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La telemedicina

Il termine "telemedicina" è un neologismo di derivazione multidisciplinare in ambito scientifico medico-informatico. In generale, con questo termine si intende un’applicazione della "telematica" (sistema automatizzato di trasmissione di informazioni a distanza) ad un determinato settore medico che consente di ottenere sistemi di diagnostica ed assistenza medica a distanza, con l’utilizzo delle telecomunicazioni per trasmettere anche segnali biomedici (inerenti, ad esempio, a funzioni metaboliche o a diagrammi dei potenziali elettrici correlati a determinate funzioni organiche). Le aree di competenza che confluiscono nella telemedicina sono perciò quelle della medicina, dell'informatica e delle telecomunicazioni.

La definizione del termine "telemedicina" non è univoco in letteratura e possiamo trovare differenti formulazioni che spesso focalizzano l’attenzione solo su alcuni aspetti della disciplina in questione, sebbene l'idea di base possa essere in genere espressa come il "fare spostare le informazioni e non il paziente". Vengono riportate nel seguito alcune delle definizioni più interessanti:

"La Telemedicina è la pratica della medicina senza l’usuale confronto fisico tra medico e paziente, utilizzando un sistema di comunicazione interattivo multimediale" (Bird, 1975).

"La Telemedicina è un sistema globale di riorganizzazione delle strutture sanitarie nel quale i moderni mezzi di telecomunicazione costituiscono la struttura portante" (Comitato per la Telemedicina creato dall’Università di Roma, 1976).

"La Telemedicina è l’uso della tecnologia telecomunicazionistica per ottenere vantaggi nella sanità".

"La Telemedicina include tutte quelle situazioni in cui dell’informazione viene scambiata elettronicamente tra personale sanitario per effettuare la diagnosi di un paziente, il suo trattamento e monitoraggio" (Telematic for health care, ACOSTA for AIM, 1994).

La Telemedicina e’ "una particolare modalità di erogazione dell’assistenza sanitaria, da parte delle istituzioni presenti sul territorio, che permette di fornire i servizi di diagnosi ed assistenza medica in maniera integrata, superando i vincoli della distribuzione territoriale delle competenze, della distanza tra esperto ed utente e della frammentazione temporale dell’intervento sul singolo assistito" (Programma Nazionale di Ricerca e di Formazione per la Telemedicina, 1990).

Infine viene riportata la definizione concordata a livello CEE che chiarifica ed estende ulteriormente quelle citate in precedenza: la telemedicina è "l’integrazione, monitoraggio e gestione dei pazienti, nonché l’educazione dei pazienti e del personale, usando sistemi che consentano un pronto accesso alla consulenza di esperti ed alle informazioni del paziente, indipendentemente da dove il paziente o le informazioni risiedano" (AIM 1990).

Quest’ultima definizione è la più completa e comprende anche aspetti generalmente indicati dagli americani come "telehealth": non si tratta di assicurare solo una assistenza medica a pazienti lontani dai centri sanitari, ma di rinnovare radicalmente il sistema sanitario con particolare attenzione ai servizi di emergenza, di organizzazione medica, di educazione sanitaria, di didattica, di addestramento ed aggiornamento professionale.

Un servizio di telemedicina è un servizio medico fornito da un uno o più partecipanti ad una comunicazione mediante apposite applicazioni: un’applicazione di telemedicina (HW, SW ed apparati di comunicazione) può supportare uno o più servizi di telemedicina.

 

Il campo di applicazione della Telemedicina è molto vasto: possono usufruirne diverse branche mediche (es. cardiologia, nefrologia, ostetricia, neurologia, oncologia, radiologia), diverse strutture sanitarie (es. guardia medica, pronto soccorso, ambulanza, ambulatorio, casa di cura) e non (es. fabbriche, centri sportivi, navi, aerei, stazioni, scuole) oltre che singoli pazienti.

La scelta delle apparecchiature di telemedicina è legata ad una stretta collaborazione tra il medico che avverte certe esigenze (assistenziali, didattiche, scientifiche e programmatiche), l’informatico e l’esperto di telecomunicazioni che cercano di tradurle in un prototipo sperimentale, studiando la fattibilità e la realizzazione di sensori e di interfacce atte a trasmettere, lungo le vie di telecomunicazione, un certo segnale identificato dal medico: spetta al medico stesso sperimentare in campo il servizio offerto, analizzandone i benefici e decidendone quindi il suo effettivo utilizzo di routine.

