l'ingrossamento dei linfonodi può essere dovuto a malattie infettive, infiammatorie, a farmaci, tumori metastatici ecc.. La biopsia del linfonodo serve ad escludere tutte queste malattie e a stabilire che si tratti realmente di un linfoma. 

La diagnosi di linfoma 

Non è possibile distinguere i vari tipi di linfoma senza l’esame istologico del linfonodo o di altri tessuti. Bisogna precisare subito che esistono circa 30 sottotipi istologici di linfoma non Hodgkin ed almeno quattro sottotipi istologici di linfoma di Hodgkin. Un medico esperto potrà al massimo sospettare un tipo di linfoma piuttosto che un altro (alcuni hanno delle modalità di presentazione clinica abbastanza caratteristiche), ma la diagnosi di certezza si ha solo con l’esame istologico. 
Momento essenziale, come già ricordato, è quindi la biopsia. In genere è sufficiente l’esame di un solo linfonodo prelevato chirurgicamente in anestesia locale. A volte è necessario ricorrere alla biopsia di altri organi (per esempio polmoni o fegato) per stabilire se essi sono interessati (“infiltrati”) dal processo linfomatoso. In molti centri questi prelievi sono effettuati con appositi aghi durante la TAC o l’ecografia (esami TAC o eco guidati): si evita così di ricorrere ad interventi chirurgici veri e propri, con notevole vantaggio per il paziente da una parte, e, dall’altra, anche per l’operatore che può “mirare” meglio il prelievo sulla zona sospetta, diminuendo la probabilità che esso cada in una zona vicina indenne. 
Il tessuto prelevato è sottoposto in genere ad indagini immunologiche e genetiche. Le prime servono a risalire al tipo e stadio di differenziazione dei linfociti (B, T, NK) da cui è originato il linfoma. Le analisi genetiche servono ad identificare eventuali anomalie del DNA, alcune delle quali sono caratteristiche di determinati sottotipi di linfoma e non di altri. 
Tutte queste indagini sono importanti non solo per stabilire il sottotipo istologico di linfoma, e quindi per la terapia, ma anche, in alcuni casi, per valutare l’efficacia della terapia stessa. Infatti, con le metodiche oggi disponibili, è possibile stabilire l’eventuale persistenza delle anomalie genetiche o immunologiche dopo il completamento della terapia, anche in soggetti  in apparente remissione completa da lungo tempo. In termini tecnici, si parla di valutazione della malattia minima residua : se le anomalie scompaiono dopo la terapia, è molto probabile che il paziente sia definitivamente guarito; in caso contrario il soggetto può essere a rischio di recidiva . In alcuni casi, tuttavia, le anomalie persistono per molti anni in soggetti che non hanno altri segni di malattia. Per questo motivo il significato clinico della persistenza della malattia minima residua (non evidenziabile cioè con altri mezzi) deve essere valutato caso per caso. 

La stadiazione dei linfomi 

La procedura della stadiazione è sostanzialmente simile per tutti i linfomi. 
Innanzi tutto il medico dovrà accuratamente eseguire: 

Figura 2. Enorme splenomegalia (delimitata dalla linea a destra). Anche il fegato (delimitato dalla linea a sinistra) è ingrossato.

Quindi saranno prescritti esami di laboratorio e strumentali . 
Fra i primi sono essenziali: 

In casi selezionati sarà necessario il test di Coombs, la tipizzazione linfocitaria, la ricerca delle crioglobuline ecc.. 
Fra gli esami strumentali sono in genere indispensabili: 

In casi particolari sarà necessario eseguire altri esami o procedure diagnostiche: 

Di solito, almeno nei linfomi non Hodgkin, è necessario eseguire anche la biopsia osteomidollare per valutare se il midollo è infiltrato: in questo caso la malattia è classificata direttamente allo stadio IV; ci troviamo di fronte cioè ad una malattia diffusa, per curare la quale occorre usare la chemioterapia , qualora si decidesse di iniziare una terapia per il linfoma che, come vedremo, non è sempre utile o necessaria. 

Completati gli accertamenti, e venuto in possesso del referto dell’esame istologico, il medico determina la prognosi del linfoma, valuta le condizioni fisiche e psichiche del paziente ed il suo stato di salute generale e decide se è necessario iniziare la terapia subito o attendere l’evoluzione del quadro clinico. 

