La classificazione istologica dei linfomi - Informazioni per pazienti

Autore: Vincenzo Cordiano 
Divisione di Medicina Generale, O.C. Valdagno (VI) 
Ultimo aggiornamento: 13/09/2002 17.28.56

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Come disse uno studioso circa cinquanta anni fa, in nessun campo della medicina esiste tanta confusione come nella classificazione dei linfomi. La confusione era causata dall'esistenza, almeno fino ad una decina di anni orsono, di numerosi schemi di  classificazione dei linfomi, almeno quattro dei quali erano correntemente usati nelle diverse parti del mondo: la classificazione di Rappaport e quella di Lukes e Collins negli Stati Uniti, la classificazione di Lennert (conosciuta anche come classificazione di Kiel, dal nome della città tedesca dove venne proposta) nella maggior parte d'Europa ed in Asia, la classificazione  del British National Lymphoma Investigation in Inghilterra. Ogni schema di classificazione utilizzava criteri propri per l'identificazione dei vari tipi di linfomi ed era periodicamente aggiornato, man mano che progredivano le conoscenze sulla struttura e funzione del sistema immunitario, rappresentando un ostacolo allo scambio di informazioni fra studiosi di paesi diversi. Per questo motivo il National Cancer Institute degli USA sponsorizzò uno studio, durato parecchi anni e pubblicato nel 1982, che prevedeva la partecipazione degli autori delle principali classificazioni dei linfomi non Hodgkin assieme ad altri studiosi, con lo scopo di trovare un punto di accordo, almeno sulle forme di linfoma più frequenti. Ne scaturì, una nuova classificazione, la Working Formulation a scopo clinico, che doveva rappresentare una specie di esperanto, doveva cioè fornire una specie di linguaggio comune a tutti gli studiosi della materia, al fine di favorire il confronto fra i risultati della terapia dei vari tipi di linfoma.
Questa classificazione, come tutte le altre, ha i suoi vantaggi e svantaggi. Il suo limite principale è che essa è basata su criteri esclusivamente morfologici, cioè sull'aspetto che le cellule neoplastiche presentano quando osservate al microscopio, e non prevede l'utilizzo di metodiche d'indagine più moderne ed affidabili, come l'immunoistichimica e la biologia molecolare, che hanno permesso di dimostrare come alcune delle categorie previste dalla Working Formulation siano eterogenee, comprendano cioè tumori molto diversi per origine, caratteristiche biologiche e cliniche, risposta alla terapia, ecc.
Questi limiti sembrano essere stati superati dopo la proposta nel 1994 della classificazione R.E.A.L. (Revised European American Lymphoma), che invece utilizza largamente queste metodiche ed è diventata oggi il sistema di classificazione più usato.
Recentemente è stata proposta una nuova  classificazione sponsorizzata dall'Organizzazione Mondiale della Sanità, che sostanzialmente è molto simile alla classificazione REAL.

Princìpi della classificazione istologica dei linfomi

La diagnosi istologica dei linfomi comincia con l'osservazione al microscopio ottico del preparato istologico del tessuto prelevato con la biopsia. 

Il primo compito che deve svolgere il patologo, un medico specializzato nello studio delle alterazioni provocate dalle malattie nei vari organi, è stabilire se si tratta di una malattia reattiva causata da infezioni, infiammazioni ecc., o di una forma neoplastica secondaria, una metastasi di un tumore non linfoide, cioè. 
Una volta stabilito che si tratta di un linfoma, è necessario osservare innanzitutto la forma e la grandezza delle cellule neoplastiche e risalire al tipo di cellula (B,T, NK) da cui il tumore è originato. In genere più grandi sono le cellule neoplastiche, maggiore è la loro malignità, in quanto significa che esse sono in grado di moltiplicarsi più velocemente.
Un altro aspetto molto importante da considerare è il tipo di alterazione (o infiltrazione) provocato dalle cellule tumorali nel linfonodo: se l'infiltrazione è localizzata in alcune zone (nodulare o follicolare nelle diverse classificazioni) il tumore ha in genere un andamento più lento, meno maligno rispetto ai casi con infiltrazione diffusa, che indica una malattia più avanzata e/o ad evoluzione più rapida. Ci sono comunque alcune eccezioni a queste regole. Per esempio il linfoma linfocitico diffuso (fig. 1),equivalente della leucemia linfatica cronica è un linfoma a basso grado di malignità
In molti casi l'esame del tessuto prelevato è completato con le indagini di immunoistochimica, che permettono di stabilire con precisione il tipo di cellula neoplastica ed il suo stadio di maturazione, e con indagini di biologia molecolare che permettono di evidenziare la presenza in queste cellule di eventuali anomalie genetiche, alcune delle quali sono caratteristiche di un determinato tipo di linfoma e non di altri, e permettono quindi una corretta classificazione del linfoma.

Fig.1- Sezione di linfonodo che evidenzia il completo sovvertimento della struttura linfonodale ad opera di piccole cellule linfoidi (linfoma linfocitico diffuso)

Di seguito sono riportati alcuni dei principali schemi di classificazione istologica dei linfomi: la classificazione di Kiel del 1974, la versione aggiornata nel 1992 della stessa classificazione, la Working Formulation e la classificazione REAL, ed una tabella di confronto fra la classificazione REAL e la classificazione aggiornata di Kiel
Può essere utile consultare anche la pagina sulla classificazione clinica dei linfomi non Hodgkin.