Nel definire un determinato sistema di telemedicina è innanzitutto indispensabile individuare i vantaggi economico-sociali derivanti dall’utilizzo di quella nuova metodologia di intervento, quando paragonata con quella preesistente. Inoltre il modo di interazione con il sistema da parte degli utilizzatori (es. medici, infermieri, pazienti) deve mantenersi il più possibile identico con le procedure preesistenti (es. schede elettroniche che riproducono esattamente, anche nell’aspetto, i moduli cartacei prestampati utilizzati normalmente) in modo da creare una continuità con il passato. Tuttavia, talvolta si può pensare di migliorare la "leggibilità" di alcune informazioni, rielaborando opportunamente i dati acquisiti (es. la presentazione di esami che forniscono attualmente diverse informazioni disgiunte, e quindi interpretabili solo da personale medico specializzato dopo un lungo training, potrebbe essere realizzato diversamente, ad esempio utilizzando tecniche 3D qualora ciò faciliti la loro interpretazione diagnostica) ed utilizzando eventualmente tecniche multimediali.

Per quanto possibile, non deve essere l’utilizzatore a dovere imparare il "linguaggio" dell’apparecchiatura (o del Sistema) ma viceversa deve essere questa capace di fornire le informazioni in un formato facilmente interpretabile. I mezzi trasmissivi che si può pensare di utilizzare sono poi molteplici e la scelta più opportuna deve basarsi su diverse considerazioni quali, ad esempio, la banda richiesta per soddisfare i requisiti del servizio e la loro disponibilità nel territorio di intervento. L’utilizzo di reti a larga banda, ad esempio, deve essere limitata a quelle applicazioni che realmente richiedono elevate capacità trasmissive, anche se questa scelta è attualmente dettata unicamente da motivazioni economiche. Una valutazioni relativa al rapporto costi/benefici risulta infatti essenziale, per stimolare la diffusione di investimenti nel campo delle applicazioni telematiche nel settore medicale soprattutto in un contesto a larga banda dove cioè si utilizzano infrastrutture di rete potenti e preziose, con costi attualmente elevati ma sicuramente in rapida diminuzione nel tempo. Qualora le informazioni da trasferire siano di tipo testuale o provenienti da alcuni sensori, le capacità trasmissive richieste non sono elevate e anche solo la "semplice" rete analogica può risultare sufficiente, con il vantaggio derivato dalla sua capillarità su tutto il territorio.

È necessario tuttavia valutare le prestazioni non solo in termini di velocità di trasmissione ma anche di flessibilità e sicurezza globale offerta dal sistema di comunicazione utilizzato, sia da un punto di vista di integrità dei dati e di rapidità/continuità del collegamento sia di autenticazione dei partecipanti e protezione nei confronti di manomissioni. In alcuni casi di richiesta di diagnosi remota in situazioni di emergenza può risultare accettabile solo un sistema di comunicazione che assicuri una connessione immediata e certa, con elevate garanzie di continuità del collegamento.

In sintesi si tratta di valutare quali sono i requisiti minimi richiesti da un certo servizio, identificare le infrastrutture di comunicazioni possibili che li soddisfino, valutando i costi ed il rapporto vantaggi/svantaggi delle differenti soluzioni. Ad esempio, nel caso di monitoraggio di un dispositivo remoto può risultare necessario assicurare una continuità del collegamento. Entro certi limiti e per particolari applicazioni questo requisito può essere garantito anche solo dalla rete analogica commutata, predisponendo un opportuno protocollo che preveda il ripristino in automatico del collegamento qualora si verifichino interruzioni imputabili alla rete: lo svantaggio di vedere eventualmente interrotto il collegamento in "real time" per qualche secondo può essere talvolta ampiamente compensato, nel caso di alcune specifiche applicazioni, dal vantaggio in termini di "costi di collegamento" e di "raggiungibilità territoriale".

Si noti inoltre che lo sviluppo di applicazioni di telemedicina, soprattutto quando queste richiedano mezzi di comunicazione particolarmente avanzati (es. ISDN, MAN, ATM), può contribuire notevolmente a creare traffico su tali reti: risulta perciò conveniente, da parte dei gestori delle reti, non solo lo sviluppo di nuove applicazioni specifiche, ma anche il supporto diretto ai produttori di sistemi medicali per l’estensione dei loro sistemi ad un utilizzo in rete.

