La terapia dei linfomi non Hodgkin - Informazioni per pazienti

Autore: Vincenzo Cordiano 
Divisione di Medicina Generale, O.C. Valdagno (VI) 
Ultimo aggiornamento: 13/09/2002 17.28.52

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Sommario

1. Generalità sulla terapia dei linfomi
2. Come si valuta l'efficacia della terapia dei linfomi
3. La terapia dei linfomi non Hodgkin a basso grado di malignità
4. La terapia dei linfomi non Hodgkin aggressivi
5. La terapia dei linfomi non Hodgkin notevolmente aggressivi
6. La terapia delle recidive

Generalità sulla terapia dei linfomi

La terapia che il medico ed il paziente decideranno di iniziare per la cura di un linfoma è molto diversa da caso a caso. Essa dipende soprattutto: dall'età del paziente e dalle sue condizioni psico-fisiche; tipo istologico, stadio e prognosi del linfoma; esistenza di eventuali altre malattie. Quest'ultimo punto è molto importante. Qualora coesistano altre malattie, soprattutto diabete, malattie cardiovascolari, renali o polmonari, il medico si potrà trovare di fronte alla necessità di rinunciare ad alcuni farmaci efficaci che possono ulteriormente danneggiare questi organi; oppure dovrà usarli a dosi ridotte per diminuire l'entità dei possibili effetti collaterali, che possono essere anche più gravi dei disturbi provocati dalla malattia stessa.
Quando indicata, la cura di un linfoma può essere una procedura lunga e fastidiosa, che prevede l'assunzione di farmaci molto tossici i cui effetti collaterali possono richiedere procedure molto aggressive come il trapianto di midollo.
Per la scelta della terapia ottimale in ogni singolo paziente è quindi essenziale valutare i rischi che la terapia comporta ed i benefici che da essa si attendono. Naturalmente bisognerà tenere conto delle preferenze del paziente, il quale ha un ruolo importante, da protagonista, nel lungo percorso che può portare alla guarigione, assieme ai medici, infermieri, familiari ed amici.
Frequentemente è chiesto al paziente di accettare di partecipare a studi clinici progettati con lo scopo di valutare nuove terapie. Considerate serenamente questa possibilità con lo staff che vi ha in cura e con le persone a voi più vicine, tenendo presente che i pazienti inseriti in questi studi ricevono in genere controlli molto approfonditi e seri, uguali a quelli di pazienti dei centri nazionali ed esteri che partecipano allo studio. In questo modo potrete sentirvi artefici di ulteriori progressi nella terapia dei linfomi, analogamente alle migliaia di pazienti che, in tutto il mondo, hanno accettato di partecipare alle sperimentazioni cliniche grazie alle quali sono stati ottenuti gli attuali successi della terapia. A tutte queste persone, ogni paziente affetto da linfoma deve sentirsi riconoscente per le sue attuali possibilità di guarigione.

Come si valuta l' efficacia della terapia dei linfomi

Nel corso degli anni sono stati elaborati diversi parametri da utilizzare nella valutazione dell'efficacia dei linfomi e di tutti gli altri tipi di tumori. Qui di seguito verranno utilizzati i principali, che sono validi sia per i linfomi non Hodgkin sia per la malattia di Hodgkin.

• Remissione Completa (RC). Significa completa assenza della malattia in tutte le sedi in cui essa era presente al momento della diagnosi. Rappresenta quindi il risultato auspicabile in tutti i casi, ma non è sempre così, purtroppo, poiché molti pazienti in RC da anni presentano una recidiva del tumore, in quanto cellule tumorali possono persistere nell'organismo dopo il completamento del piano terapeutico. Se la RC dura per 5-10 anni (a seconda del tipo di tumore) il paziente è generalmente considerato guarito.
• Remissione parziale . Riduzione, ma non completa scomparsa, della massa tumorale. In genere si considera una riduzione della massa tumorale superore al 50% della massa iniziale.
• Progressione di malattia . La terapia non è risultata efficace e la malattia continua a progredire.
• Malattia stabile. La terapia non è stata efficace e la malattia permane ma senza progredire.
• Disease Free Survival (DFS), che possiamo tradurre con Intervallo Libero da Malattia. Indica l'intervallo di tempo trascorso fra l'ottenimento della RC e la comparsa della recidiva. Parametri di simile significato sono la Freedom From Progression (FFP), o Intervallo LIbero dalla Progressione, e la Freedom From Relapse (FFR) o Intervallo Libero dalla Recidiva.
• Overall Survival (OS) o Sopravvivenza Globale. Indica l'intervallo di tempo trascorso fra la diagnosi (o l'ottenimento della RC) ed il decesso del paziente.

Bisogna precisare che questi parametri statistici sono utili per valutare l'efficacia di una determinata terapia in gruppi di pazienti dalle caratteristiche simili, ma hanno un valore relativo quando applicati ad ogni singolo caso.

