Le Patologie benigne e maligne della mammella, diagnosi e trattamento.

Tratteremo in questa sede delle molteplici patologie benigne e maligne della mammella, sia sotto l’aspetto della sintomatologia, della diagnosi e della cura, ma soprattutto individueremo quali sono i principali fattori di rischio, per le patologie maligne, e l’importanza della prevenzione nei confronti del carcinoma mammario.

La mammella è una ghiandola esocrina la cui funzione principale è quella nutritiva in fase di allattamento. In condizioni fisiologiche tale attività si manifesta solo nel post-partum. Al di fuori di questo periodo, la ghiandola mammaria non svolge funzioni specifiche; tuttavia essendo essa un importante organo paraendocrino collabora insieme ad altre ghiandole alla sintesi ed alla trasformazione di ormoni. Ben note saranno a tutti voi, infatti, le modificazioni a cui essa va incontro sotto gli influssi ormonali, ad esempio durante il ciclo mestruale o qualora si instaurino squilibri ormonali a livello ipotalamico, ovarico, tiroideo ecc.

Il tessuto mammario esprime la sua massima attività accrescitiva durante la pubertà e raggiunge la sua completa maturazione nell’età adulta, dopo la gravidanza e l’allattamento.

Le sue potenzialità di crescita si mantengono per tutta la vita riproduttiva e fenomeni di proliferazione, differenziazione e regressione si ripetono ad ogni ciclo mestruale.

Con l’avvento della menopausa prevalgono i fenomeni regressivi e si osserva una rapida involuzione della componente ghiandolare verso la componente adiposa ( grasso ).

Il controllo della crescita, dello sviluppo e della funzione della mammella è mediato dall’azione integrata di steroidi sessuali ( estrogeni e progesterone ), insulina, ormoni secreti dalla ghiandola ipofisi, situata alla base del cervello, e durante la gravidanza, dagli ormoni placentari.

Anche se il controllo globale di tali funzioni è mediato dagli ormoni dell’ipofisi ( prolattina ), gli estrogeni sono considerati i più importanti ormoni promotori della crescita mammaria e svolgono altresì un ruolo importante nella promozione e nello sviluppo dei tumori mammari. Entrando nel vivo della nostra trattazione, ovvero nella distinzione tra tumori benigni e maligni, è opportuno chiarire anche il significato di un termine a voi forse poco noto e cioè displasia che sta ad indicare uno stato di alterazione dei tessuti non tale da poter essere già qualificato come tumore, neppure benigno.

Per fare un esempio a tutti noto la " mastopatia fibrocistica "rientra appunto nella categoria delle displasie della mammella e può essere definita la patologia più frequente con un picco di incidenza tra i 25 e i 45 anni. Essa trova le sue cause negli squilibri endocrini prima citati ed è caratterizzata da 3 tipi di lesioni:

Per quanto riguarda i primi due tipi di displasia, ovvero le cisti e l’adenosi, non abbiamo alcun aumento di rischio di degenerazione in carcinoma mammario. Per quanto riguarda invece il terzo tipo, ovvero le iperplasie abbiamo, a seconda del tipo, un rischio aumentato da 2 fino a 5 volte.

I tumori benigni sono sostanzialmente rappresentati dai fibroadenomi e dai papillomi.

I fibroadenomi si presentano all’esame palpatorio come strutture nodulari di consistenza duro-fibrosa molto mobili sui piani muscolari, tendenzialmente dolenti alla palpazione, di dimensioni variabili dagli 1 fino ai 6 cm.

Sono lesioni tipiche dell’età giovanile, tra i 25 e i 30 anni, ed essendo la loro crescita favorita dagli estrogeni hanno tendenza ad aumentare di volume nella giovane e durante la gravidanza ed a regredire dopo la menopausa.