Un problema legato alla telemedicina, comune a tutte le discipline che coinvolgano la comunicazione, è la necessità di standardizzazione delle interfacce fisiche e logiche per consentire uno scambio di informazioni attraverso una rete. La mancanza di una compatibilità rende la trasmissione di informazioni tra due sistemi difficoltosa se non impossibile. Parte degli standard possono essere derivati direttamente dal mondo delle comunicazioni, ma altri devono essere definiti specificatamente per il settore medicale, quali i protocolli relativi alla gestione di analisi di laboratorio o all’interfacciamento a dispositivi diagnostici e terapeutici.

Il successo di qualsiasi sistema di telemedicina viene dettato da nuove possibilità di intervento che possono essere create senza tuttavia incidere ulteriormente sulla spesa sanitaria, anzi possibilmente diminuendo i costi complessivi d’intervento. La crescita dei costi del servizio sanitario può essere contenuta unicamente con una migliore utilizzazione delle risorse esistenti mediante un’intensiva cooperazione delle diverse figure professionali presenti. Si tratta di riuscire a spostare le spese oggi insite in alcune attività sanitarie verso un settore nuovo che coinvolge le telecomunicazioni: in altre parole, più comunicazione, più aggiornamento automatizzato di dati, più possibilità di reperire velocemente informazioni e scambiarsi esperienze tra colleghi, e minori spostamenti di medici e pazienti, minore materiale cartaceo e minore trasferimento manuale delle informazioni.

Il servizio sanitario dovrà comunque cambiare necessariamente anche solo per poter affrontare la continua crescita della età media della popolazione. Le persone anziane, che sono i maggiori utilizzatori dei servizi sanitari, sono in rapida crescita mentre si ridurranno sia le persone utilizzate per fornire tali servizi sia quelle che contribuiscono economicamente alla loro realizzazione. Le telecomunicazioni non possono sicuramente sostituire i collaboratori sanitari soprattutto nella loro attività di relazione con il paziente ma possono aiutare l’integrazione tra i diversi servizi sanitari contribuendo in tal modo sia a dirigere le attenzioni maggiori verso la clinica ed il paziente stesso sia a decentrare il luogo di cura a domicilio.

Un efficace impiego della telematica richiede, oltre alla conoscenza dei mezzi tecnici, della loro potenzialità e dei loro limiti, anche una mentalità adatta ed allenata da parte del personale coinvolto che deve essere capace di valutare criticamente le risposte in termini di ragionamento medico e di rapporti umani.

Le parti coinvolte nella definizione di un servizio di telemedicina possono essere diverse, ad esempio il medico di base, la farmacia, la biblioteca medica, l’ospedale, i dipartimenti specifici dell’ospedale, i laboratori di chimica. Anche le informazioni che possono essere scambiate possono essere molteplici, ad esempio lettere di diverso tipo (di dimissione, di prescrizione, ecc..), dati provenienti da apparecchiature medicali ecc..

Riassumendo, si possono identificare diverse aree di applicazione della telemedicina di cui le principali sono elencate in tabella 1, mentre gli obiettivi principali che la telemedicina deve porsi sono indicati in tabella 2.

Tabella 1 - Aree di applicazione della telemedicina

Emergenza.
Telemonitoraggio domiciliare.
Diagnosi e consultazioni remote.
Sistemi Informativi Sanitari.
Servizi ambulatoriali remotizzati con accesso a servizi specialistici da parte di centri rurali o isolati uniformando il più possibile la distribuzione dei centri che forniscono il servizio sanitario.
Scambio e raccolta elettronica di informazioni di diverso tipo relative sia al paziente (es. cartella clinica, richieste di esami) sia di servizio (circolari, statistiche, economiche).
Comunicazione con i laboratori d’analisi cliniche e chimiche.
Accesso elettronico a banche dati che contengano letteratura, proceeding di congressi ed informazioni in genere che possano accrescere la conoscenza e l’esperienza medica.
Educazione sanitaria continua per i medici e per la popolazione.
Teledidattica.
Comunicazione con i fornitori e le assicurazioni.

 