La terapia dei linfomi non Hodgkin a basso grado di malignità

1. Stadi limitati (I e II) . I pazienti con questi caratteristiche sono rari, essendo la maggioranza dei pazienti in stadio avanzato. In genere la terapia di questi pazienti prevede la sola radioterapia (RT) più o meno estesa, che assicura un buon controllo della malattia nella maggioranza di essi. Le recidive sono rare se la RC si mantiene per più di 10 anni. Molti pazienti vanno però incontro incontro a recidiva, a volte in zone distanti da quelle inizialmente interessate. Per cercare di ridurre la probabilità di questa evenienza in molti centri si associa alla RT la chemioterapia ("terapia combinata"), ma l'utilità della combinazione non è stata finora sicuramente dimostrata.
2. Stadi avanzati (III e IV). In questi casi le possibilità terapeutiche sono numerose e nessuna sicuramente superiore alle altre:
• Semplice osservazione del paziente fino alla progressione della malattia ("watch and wait" o "osserva e aspetta"). Considerate le caratteristiche di questa categoria di linfomi è spesso la scelta migliore, soprattutto nei pazienti anziani ed asintomatici. Alcuni studi ben condotti hanno infatti dimostrato che non c'è differenza, in termini di OS, fra questo atteggiamento di attesa e l'uso di terapie più o meno aggressive.
• Chemioterapia con un singolo farmaco: si usa in genere il clorambucile o la ciclofosfamide, eventualmente in associazione con un cortisonico. Negli ultimi anni buoni risultati sono stati ottenuti con la fludarabina o la cladribina.
• Polichemioterapia: si usano più farmaci (tre, quattro o più a seconda dello schema) a cicli ripetuti ogni 3-4 settimane. Numerosi sono gli schemi proposti: CVP , CHOP , C(M)OPP ecc., senza una sicura superiorità di uno schema rispetto ad un altro.
• Immunoterapia. Prevede l'uso di molecole in grado di stimolare le difese immunitarie dell'organismo contro il tumore. L'interferone, da solo o in associazione con la chemioterapia, è stata, finora, la sola citochina che ha dimostrato una certa efficacia (ma non in tutti gli studi). Recentemente è stato approvato per l'uso clinico negli Stati Uniti (e prossimamente anche in Italia) un anticorpo monoclonale contro le cellule linfomatose. Molte speranze suscita anche la vaccinoterapia, utilizzando le cellule neoplastiche dello stesso paziente che vengono prelevate e reiniettate dopo essere state opportunamente manipolate in laboratorio, in modo da renderle capaci di stimolare il sistema immunitario del soggetto. Tuttavia è questa una procedura ancora sperimentale, molto lunga e costosa e non applicabile in tutti i casi.
• Chemioterapia ad alte dosi seguita da trapianto del midollo (e/o delle cellule staminal i periferiche) allogenico o autologo: anche questa è una procedura ancora sperimentale, applicata in pochi soggetti giovani e sulla cui efficacia a lungo termine non si hanno ancora dati sufficienti.

La terapia dei linfomi non Hodgkin aggressivi

A differenza dei linfomi indolenti o a basso grado di malignità, i linfomi compresi in questa categoria richiedono generalmente la terapia al momento della diagnosi.

1. Stadi limitati (I e II). I migliori risultati sembrano ottenersi con la combinazione di chemioterapia e radioterapia. La sola radioterapia è in grado di assicurare un 80-90% di RC ed un 50-55% di DFS a 10 anni. Questo significa che molti pazienti curati inizialmente con la sola RT presentano con il passare degli anni una recidiva, che può essere efficacemente trattata con la chemioterapia. La sola chemioterapia non sembra dare risultati migliori rispetto alla RT
2. Stadi estesi (III e IV). La terapia di scelta in questi casi è la polichemioterapia con uno dei numerosi schemi proposti. A volte si usa anche la RT, soprattutto quando, al termine della chemioterapia, rimangono masse residue che potrebbero essere sede di malattia residua. Fra i numerosi schemi proposti ricordiamo: CHOP , MACOP-B , ProMACE-CytaBOM ecc.
3. Terapia ad alte dosi ± RT con trapianto di midollo o di cellule staminali periferiche autologo o allogenico. In genere questa terapia è stata riservata ai casi recidivati. Recentemente alcuni studi avrebbero dimostrato la superiorità di questa forma di terapia anche nei pazienti appena diagnosticati, ed in alcuni centri è proposta come terapia iniziale di scelta.

La terapia dei linfomi non Hodgkin notevolmente aggressivi

E' molto simile a quella dei linfomi aggressivi in stadio avanzato. I risultati migliori sembrano tuttavia ottenersi con protocolli di chemioterapia simili a quelli utilizzati nella terapia dei linfomi in età pediatrica. I linfomi di questa categoria pongono dei problemi particolari, per esempio è spesso necessario effettuare la somministrazione intratecale di farmaci per prevenire o curare le localizzazioni al sistema nervoso centrale.

La terapia delle recidive

1. Linfomi a basso grado di malignità. In genere la terapia dei linfomi a basso grado recidivati non fornisce risultati soddisfacenti. Possono verificarsi due evenienze:
• la recidiva è del tipo a basso grado di malignità. In questo caso il paziente può essere trattato con una delle opzioni terapeutiche previste per il trattamento iniziale dei linfomi a basso grado. Soprattutto la fludarabina ha dimostrato una buona efficacia. Il trapianto di midollo o delle cellule staminali periferiche dopo chemioterapia ad alte dosi può anche essere preso in considerazione, specie nei pazienti giovani ed in buone condizioni generali. Nei pazienti più anziani ci si limita in genere ad una chemioterapia con singolo farmaco e/o radioterapia a scopo palliativo.
• la recidiva è del tipo ad alto grado di malignità. In questo caso il paziente può essere trattato con uno dei protocolli di polichemioterapia previsti per i linfomi di questa categoria oppure, e probabilmente è la scelta migliore, con il trapianto di midollo o delle cellule staminali perifeirche.
2. Linfomi aggressivi. La terapia migliore è probabilmente il trapianto di midollo dopo chemioterapia ad alte dosi, se le condizioni e l'età del paziente lo consentono. Sono stati anche proposti numerosi schemi di polichemioterapia cosiddetti di salvataggio, che possono fornire buoni risultati in una ridotta percentuale di pazienti. I protocolli ESHAP e DHAP sono spesso utilizzati.