Possono essere singoli o multipli, di aspetto tondeggiante, con margini arrotondati e netti ( questo è molto importante per la diagnosi differenziale nei riguardi del cancro ) di colorito grigio biancastro ed aspetto fibroso. Due varianti sono rappresentate dal " Fibroadenoma gigante o giovanile " tipico dell’età adolescenziale che può presentare una crescita rapida fino a raggiungere dimensioni notevoli dando luogo a fenomeni di macromastia e dal " Fibroadenoma filloide " che è una varietà a prevalente componente stromale, privo di capsula, può raggiungere dimensioni notevoli sino a deformare completamente la mammella. Per i suoi caratteri atipici può essere scambiato per un carcinoma ( aree di emorragia e necrosi al taglio, arrossamento cutaneo e adenopatia ascellare ).

I papillomi sono lesioni generalmente uniche, sottoareolari e spesso causa di secrezioni monorifiziali dal capezzolo. Hanno diametro di 0.4 - 1 cm, sono difficilmente palpabili e si evidenziano con la comparsa di secrezioni ematiche o verdastre, spontanee o provocate, dal capezzolo.

SINTOMI

Riassumendo, i sintomi più frequenti di questi tipi di patologie benigne della mammella e cioè displasie e tumori benigni, sono

DIAGNOSI

Per una corretta diagnosi è opportuno seguire un preciso iter:

innanzitutto è opportuno sottoporsi ad un esame obiettivo di entrambi i seni e dei cavi ascellari per ricercare eventuali linfoadenopatie satelliti.

Sottoporsi ad ecografia mammaria, soprattutto per le donne di età inferiore a 30 anni, per le quali la mammografia è controindicata sia per la rarità del carcinoma sia perché la presenza nella giovane di spiccata componente ghiandolare con scarso tessuto adiposo rende più difficile l’ interpretazione mammografica.

La RX mammografia viene riservata alle pazienti di età superiore ai 30 anni, eventualmente associata ad ecografia per differenziare le lesioni solide da quelle cistiche.

In presenza di secrezioni del capezzolo si può sottoporre la paziente a RX duttogalattografia, pur tenendo conto delle scarsa informazioni che questo esame dà nella diagnosi di benignità o malignità.

Ben più utile, sempre in caso di secrezioni del capezzolo, è l’ esame citologico che si effettua prelevando qualche goccia di secreto attraverso la spremitura manuale del capezzolo, posizionandolo su un vetrino e osservando poi le eventuali cellule presenti al microscopio.

In caso di lesioni dubbie o in pazienti di età superiore ai 30 anni può essere opportuno effettuare un prelievo citologico della lesione stessa per mezzo di una siringa con ago sottile ( ago aspirato ) talvolta con l’ ausilio dell’ ecografo in caso di lesioni non palpabili ( diametro inferiore a 1 cm ).

La biopsia chirurgica ( asportazione del nodulo ) trova indicazione nei nodi sospetti, dopo aver posto in atto le indagini non invasive, per i papillomi intraduttali e per i fibroadenomi giovanili a rapido sviluppo, per evitare che la crescita eccessiva della formazione distorca il tessuto mammario e obblighi poi il chirurgo ad interventi più demolitivi e con più ampi danni estetici.

 

TERAPIA

La terapia medica di questi tipi di lesioni benigne si attua con l’ uso di contraccettivi orali o del danazolo ( ormone androgeno sintetico ) per alleviare la mastodinia oppure gel al progesterone, vitamina E, complesso vitaminico B, diuretici ( per ridurre l’ edema ).

La terapia chirurgica si attua con il seguente schema:

1) Agoaspirazione con successivo esame citologico del liquido aspirato per le cisti di diametro superiore ai 3 cm.

