Autore: Vincenzo
Cordiano
Divisione di Medicina Generale, O.C. Valdagno (VI)
Ultimo aggiornamento: 13/09/2002 17.28.53
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È una neoplasia maligna che origina nel midollo emopoietico da cellule
della serie mieloide. Nel midollo esistono due grandi categorie (o serie ) di cellule: la
linfoide (che comprende un tipo di globuli
bianchi, i linfociti, e le plasmacellule che da essi originano)
e la mieloide ( detta anche non linfoide) che comprende in pratica tutti gli altri tipi di
cellule (globuli rossi, globuli
bianchi, piastrine e loro precursori). Le cellule più immature
di entrambe le serie vengono chiamate blasti ed in condizioni normali sono meno del 5% di
tutte le cellule midollari. Se la trasformazione tumorale riguarda i blasti della serie
linfoide si parla di leucemia linfoblastica acuta; negli altri casi si parla di leucemia
di leucemia mieloide acuta; altri sinonimi per questa malattia sono leucemia mieloblastica
acuta o non linfoblastica acuta. Nelle leucemie acute i blasti midollari sono in
genere superiori al 30%.
Il termine acuta si riferisce alla rapidità di insorgenza dei sintomi e della
progressione della malattia che, se non curata, può condurre a morte in breve tempo, a
differenza della leucemia cronica il cui decorso è in genere molto meno tumultuoso.
Esso non implica un giudizio negativo poiché molti casi di leucosi acuta possono essere
curati con la sola chemioterapia.
Sostanzialmente sono sconosciute. Sicuramente non è ereditaria, cioè non può essere trasmessa dai genitori ai figli. C'è il sospetto, ma non la prova definitiva, che alcune sostanze possano provocare una leucemia linfoblastica acuta:
Sebbene alcuni virus siano in grado di provocare tumori negli animali, non c'è evidenza
che questo avvenga anche nell'uomo.
Nella maggioranza dei casi non si riesce ad identificare una causa scatenante.
Anche se le cause non sono conosciute, si cominciano a comprendere i meccanismi
con i quali la malattia insorge.
La leucemia, come ogni altro tipo di tumore, è considerata oggi una malattia genetica,
che insorge in seguito all'alterazione dell'ordinato processo di maturazione dei blasti da
parte di qualche agente finora sconosciuto, probabilmente uno o più di quelli citati nel
paragrafo precedente. Quando i blasti sono trasformati in senso neoplastico perdono
la capacità di dare origine alle cellule più mature che poi passano nel sangue periferico ma continuano
a dividersi, aumentando progressivamente di numero, senza maturare. In conseguenza
di questo, in un tempo più o meno breve, compariranno disturbi legati alla mancanza di
globuli bianchi maturi nel sangue periferico da un lato e , dall'altro, all'accumularsi
dei mieloblasti nel midollo, nel sangue periferico e in altri organi e tessuti. Nel
midollo laumento dei blasti provoca una diminuzione delle altre cellule, anche di
quelle che danno origine a piastrine, globuli rossi e granulociti.
Purtroppo non ci sono sintomi che consentano sicuramente di porre una diagnosi di leucemia acuta a prima vista. I disturbi dipendono innanzitutto dalla diminuzione delle cellule mature nel sangue, cosicché si potranno avere:
Possono esserci disturbi dovuti anche allaccumularsi dei mieloblasti anomali nel
midollo, nel sangue o in altri organi.
I disturbi e i sintomi sono variabili da paziente a paziente e possono essere variamente
combinati, perché il tipo di cellule mancanti e la gravità del deficit sono molto
diversi da caso a caso. Inoltre si tratta di sintomi aspecifici, che possono essere dovuti
anche a numerose altre malattie (es. banali infezioni), e questo spiega perché a
volte ci possa essere un certo ritardo nella diagnosi.
Il vostro medico potrà sospettare la malattia in seguito ai sintomi riferiti da voi
e/o anomalie riscontrate durante la visita (es., pallore o emorragie cutanee, epatomegalia, splenomegalia, linfoadenomegalia ecc.). Per
questo richiederà un esame
emocromocitometrico e la formula leucocitaria: il
primo valuta il numero dei vari tipi di cellule del sangue e la quantità di emoglobina ; il secondo consente di
valutare laspetto dei globuli e delle piastrine e stabilire se sono normali o
patologici. In un paziente con leucemia mieloide acuta questi esami dimostreranno un
aumento dei globuli bianchi (ma
a volte si può avere una diminuzione), spesso con anemia e/o piastrinopenia ,variamente associate
nel singolo caso; inoltre alla formula leucocitaria potrà esserci una percentuale di
cellule immature, di blasti cioè.