Tabella 2 Obiettivi principali della telemedicina

Migliorare la qualità di vita dei pazienti, consentendo loro di essere curati a domicilio o comunque il più possibile vicino alla loro abitazione.
Disponibilità di specialisti indipendentemente dal luogo in cui abiti il paziente, migliorando l'assistenza anche in quelle comunità territorialmente sparse.
Accrescimento della qualità delle decisioni del medico mettendo a sua disposizione, in modo semplice e veloce, le informazioni esistenti relative al paziente.
Fornire al paziente un servizio migliore ed anche maggiori informazioni sullo stato della propria salute.
Incrementare l'efficienza e produttività del servizio sanitario riducendo il lavoro amministrativo superfluo, quale ad esempio la ribattitura di informazioni già presenti in forma elettronica, e distribuendo in modo organico i compiti tra le istituzioni ed il personale sanitario.
Curare il rispetto del programma terapeutico e rilevare assiduamente ogni variazione di ordine fisco e clinico che possa richiedere una modifica nella terapia del paziente.
Indurre nel paziente un atteggiamento positivo ed indipendente.
Garantire sicurezza e privacy nello scambio di informazioni mediche di ogni singolo paziente.
Garantire una più efficace e tempestiva assistenza diagnostica e terapeutica soprattutto nei casi di urgenza.
Ridurre i tempi di ricovero dei pazienti e del pendolarismo casa-medico-ospedale.
Adattamento dell'assistenza sanitaria alle variazioni temporanee di popolazione (es. per turismo o per calamità).

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L'homecare

Con il termine di "homecare", spesso tradotto come "assistenza domiciliare", si definisce la fornitura di servizi sanitari a casa del paziente invece che in ospedale. Il concetto di base è quello di predisporre un’organizzazione in cui gli ospedali siano per definizione riservati a malati veramente "acuti", per i quali siano richieste terapie particolarmente complesse o trattamenti chirurgici: tutto ciò non può che riqualificare le strutture ospedaliere superando il sovraffollamento cronico dei reparti, i ricoveri impropri e le degenze ingiustificatamente lunghe.

L’idea di effettuare dei servizi direttamente a domicilio non è nuova: alcuni esempi risalgono addirittura al 400 d.c., quando a Costantinopoli alcune diaconesse si dedicarono all’assistenza infermieristica a casa. Nel XIX secolo si verificarono diverse iniziative soprattutto a Londra, Boston e New York: e fu proprio in questa città che, nel 1947, partì in primo programma di assistenza domiciliare da parte del Montefiore Hospital effettuando prestazioni terapeutiche a casa degli ammalati, usufruendo delle attrezzature ospedaliere.

Le prestazioni ospedaliere che più utilmente possono essere trasferite a domicilio sono:

Alcuni tipi d’assistenza, un tempo incentrati sull’ospedale, risultano perciò sempre più orientati verso l’ambito familiare: alcuni esempi sono l’ossigenazione a lungo termine, compresa, quando necessario, la ventilazione meccanica, la nutrizione enterale e parenterale totale, la chemioterapia del cancro ed altre forme di terapia endovenosa, l’assistenza ai malati terminali, la terapia del dolore, la cura e l’assistenza delle persone anziane, tanto più se malate, l’assistenza dei soggetti invalidi e così via. I settori interessati sono quindi quelli relativi alle malattie croniche ma non solo: si può qui citare l’oncologia, la nutrizione, la nefrologia, la cardiologia, la diabetologia, la pneumologia, la pediatria, la disabilità, la riabilitazione. Inoltre la disponibilità di attrezzature ed apparecchiature maneggevoli e di peso contenuto (ecografi ed apparati radiologici portatili) facilmente trasportabili e di semplice utilizzo anche se talvolta di limitate prestazioni, ha favorito sicuramente un’assistenza medica domiciliare.

Alcuni degli obiettivi che l’assistenza domiciliare si propone di perseguire sono elencati in tabella 3: si noti che alcuni sono simili a quelli propri della telemedicina che infatti talvolta cerca di estendere gli stessi principi utilizzando particolari tecnologie e mezzi di comunicazione.

Tabella 3 Obiettivi principali dell’assistenza domiciliare

Migliorare la qualità della vita dei pazienti permettendo loro di rimanere nel proprio ambiente domestico, a contatto con i familiari e con gli amici; il beneficio psicologico è particolarmente importante nel caso di pazienti bambini o anziani, per i quali il ricovero in ospedale risulta spesso controproducente.
Indurre nel paziente un atteggiamento positivo ed indipendente.
Rilevare assiduamente tutte quelle variazioni di ordine fisico e clinico che comportino la necessità di un cambiamento della terapia.
Curare il rispetto del programma terapeutico.
Diminuire i costi se comparati con quelli di degenza prolungata in ambito ospedaliero o anche con ricoveri in istituti appositi per convalescenti.