2) Asportazione chirurgica nei casi di:

a) quadri citologici di iperplasie lobulari o duttali atipiche con successivo accurato programma di sorveglianza ( controlli ecografici e mammografici seriati );

b) fibroadenomi nelle pazienti di età inferiore ai 30 anni quando il diametro è superiore ai 2 cm, sono causa di ansia della paziente o quando il controllo ecografico dimostri un rapido accrescimento;

c) fibroadenomi nelle pazienti di età superiore ai 30 anni con asportazione anche di una piccola porzione di parenchima mammario attorno al fibroadenoma per escludere eventuali forme maligne misconosciute;

d) fibroadenomi filloidi: non presentando questa neoformazione una vera capsula si dovrà effettuare una sua asportazione in blocco col parenchima mammario circostante;

f) papillomi: asportazione per via periareolare del dotto o di tutto l’ albero duttale retroareolare.

TUMORI MALIGNI

Il carcinoma della mammella rappresenta il tumore più frequente nella donna ed è nella fascia di età i 35 e i 55 anni la prima causa di morte. Le stime relative al 1987 suggeriscono che in Italia insorgano circa 25.000 nuovi casi all’anno di carcinoma della mammella. L’incidenza per età mostra un andamento peculiare: si ha una crescita rapida del rischio fino all’età di 50 - 55 anni , ovvero l‘età della menopausa, una successiva stasi fino all’età di 60 - 65 anni ed un repentino aumento in funzione dell’età dopo i 60 - 65 anni con tassi nell’ordine di 300 casi su 100.000 pazienti oltre gli 80 anni. La sopravvivenza relativa è di circa 92 % ad 1 anno dalla diagnosi, 78 % a 3 anni, 69 % a 5 anni, 58 % a 10 anni.

FATTORI DI RISCHIO

La frequenza del carcinoma aumenta di 2 o 3 volte nelle donne con madre o sorella affette dalla malattia; altri fattori predisponenti sono :

- il menarca precoce ( 10 - 11 anni )

- la menopausa tardiva ( oltre 55 anni )

- la presenza di cicli anovulatori

- l’assenza di gravidanze

- la prima gravidanza in età tardiva

- l’obesità

La prima gravidanza in giovane età, la pluriparità (oltre 4 figli) e l’allattamento sono tutti fattori protettivi. La gravidanza a causa del potente stimolo differenziativo dell’ambiente ormonale sull’ epitelio mammario ridurrebbe il numero delle cellule suscettibili di trasformazione maligna.

Menarca precoce e menopausa tardiva si sono rivelati fattori di rischio in quanto causando una più lunga durata della vita fertile sottopongono per più tempo il parenchima mammario all’azione degli ormoni prodotti dall’ovaio (estrogeni).

I cicli anovulatori, anche quelli che si possono osservare in periodo perimenarcale e perimenopausale, conferirebbero una particolare suscettibilità all’epitelio mammario nei confronti di stimoli cancerogenetici esogeni.

Anche l’obesità, soprattutto in menopausa e con distribuzione prevalentemente addominale del grasso corporeo, è un fattore di rischio a causa dell’importanza del tessuto adiposo come fonte di estrogeni .

Anche una dieta ipercalorica, ricca di grassi prevalentemente saturi e di provenienza bovina, di proteine e zuccheri raffinati è stata messa in relazione con l’ incidenza del carcinoma della mammella a causa dell’aumento da essa causato dei livelli plasmatici di vari steroidi sessuali.

Per meglio spiegare l’incidenza di questo tipo di patologia nel periodo post menopausale è opportuno chiarire alcuni importanti concetti:

* come abbiamo già più volte citato lo sviluppo del carcinoma è fortemente condizionato dalla produzione di ormoni sessuali da parte dell’ovaio e di altri organi. Ciò è chiaramente indicato dall’andamento per età dei tassi di incidenza che crescono esponenzialmente fino all’età della menopausa e, quindi, si appiattiscono per un certo periodo per poi riprendere a crescere in funzione dell’età ( FIG. 30 ). Quando l’ovaio smette di produrre ciclicamente estrogeni e progesterone (fase di stasi menopausale) l’incidenza del carcinoma della mammella interrompe il suo processo di crescita legato all’età. Questo fatto suggerisce che questi ormoni agiscano soprattutto in una fase tardiva (di promozione) del processo di cancerogenesi, favorendo l’espansione clonale di cellule già iniziate in periodi precedenti della vita; quindi la probabilità di sviluppo di un tumore tenderà a stabilizzarsi. Gli altri stimoli però, anche se in genere meno potenti, permangono o addirittura sopraggiungono a sostenere questa proliferazione anche dopo la menopausa, per cui i tassi di incidenza riprendono a salire. Questa ripresa è dovuta prevalentemente alla sintesi periferica, soprattutto nel tessuto adiposo (e qui l’importanza dell’ obesità come fattore di rischio) di estrogeni attraverso la aromatizzazione degli androgeni che continuano ad essere prodotti dall’ovaio e dal surrene. Qui nasce il sospetto quindi, purtroppo non ancora confermato da studi scientifici, che la terapia ormonale sostitutiva post menopausale per donne con problemi di osteoporosi e di depressione tipica della menopausa, aumenti il rischio di incidenza di questa patologia.

Anche l’uso di contraccettivi orali, in base ai dati oggigiorno disponibili, sembra aumenti il rischio solo in caso di assunzione in età molto giovane o in età perimenopausale, in quanto lo stimolo proliferativo dei contraccettivi estroprogestinici sarebbe maggiore del normale stimolo fisiologico solo nei periodi della vita fertile caratterizzati da un’elevata frequenza di cicli anovulatori come nei primi anni dopo il menarca e negli ultimi prima della menopausa.

 

CLINICA

I sintomi attraverso cui può manifestarsi questo tipo di tumore possono essere rappresentati da:

1) presenza di nodulo in genere non dolente

2) secrezioni patologiche (sangue ecc.) e/o eczema del capezzolo

3) increspamento o affossamento della cute

4) ulcere cutanee

5) eventuali linfonodi ascellari associati ad un nodulo al seno omolaterale

DIAGNOSI

L’ iter diagnostico è lo stesso delle lesioni benigne prima citate e si basa quindi su:

1) autopalpazione: questa tecnica dovrebbe essere nota ad ogni donna anche se questa pratica, per l’ansia che può generare e per l’eccessiva pressione diagnostica a cui tende a sottoporsi la donna, tende ad originare falsi allarmismi e a portare ad accertamenti bioptici inutili.

2) visita senologica: (da effettuarsi circa 10 giorni dopo la fine delle mestruazioni) dal significato indiscusso e da effettuarsi sempre prima della prescrizione di qualsiasi esame.

3) mammografia: ad intervalli biennali tra i 50 e i 70 anni per donne con mammelle indenni e annuali per donne con lesioni benigne già riscontrate.

4) ecografia: sebbene abbia scarsa sensibilità per i tumori in fase iniziale e quindi da non sostituirsi alla mammografia nelle donne con età a rischio, rappresenta un utile strumento diagnostico complementare all’esame clinico e radiografico.

5) ago aspirato: utile approfondimento in presenza di reperti significativi o dubbi all’esame clinico e/o mammografico e/o ecografico.

6) biopsia: si impone quando la citologia per ago aspirato risulti sospetta o inadeguata per la diagnosi o nei casi in cui la valutazione diagnostica della tripletta " esame clinico - RX mamm. - ago aspirato " non sia univoca ma discordante. Le anormalità mammografiche che richiedono sempre una biopsia sono:

* microcalcificazioni a grappolo

* aree di addensamento parenchimale a contorni mal definiti e sfumati con fini microcalcificazioni nel loro contesto

* piccole aree di distorsione focale del parenchima mammario

TERAPIA

La terapia si fonda su 3 cardini:

1) chirurgica - 2) radioterapica - 3) polichemioterapica. Le ultime due complementari e successive alla terapia chirurgica.

Interventi chirurgici si distinguono in CONSERVATIVI e DEMOLITIVI.

I CONSERVATIVI sono rappresentati dalla tumorectomia e quadrantectomia.