Queste anomalie degli esami di laboratorio ed i sintomi sopra ricordati non possono essere
utilizzati per la diagnosi certa di leucemia acuta, in quanto possono essere dovuti a
molte altre cause.
Dopo aver conosciuto lesito di questi esami è probabile che il vostro medico vi
invii presso un centro specializzato, dove sarete sottoposti ad altri prelievi di
sangue ed al prelievo del midollo mediante agoaspirato. In genere è eseguita
anche la biopsia osteomidollare. Sui
campioni prelevati saranno effettuati studi estremamente sofisticati per stabilire
il tipo di leucemia come la citochimica, limmunofenotipo, la citogenetica e la
biologia molecolare. Conosciuto il referto di tutti questi esami viene eventualmente
confermata la diagnosi e calcolato il livello di rischio, cioè la
probabilità di andare incontro a recidiva
della malattia con la terapia standard. Esistono tre livelli di rischio: basso, standard,
alto. Il livello di rischio calcolato può condizionare il programma terapeutico:
nei casi ad alto rischio è molto probabile che venga proposto il trapianto di midollo, o
linserimento in studi clinici per valutare nuovi farmaci, nuove terapie ecc..
Numerosi tipi, almeno 8 se sei tiene conto del sistema di classificazione proposto dal
gruppo FAB (French-American-British), nel quale il tipo di leucemia mieloblastica
acuta viene indicata con una M (per mieloide) seguita da un numero da 0 a 7 secondo il
tipo di cellule mieloidi immature interessate ed il loro numero. Un numero maggiore non
indica una maggiore gravità della malattia.
Comunque questa classificazione, che si basa sulla sola osservazione dei preparati di sangue periferico e midollare al
microscopio, deve essere integrata con gli altri studi già ricordati.
Il cardine della cura è la chemioterapia,
sia nei bambini sia negli adulti. Questa è somministrata per via endovenosa, eventualmente attraverso un
catetere venoso centrale.
Alcuni farmaci possono essere somministrati per os o per via intramuscolare. A volte è
necessaria la somministrazione intratecale:
in questo caso una puntura lombare aveva dimostrato probabilmente la presenza di cellule
tumorali nel liquor e quindi nel sistema
nervoso centrale. Se il rischio di questa complicanza è elevato, i medici potranno
decidere di effettuare questo tipo di terapia come profilassi, per prevenire una eventuale
localizzazione alle meningi; alcuni centri consigliano anche la radioterapia sul cranio, sul midollo
spinale, sui testicoli per aumentare la probabilità di uccidere tutte le cellule annidate
in queste zone dellorganismo difficilmente raggiungibili dai farmaci. Molti
centri hanno comunque eliminato la radioterapia cranio-spinale e testicolare dai loro
protocolli, soprattutto nei bambini. Altro tipo di terapia, ancora sperimentale, è limmunoterapia, in genere
associata ad altre forme di terapia
La chemioterapia viene somministrata in due fasi:
Con il primo tipo di terapia si cerca di indurre la remissione completa, ottenibile nel
70-80% dei casi. Per remissione completa si intende il ripristino delle condizioni normali
nel midollo e nel sangue periferico: meno del 5% di blasti nel ed assenza di anemia,
piastrinopenia, leucocitosi e/o leucopenia. Anche se ottenere la remissione completa
rappresenta il primo, fondamentale, importante passo verso la guarigione definitiva, non
abbiamo oggi a disposizione un mezzo che ci consenta di stabilire se dopo questa prima
fase di terapia siano state distrutte tutte le cellule leucemiche. È per questo motivo
che si esegue sempre la terapia post-induzione con la speranza che, continuando la
terapia, si riesca ad eliminare anche lultima cellula eventualmente
rimasta.
I farmaci più utilizzati nella fase di induzione sono la citarabina e la
daunorubicina, (o un altro farmaco simile come la idarubicina, doxorubicina ecc..),
letoposide. Nel tipo M3 (o promielocitica acuta) si usano anche i
retinoidi, farmaci
sintetici simili alla vitamina A.