La prognosi dei linfomi 

Determinare la prognosi di una malattia significa fare delle previsioni sul suo andamento nel tempo. Anche, o forse soprattutto, in medicina  è molto difficile scrutare il futuro. 
Con i progressi compiuti negli ultimi decenni, la maggioranza dei pazienti affetti da linfoma di Hodgkin, e all’incirca la metà di quelli con linfoma non Hodgkin, può essere definitivamente curata dalla malattia, ma rimangono ancora tumori che non rispondono alle terapie iniziali ( tumori resistenti o refrattari ) o che recidivano dopo periodi anche lunghi di apparente remissione completa. Le cause della resistenza alla terapia non sono conosciute, mentre le recidive possono essere imputate alla persistenza di cellule tumorali nell’organismo ed alla nostra incapacità di identificarle con certezza e precocemente. 
La prognosi (e la terapia) di un paziente con linfoma dipende essenzialmente dai seguenti fattori: 

Per saperne di più...

Linfomi non Hodgkin dell'adulto  Malattia di Hodgkin dell'adulto 
Classificazione istologica  
Classificazione clinica 
Sistemi di stadiazione 
Valutazione della prognosi 
Terapia 
Linfomi extranodali 
Micosi fungoide e sindrome di Sézary 
Linfomi negli immunodepressi 
Linfoma di Hodgkin: sintomi, diagnosi 
Classificazione istologica 
Sistemi di stadiazione 
Terapia 
Effetti collaterali tardivi della terapia 


Linfomi non Hodgkin dei bambini

Malattia di Hodgkin dei bambini

Il midollo emopoietico 
La biopsia e l'agoaspirato del midollo 
L'esame emocromocitometrico e la formula leucocitaria 
Altri esami di laboratorio 
Il sistema immunitario 
Guida alla chemioterapia 
Effetti collaterali della terapia 
Links esterni
NCI/PDQ Adult non Hodgkin's Lymphoma - Informazioni sulla malattia per i pazienti in età  adulta 
NCI/PDQ Adult non Hodgkin's Lymphoma - Informazioni sulla malattia per medici 
NCI/PDQ Non-Hodgkin's lymphoma during pregnancy   - Informazioni sulla malattia in gravidanza 
NCI/PDQ: Cutaneous T-Cell Lymphoma (Physician Statement) 
NCI/PDQ: Cutaneous T-Cell Lymphoma (Patient Statement) 
NCI/PDQ: Mycosis Fungoides and Sezary Syndrome 
MIke Barela: Lymphoma Resource Pages -  Ottimo sito curato da un paziente; molto ricco di informazioni sulla malattia di Hodgkin e sui linfomi non Hodgkin 
The Leukemia Society of America: Informazioni sui linfomi non Hodgkin (per  pazienti) 
Blood e Bone Marrow Newsletter: Treating Lymphoma with BMT (July 1994) 
NCI/PDQ Childhood non-Hodgkin's lymphoma - patient information ; Informazioni sui linfomi non Hodgkin dell'età pediatrica (per pazienti) 
NCI/PDQ Childhood non-Hodgkin's lymphoma - physician information ; Informazioni sui linfomi non Hodgkin dell'età pediatrica (per medici) 
Leukaemia and Related Diseases ;  Informazioni sulle malattie neoplastiche del sangue dal Leukemia Research Fund (per pazienti) 
The Lymphomas - Informazioni sui linfomi non Hodgkin e sulla malattia di Hodgkin dal Leukemia Research Fund (per pazienti) 
The Lymphoma Research Foundation of America: Information About Lymphomas - Informazioni per pazienti 
NCI/PDQ Adult Hodgkin's Lymphoma - Informazioni sulla malattia per i pazienti 
NCI/PDQ Adult Hodgkin's Lymphoma - Informazioni sulla malattia per medici 
Hodgkin's Disease During Pregnancy - Informazioni sulla malattia in gravidanza 
HODGKINS ,  gruppo di discussione per pazienti con malattia di Hodgkin 
OncoLink FAQ: Hodgkin's Disease 
OncoLink: Personal Experiences of a Patient With Advanced Hodgkin's Disease 
Lisa Sparks: For the New Hodgkin's Patient - Home Page di una paziente con malattia di Hodgkin. Contiene numerose informazioni sulla diagnosi ed il trattamento della malattia 
Dave's Happy Little Hodgkin's Web Site - Sito curato da un ragazzo guarito dalla malattia 
Remission.org - Altra Home Page di un paziente che illustra il suo personale percorso fino alla remissione.
Can.Survive - Sito curato da un paziente con linfoma di Hodgkin.
The Leukemia Society of America: Informazioni sulla malattia di Hodgkin (per pazienti) 
NCI/PDQ Childhood Hodgkin's disease - patient information 
NCI/PDQ Childhood Hodgkin's disease - physician information 

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