TUMORECTOMIA: Incisione radiale della cute ed estensione dell’asportazione di parenchima mammario a seconda delle necessità. Non è valida oncologicamente per l’elevato rischio di recidive locali. Trova indicazione solo nelle pazienti ad elevato rischio anestesiologico o molto anziane.

QUADRANTECTOMIA: E’ l’asportazione del quadrante interessante la neoplasia in un unico blocco. Il secondo tempo dell’intervento è costituito dall’incisione ascellare e dalla dissezione e asportazione linfonodale omolaterale. Questo tipo di intervento si attua in presenza di neoplasie di piccole dimensioni, non infiltranti la cute o i muscoli; la radicalità oncologica viene raggiunta associando una radioterapia post-operatoria sul tessuto ghiandolare residuo ( da qui la denominazione di QUART che sta ad indicare quandrantectomia, dissezione ascellare, radioterapia ).

Gli interventi DEMOLITIVI sono rappresentati da mastectomia sottocutanea, mastectomia totale, mastectomia radicale secondo Patey, mastectomia radicale secondo Halsted.

MASTECTOMIA SOTTOCUTANEA: E’ l’asportazione in blocco della ghiandola mammaria conservando la cute con l’areola, il capezzolo e una modesta quantità di tessuto sottocutaneo; in seguito si inserirà una protesi. Oncologicamente poco valida per l’elevato rischio di recidive cutanee, necrosi del capezzolo e della cute, dislocazione della protesi.

MASTECTOMIA TOTALE: incisione cutanea a losanga comprendente tutta la mammella ad almeno 4 cm dal margine della neoplasia. Oncologicamente non radicale, riservata agli stadi ormai troppo avanzati e alle pazienti di età avanzata o con carcinoma ulcerante da cute.

MASTECTOMIA RADICALE SECONDO PATEY: incisione cutanea obliqua secondo un asse trasversale fino al piano muscolare del grande pettorale e al prolungamento ascellare; si asporta la mammella in blocco con la fascia anteriore del grande pettorale sino al margine anteriore del gran dorsale; asportazione del muscolo piccolo pettorale e dissezione ascellare; SI TRATTA DELL’ INTERVENTO ATTUALMENTE PIU’ PRATICATO.

MASTECTOMIA RADICALE SECONDO HALSTED: asportazione della ghiandola mammaria, del muscolo piccolo e grande pettorale, più dissezione ascellare. Questo intervento è indubbiamente il più mutilante sia esteticamente che funzionalmente; è ormai riservato solo ai tumori con infiltrazione del muscolo gran pettorale o con linfonodi ascellari fissi.

Le terapie complementari post-operatorie attualmente consolidate, da eseguire dopo un intervento con intento radicale, sono:

1) l’associazione della radioterapia alla quadrantectomia (QUART)

2) l’esecuzione di una polichemioterapia nelle pazienti con linfonodi positivi interessati (1 ciclo al mese per 6 mesi)

3) l’esecuzione di una ormonoterapia nelle pazienti in età post-menopausale con recettori ormonali positivi

Le ultime due sono terapie adiuvanti, la radioterapia fa parte integrante del trattamento QUART.

PROGNOSI

La sopravvivenza a 5 anni in assenza di trattamento è del 18 %; la risposta alla terapia è buona, sopravvivenza a 15 anni del 55 %. Per le forme meno avanzate la prognosi è direttamente proporzionale al grading istopatologico, alla presenza ed al numero di metastasi linfonodali ed alle dimensioni del tumore.

SCREENING

Il tumore mammario è quello che oggi fa più vittime nel sesso femminile, ma per contro è anche il tumore che meglio di molti altri può essere diagnosticato precocemente, con il risultato di interventi limitati e di prospettive di sopravvivenza e di guarigioni definitive molto alte. E’ quindi compito di ogni medico insistere nel convincere le donne, specie le giovani, a praticare l’autopalpazione e, oltre i 50 anni, a sottoporsi a mammografie periodiche ed alla visita clinica senologica.