Nella fase postremissione si usano spessofarmaci diversi da quelli utilizzati nella fase
di induzione, in modo da aumentare la probabilità di eliminare cellule resistenti ai
primi farmaci, oppure gli stessi farmaci a dosi molto più elevate, per esempio la
citarabina. Il trapianto di midollo può essere una forma di terapia
postremissione,
particolarmente nei casi ad alto rischio di recidiva e nei soggetti giovani.
Purtroppo non sempre. Molti casi che ottengono una remisione completa, vanno incontro a
recidiva, cioè ripresentano la malattia a distanza di tempo variabile, da pochi mesi a
molti anni. Questo significa che, anche se non presentate sintomi e gli esami sono nella
norma, dovrete sottoporvi a controlli periodici per cercare di individuare il più
precocemente possibile una eventuale recidiva, in modo tale da consentire linizio di
una nuova terapia al più presto senza aspettare che le cellule leucemiche diventino
troppo numerose.
Questo termina indica tutti i tipi di terapia diversi da quella somministrata con lintento di curare la malattia, ma non per questo meno importante. Comprende le trasfusioni di globuli rossi (per migliorare lanemia), di piastrine (per prevenire o curare emorragie), gli antibiotici, antifungini e antivirali somministrati per prevenire o curare infezioni in atto; i farmaci somministrati per ridurre la leucopenia; la nutrizione parenterale in caso di impossibilità a nutrirsi spontaneamente, spesso a causa delle complicanze della chemioterapia e della radioterapia; la terapia antidolorfica;il supporto psicologico ecc.. La terapia di supporto consente quindi un migliore uso dei farmaci antineoplastici e consente di attenuare o prevenire alcuni degli effetti collaterali più gravi, rendendo possibile la continuazione a cicli periodici della terapia vera e propria.
È una leucemia che non è andata in remissione completa con la terapia standard o convenzionale. Questo avviene nel 20-30% dei casi (più frequentemente nei pazienti più anziani) perché le cellule leucemiche possiedono dei meccanismi che inattivano in qualche modo i farmaci somministrati e le rendono resistenti o refrattarie ai farmaci. Qualche volta questo si può superare somministrando farmaci diversi a dose più elevate, eventualmente con il trapianto del midollo.
È una leucemia mieloide acuta che si ripresenta dopo aver ottenuto una remissione
completa, evidentemente perché erano rimaste cellule leucemiche in qualche
zona dellorganismo. In numerosi centri si stanno sperimentando nuovi protocolli di
terapia per le leucemie recidivate: è probabile quindi che vi verrà chiesto di
partecipare a qualcuno di questi studi, disegnati per cercare di migliorare la prognosi di
questa condizione, la cui terapia non ha dato finora risultati soddisfacenti.
Discutete liberamente con i vostri medici e non abbiate remore a partecipare a questi
studi. Anche in questo caso è probabile che vi venga proposto un trapianto di midollo,
poiché le probabilità di ottenere una seconda remissione completa duratura con la
terapia convenzionale sono scarse.
Le recidive più temibili sono a
livello midollare, meningeo e testicolare.
Notevoli progressi sono stati effettuati nella terapia di questa malattia ma, nonostante gli indubbi miglioramenti, i risultati sono meno soddisfacenti rispetto ad altre neoplasie, come la leucemia linfatica acuta. La probabilità di guarigione dipende da numerosi fattori:
È una leucemia che insorge in soggetti esposti ad uno o più dei fattori sospettati di causare leucemia. Molti casi di leucemia si verificano in soggetti che erano stati sottoposti, anche molti anni prima, a chemioterapia e/o radioterapia per altri tipi di tumori. In questi casi si parla anche di leucemia da terapia. Può essere anche la fase finale della evoluzione di una mielodisplasia. Sono fra le leucemie più difficilmente curabili e guaribili perché spesso si presentano in pazienti anziani e le cellule leucemiche dimostrano una notevole resistenza ai farmaci.
È la visita periodica (ed eventualmente gli esami di laboratorio, radiografie ecc.) cui devono sottoporsi tutti i pazienti, anche quelli in remissione completa da molti anni. Ha scopi diversi a seconda dello stato della malattia:
Si, purtroppo. Possono comparire anche a distanza di tempo ed essere di una certa
gravità (sterilità, secondi tumori, deficit intellettivi, ecc). Ricordate che tali
effetti non compaiono in tutti i soggetti trattati ma solo in una minima percentuale
di essi; possono essere inoltre di gravità molto lieve e passare inosservati o
quasi.
Per notizie più dettagliate sui singoli effetti collaterali
della chemioterapia cliccate sul collegamento.
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