AIRMANSHIP
Estate 1999

Incidente AZ 660 Fiumicino - Malpensa del 2-agosto 1968, DC-8/43 I-DIWF

Trattiamo questo incidente perchè, nonostante che sia passato più di un quarto di secolo dall’evento, contiene elementi che non furono risolti negli anni successivi tramite idonei interventi di prevenzione, a causa di una investigazione condotta con criteri che, pur rispettando il formalismo inquisitorio, non permettevano una completa identificazione dei fattori causali.

Eppure durante l’inchiesta emersero diverse circostanze che avrebbero dovuto portare a precise raccomandazioni e a opportuni interventi di prevenzione.

Chi svolge attività operativa può capire quali di questi aspetti sono ancora attuali.

Il volo AZ 660 era partito da FCO per Montreal con scalo intermedio a Malpensa.

L’aereo, DC-8/43 I-DIWF, andò completamente distrutto a causa dell’ incendio sviluppatosi dopo l’impatto con il suolo, avvenuto in seguito alla discesa effettuata, per "errore di navigazione", alcune miglia a Nord dell’ aeroporto.

A bordo c'erano 10 membri d'equipaggio (4 di condotta) e 85 passeggeri.

Ci furono diversi feriti gravi e 12 passeggeri deceduti nell'impatto e a causa del fumo dell'incendio.

Sulla zona imperversava un violento temporale con 8/8 di cumulonembi a 1000 ft e vento variabile con provenienza da NW a NE ed intensità da 25 kt a 40 kt.

La testimonianza dell’equipaggio e dei passeggeri relativa ad una condizione di forte turbolenza alcuni minuti prima dell’ impatto (verificata dai parametri registrati con punte di +2g e - 1,5g), accompagnata da forte rumore di grandine e da drastica riduzione della luce all’ esterno, indicò l’ingresso in una nube temporalesca poco dopo l’attraversamento dell’ NDB di Cerano (ora Novara).

Secondo la dichiarazione del Comandante egli accese il radar meteo di bordo poco prima dell’ ingresso nel temporale e non vide alcun eco significativo.

I SIGMET emessi dal Centro Meteorologico Regionale di Milano Linate riportavano attività temporalesca osservata e prevista sui rilievi a Nord della FIR.

Le previsioni d’aeroporto di Malpensa (TAF) non segnalavano attività temporalesca.

Il previsore di servizio presso l’Ufficio Meteorologico Aeroportuale (UMA) di Malpensa non ritenne, in base agli elementi in suo possesso, tra le 11.00 Z (UTC) e le 13.20 Z, di allegare ai bollettini l’ informazione TEND di previsione di attività temporalesca a breve scadenza.

L’ultima comunicazione della Torre di Controllo avvenne alle 14.00 Z e riguardava le condizioni sull’aeroporto: "...8/8 Cb a 1000 piedi...vento da nord,30 nodi...raffiche a 40...".

Dall’aeromobile venne il ricevuto. L’impatto avvenne alle 14.06 Z

Furono utilizzate durante l’inchiesta, ai fini di una più precisa visualizzazione dell’andamento delle cellule temporalesche, le fotografie delle immagini del radar meteorologico dell’ Osservatorio Scientifico 2° Torricella (Verona) del Consiglio Nazionale delle Ricerche.

Alle ore 13.32 Z era disponibile presso l’ Osservatorio un’immagine di alcune cellule temporalesche che, a causa del guadagno selezionato e di fenomeni di attenuazione dovuti alla distanza (oltre 100 km), potevano essere considerate di forte intensità. L’immagine venne allegata al rapporto finale.

La condizione meteorologica, la sua evoluzione, le informazioni relative disponibili e quelle passate all’equipaggio, la disponibilità di informazioni di altri enti, come l’Osservatorio del CNR, non furono assolutamente considerate nelle conclusioni né nelle raccomandazioni.

Si legge infatti nella relazione sull’ incidente:

"Coclusioni: Il Comandante, durante l’avvicinamento all’aeroporto di Malpensa, ha commesso alcuni errori di valutazione dei parametri di volo a sua disposizione, errori che hanno condizionato l’ulteriore condotta del volo, tanto da far ritenere corretta, nella fase finale, una procedura di atterraggio che si dimostrava successivamente errata e che portava l‘aeromobile a impattare il terreno a nord dell’ aeroporto."

La descrizione sinottica dell’ incidente ripresa dall’ AISL (Aviation Information Service LTD) e ricavata dal Rapporto Finale della Commissione d’Inchiesta conferma la non completa identificazione dei fattori causali.

"Whilst attempting to carry out an ILS approach to RWY 35 to Malpensa, the aircraft apparently overflew the airport and continued the descent whilst flying down the back beam of the ILS localizer. The DC-8 impacted the ground some 11500 mt north of the airfield. Just prior to the impact the pilot had advised ATC that he was not sure of his position, prior to this he had also required if the Glide Path was operating. The accident happened in daylight but in IMC.The probable cause of the accident was attributed to the crew's insufficient checking of elapsed flight times during the final portion of the approach after following non-standard procedure whilst initially positioning for the approach."