 Linfomi non Hodgkin. Classificazione di Kiel (Lennert) 1974

A basso grado di malignità

Linfocitico
Linfoplasmocitico
Centrocitico
Centroblastico-centrocitico (follicolare, folicolare e diffuso, diffuso)

Ad alto grado di malignità

Centroblastico
Linfoblastico (tipo Burkitt, a cellule con nucleo convoluto)
Immunoblastico

Linfomi non Hodgkin. Classificazione di Kiel aggiornata   (1992)

 Working Formulation

A basso grado di malignità
 

1. Linfoma maligno, a piccoli linfociti
   Compatibile con LLC
   Plasmocitoide
2. Linfoma maligno, follicolare, con prevalenza di piccole cellule cleaved        Con aree diffuse
   Con sclerosi
3. Linfoma maligno, follicolare misto, a piccole cellule cleaved e  grandi cellule
   Con aree diffuse
   Con sclerosi

A malignità intermedia 

4. Linfoma maligno, follicolare, con prevalenza di grandi cellule
   Con aree diffuse
   Con sclerosi
5. Linfoma maligno difuso a piccole cellule cleaved
   Con sclerosi
6. Linfoma maligno diffuso misto, a piccole e grandi cellule
   Con sclerosi
   Con cellule epiteliodi
7. Linfoma maligno diffuso a grandi cellule
   A cellule cleaved
   A cellule non cleaved
   Con sclerosi

Ad alto grado di malignità
 

8. Linfoma maligno a grandi cellule immunoblastico
   Plasmocitoide
   A cellule chiare
   Polimorfo
   Con cellule epitelioidi
9. Linfoma maligno linfoblastico
   A cellule convolute
   A cellule non convolute
10. Linfoma maligno a piccole cellule non cleaved
11. Tipo Burkitt
    Con aree follicolari

Miscellanea

Linfoma composito
Micosi fungoide
Linfoma istiocitico
Plasmocitoma extramidollare
Non classificabile
Altri

Classificazione REAL 

Neoplasie dei linfociti B
I. Neoplasie dei progenitori B: leucemia/linfoma linfoblastico dei progenitori B
II. Neoplasie dei linfociti B periferici
    A. Leucemia linfatica cronica B/Leucemia prolinfocitica/Linfoma a piccoli linfociti
    B. Linfoma Linfoplasmocitoide /Immunocitoma
    C. Linfoma mantellare
    D. Linfoma delle cellule centro follicolari, follicolare
       1. Gradi citolocigi provvisori: 
          I a piccole cellule,
          II misto, a piccole e grandi cellule, 
          III a grandi cellule
       2. Sottotipo provvisorio: diffuso, con prevalenza di piccole cellule
    E. Linfomi B della zona marginale
       1. Extranodale (tipo MALT +/- cellule B monocitoidi)
       2. Sottotipo provvisorio: nodale (+/- cellule B monocitoidi)
    F. Entità provvisoria: linfoma della zona marginale splenica
       (+/- linfociti villosi)
    G. Hairy cell leukemia
    H. Plasmacitoma/Mieloma multiplo
    I. Linfoma diffuso a grandi cellule B
       1. Sottotipo: Linfoma B primitivo del mediastino (timico)
    J. Linfoma di Burkitt
    K. Entità provvisoria: linfoma ad alto grado B, tipo Burkitt

Neoplasie dei linfociti T e delle cellule NK
I. Neoplasie dei progenitori T: leucemia/linfoma linfoblastico dei progenitori T
II. Neoplasie dei linfociti T periferici e delle NK
    A. Leucemia linfatica cronica T/leucemia prolinfocitica
    B. Leucemia dei grandi linfociti granulati
       1. delle cellule T
       2. delle cellule NK
    C. Micosi fungoide/sindrome di Sezary
    D. Linfomi dei linfociti T periferici, non altrimenti specificati
    1. Categorie citologiche provvisorie: 
          a cellule medie, misto a  medie e grandi cellule, a cellule linfoepitelioidi
       2. Sottotipo provvisorio: linfoma epatosplenico delle cellule T gamma/delta 
       3. Sottotipo provvisorio: linfoma T sootocutaneo panniculitico
    E. Linfoma angioimmunoblastico T 
    F. Linfoma angiocentrico 
    G. Linfoma intestinale delle clelule T 
       (+/- con enteropatia)
    H. Linfoma/leucemia T dell'adulto 
    I. Linfoma anaplastico a grandi cellule
       1. CD30+ 
       2. delle cellule T
       3. a cellule Null
    J. Entità provvisoria: linfoma anaplastico a grandi cellule, tipo Hodgkin 
 

Malattia di Hodgkin
I. A predominanza linfocitaria 
II. Sclerosi nodulare 
III. Cellularità mista 
IV. Deplezione linfocitaria 
V. Entità provvisoria: malattia di Hodgkin classica, ricca in linfociti