 

Un centro di assistenza domiciliare è inserito nel servizio di assistenza sanitaria presso una singola Unità Sanitaria Locale. Per quanto riguarda l’organizzazione di servizi di questo tipo, occorre innanzitutto individuare la possibilità di curare a casa il paziente, avere il suo consenso informato ed un incontro con i familiari, esaminare le condizioni socio-economiche e le risorse ambientali con sopralluogo di una équipe medico-infermieristica, predisporre le opportune apparecchiature a domicilio. Risulta altresì essenziale avere la possibilità di un collegamento tra domicilio del paziente ed un punto di riferimento in grado di rispondere ad eventuali richieste di interventi urgenti e di soddisfare con consigli e suggerimenti le esigenze sia del malato sia dei familiari. Le prestazioni sanitarie devono essere assicurate dal medico di medicina generale (medico di famiglia), da medici specialisti ambulatoriali, da infermieri professionali, da terapisti della riabilitazione.

Si possono distinguere le seguenti diverse aree nell’ambito della "homecare" che coinvolgono le telecomunicazioni:

  • sistemi di telemonitoraggio che registrano e/o trasmettono segnali di interesse medico (es. ECG, saturazione di ossigeno, ecc..) anche talvolta in condizioni in cui il paziente stia eseguendo le sue normali occupazioni: alcuni sistemi utilizzano biosensori per misurare parametri fisiologici quali la pressione del sangue, il livello di glucosio e la temperatura corporea. Gli operatori possono così rilevare la comparsa o l’accentuarsi di sintomi guida per le specifiche patologie o indicarli alle strutture specialistiche preposte alla conduzione del paziente. Il monitoraggio di alcuni parametri vitali è nato come un’esigenza dei reparti di Terapia Intensiva, dove il paziente, ivi degente, viene sottoposto a controlli di tipo continuativo, date le sue gravi condizioni. Il telemonitoraggio consente di sottoporre il paziente a controlli a distanza periodici e/o per condizioni di emergenza. Si possono realizzare diversi tipi di telemonitoraggio quali quello cardiaco, dialitico, dei pazienti diabetici, delle gravidanze a rischio per la gestante e/o per il feto. Il telemonitoraggio cardiaco, ad esempio, si effettua per cardiopatici a rischio, pazienti con pace-maker, pazienti sottoposti a terapie di cui si vuole valutare l’efficacia (es. efficacia di un farmaco antiaritmico): il cardiotelefono, pur nella sua semplicità, consente al paziente di collegarsi con la centrale di ascolto, generalmente rappresentata da un presidio ospedaliero, per trasmettere l’elettrocardiogramma in determinate fasce orarie.
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    Si noti che specialmente il telesoccorso e la teleassistenza stanno sempre più diffondendosi nel territorio nazionale: alcune USL spesso richiedono all’utente di contribuire solo con una spesa "una tantum" per l’acquisto dell’apparecchiatura da installare a domicilio, fornendo invece il servizio gratuitamente, almeno in una fase iniziale. Spesso, soprattutto nel caso di teleassistenza, il servizio viene fornito da volontariato.

    Sono attualmente in atto corsi di formazione nell’ambito dell’assistenza domiciliare, organizzati talvolta dalle stesse USL o dagli Ordini dei Medici. In molte città si tengono corsi di formazione teorico clinico e pratico relativi all’assistenza domiciliare al paziente neoplastico. Tale corsi si propongono di preparare il medico ad effettuare a domicilio terapie specifiche quali la chemioterapia, la terapia antalgico, la terapia antiemetica e dietologica, la terapia correlata alle complicazioni ed alle emergenze del caso ed il follow-up del paziente.

    È importante introdurre inoltre il concetto di "centri di eccellenza" che sicuramente permetterà un notevole sviluppo e progresso della comunità medica, da un punto di vista sia dei costi sia della qualità e della conoscenza medica. Raggruppando infatti le risorse, in termini sia di specialisti sia di apparecchiature, risulta possibile controllare i sempre crescenti costi del sistema sanitario utilizzando una economia di scala. I "centri di eccellenza" concentreranno sempre più la conoscenza medica in un determinato settore, riducendo in tale modo la ridondanza nel sistema. Ciò risulta conveniente non solo per motivi economici ma anche clinici. Infatti, nel caso di malattie rare, si riesce a collezionare un numero sufficiente di casi solo quando l’informazione e la conoscenza risultano accentrate. Ad esempio, lo sviluppo ed uso delle tecniche di visualizzazione in 3D è un dominio molto specialistico ed è quindi ragionevole concentrare queste capacità umane e tecniche in un centro apposito di riferimento. Anche l’utilizzo di servizi di elaborazione realizzabili in computer remoti può costituire un’ulteriore possibilità di risparmio delle risorse, ora disponibile grazie soprattutto al possibile uso di reti a larga banda per il trasferimento delle informazioni da elaborare.

     

     

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