Quello che segue è tratto integralmente dal rapporto finale della Commissione di Inchiesta Tecnico Formale

RICOSTRUZIONE DEL VOLO FINO AL MOMENTO DELL' INCIDENTE.

La ricostruzione del volo riportata qui di seguito è stata eseguita sulla scorta delle dichiarazioni di testimoni oculari, di quelle dei viaggiatori e dell'equipaggio, integrate dai dati desunti dal FR (Flight Recorder) e posizioni radar.

L'equipaggio, al quale sono state richieste precisazioni sulla condotta del volo nella fase finale, non ha fornito ulteriori. chiarimenti ed ha confermato quanto riportato nelle rispettive dichiarazioni.

Il decollo è avvenuto dall'aeroporto di Roma Fiumicino, pista 16R alle ore 13.15 GMT, orario TWR, come risulta dalla "strip" del controllo di Fiumicino.

Il peso dell.'a/m al decollo era di 90.890 kg, notevolmente inferiore a quello ammesso dalla struttura del velivolo (315.000 lb = 142.885 kg) e dalla pista, in relazione alle condizioni ambientali del momento.

Il volo si è svolto regolarmente sulle aerovie A1 e A1E, fino al raggiungimento dell'NDB di Genova ed al livello massimo 220. Fa eccezione una leggera deviazione prima dell'isola d' ELBA probabilmente dovuta all'aggiramento di un Cumuloembo.

Secondo le registrazioni delle comunicazioni TBT l'aereo ha riportato il passaggio sull'NDB Genova alle ore 13.50 GMT, stimando la verticale del VOR di Voghera alle ore 13.54 GMT.

Dallo spaccato di rotta, ricostruito con gli elementi del FR, dopo il sorvolo e la virata sull'NDB di Genova, l'a/m ha iniziato la discesa verso Voghera con un rateo medio di 1500 ft/min; il sorvolo di Voghera è avvenuto alla quota di 19.000 ft con IAS=300 kts, TAS=425 kts e GS=430 kts.

Alle ore 13,52 GMT, l'a/m è stato autorizzato da Milano-Radar della FIC-ACC di Milano (135.60 Mc/s) a seguire il LOC-ILS di Malpensa e ad iniziare la discesa per livello 180, quando allineato.

Milano-Radar ha comunicato inoltre di essere in grado di seguire la traccia dell'a/m sullo schermo.

Alle ore 13.53 GMT la stessa stazione ha comunicato al velivolo l'ultimo bollettino meteo interessante la Malpensa nei seguenti termini:

"Vento da 320° con raffiche fino a 25 kts, massimo fino a 40 kts; c'è un temporale in corso con 2/8 di cumulonembi a2500 ft,.. scusate, 7/8 di cumulonembi a 3000 ft, QNH 29,80. Richiamate se intendete proseguire o fermarvi su Voghera in attesa di miglioramento".

Sempre seguito da Milano-Radar, il velivolo, raggiunto il livello 170, è stato autorizzato a discendere ulteriormente per l'altitudine di 5000 ft sul QNH ed a passare sulla frequenza di 118.80 Mc/s con Milano Direttore.

Dal FR si nota che sul tratto Voghera-Vigevano il rateo medio di discesa è aumentato a 2000 ft/m con sorvolo di Vigevano a quota 16000 ft, con IAS=293 kts, TAS=335 kts e GS=402 kts.

Dopo i necessari controlli radio, Milano-Direttore ha fornito all'a/m la prima battuta radar così articolata:

"Circa 15 NM a SUD del campo di Malpensa" …"Circa 4 NM da Cerano (attualmente Novara NDB)" (ore 13.57 GMT).

Alle ore 13.59 GMT al velivolo è stata trasmessa un'altra battuta radar che lo informava di essere a circa 9 NM a sud di Malpensa; a tale comunicazione il pilota non ha dato il ricevuto.

Nel tratto Vigevano - NDB Cerano, le indicazioni variometriche dell'a/m si sono stabilizzate attorno a 3000 ft/min, con sorvolo del NDB Cerano alla quota di circa 13600 ft, con direzione di moto parallela all'asse pista di Malpensa, ma con uno scostamento ad EST di circa 1 NM, come risulta dai dati desunti dal FR.

Alle ore 13.59.20 GMT lo stesso ente ha fornito all'a/m la nuova posizione nei seguenti termini:

"…ripeto, autorizzati a 4000 ft, 8 miglia, 7 milglia ora a SUD del campo di Malpensa; che quota?"

Dall'a/m la risposta è stata:

"Autorizzati a 4000 ft, attraversiamo 90"

Alle ore 13.59.50 GMT, su richiesta di Milano-Direttore dall'aereo è stato confermato di aver superato l'NDB di Cerano, ed di essere intenzionati a fare un diretto per l'atterraggio.

L'a/m ha proseguito ed è stato preso subito contatto con la TWR di Malpensa, in condizioni di assoluta assenza di altro traffico.

Dopo il contatto, con la TWR di Malpensa, il velivolo ha ricevuto un ulteriore bollettino meteo che riportava un peggioramento delle condizioni sul campo, nei seguenti termini: "…8/8 di cumulonembi a 1000 ft…, vento da NORD 30 kts, con raffiche fino a 40 kts…."

Successivamente al sorvolo del NDB Cerano, i dati del FR permettono il calcolo dei seguenti parametri:

-traiettoria parallela asse pista Malpensa con scostamento medio verso est fra i 1100 e i 1900 metri;

-sorvolo traverso OM Malpensa a quota 9200 ft;

-sorvolo traverso MM Malpensa a quota 7200 ft;

-sorvolo pista Malpensa a quota 7500 ft (testata sud) e a quota 6400 ft (testata nord), con rateo medio di discesa pari a 2900 ft/min (a fine pista i parametri del volo erano: IAS=290 kts, TAS=323 kts, GS=284 kts).

Dagli estratti delle stime dei venti, nell'intervallo tra il sorvolo OM e il sorpasso dell'estremità nord della pista di Malpensa, si deduce una rotazione dei venti da 270°/40 a 300°/40 kts.

Superato l'aeroporto di Malpensa ed a circa 6000 ft sul QFE, l'a/m ha iniziato una virata di 360° sulla destra per perdere la quota residua.Tale virata è stata iniziata da una posizione posta a nord della testata pista strumentale di circa 8 km ovvero a 2 km a est della città di Vergiate.

Al termine della virata conclusasi ad una quota di circa 1500 ft sul QFE, l'aereo si è allineato, in allontanamento verso nord, con l'asse pista, perdendo successivamente quota e, nel predisporsi per l'atterraggio ha impattato il suolo su una collina alberata (Monte Viganò), situata a circa 11.500 metri a NORD della testata della pista suddetta alle ore 14.06 GMT.

In quest'ultimo tratto del volo, che è durato 1 minuto e 50 secondi, il rateo di discesa risulta estremamente variabile a causa della turbolenza che ha impresso alla macchina accelerazioni verticali dell'ordine massimo di +2.0 G

COCLUSIONI

Premesse

  1. L'a/m ha iniziato il volo in perfette condizioni di efficienza.
  2. Durante il volo non si sono manifestate anomalie tecniche.
  3. L'equipaggio era idoneo alla condotta dl volo.
  4. La preparazione e la pianificazione del volo è stata conforme agli standard previsti.
  5. Le condizioni meteo hanno subito una brusca variazione solo nel tratto finale del volo, presentando caratteristiche di un certo rilievo a nord dell'aeroporto.
  6. L'avvicinamento finale è avvenuto con quote e ratei di discesa tali da non poter permettere un avvicinamento diretto, contrariamente a quanto comunicato più volte dal pilota.
  7. Ad eccezione del GCA le radioassistenze dell'aeroporto terminale erano tutte efficienti.
  8. Nel tratto finale del volo non è stato tenuto conto dei tempi parziali, specie in relazione alle battute radar.
  9. La virata è stata impostata con eccessivo ritardo, dopo il sorvolo dell'NDB di Malpensa, che doveva essere indicato dalla radiale 246° del VOR di Saronno.
  10. La località ove è stata iniziata la virata è posta su una radiale, non di procedura, situata notevolmente a nord della pista (290° del VOR di Saronno).
  11. La panoramica del terreno a metà virata presenta caratteristiche analoghe a quelle esistenti a sud della pista.
  12. Il pilota, dopo la virata, nono si è reso conto di ricevere, invece del regolare segnale del LOC dell'ILS di Malpensa, il "back beam" della stessa radioassistenza.
  13. L'equipaggio, oltre alle dichiarazioni allegate, non ha fornito alla Commissione ulteriori elementi chiarificatori atti a meglio definire la condotta di volo nella fase terminale.

Deduzioni

  1. Dopo il sorvolo di Voghera è stato tenuto in poco conto il computo del tempo, tanto da impostare l'avvicinamento a Malpensa con parametri di velocità e di variometro non idonei ad eseguire un atterraggio diretto.
  2. Alla ricezione del segnale dell'NDB di Cerano l'a/m si trovava ad una quota eccessiva rispetto a quella prevista dalla procedura e le battute radar che lo segnalavano estremamente vicino alla pista sono state, del pari, sottovalutate.
  3. L'impostazione non regolare della discesa durante l'avvicinamento iniziale ha costretto quindi il pilota ad operare successivamente per assumere una posizione idonea ad un atterraggio regolare su Malpensa (Virata di 360° su una posizione ritenuta posta a sud dell'aeroporto). La successiva visione del terreno, seguita dalla cattura del "back beam" del LOC dell'ILS, ha fornito l'errata impressione che l'a/m si trovasse in posizione idonea per l'atterraggio ed il pilota ha agito in conformità, proseguendo il volo, sino all'impatto.

Conclusioni

Il Comandante, durante l'avvicinamento all'aeroporto di Malpensa, ha commesso alcuni errori di valutazione dei parametri di volo a sua disposizione, errori che hanno condizionato l'ulteriore condotta del volo, tanto da far ritenere corretta, nella fase finale, una procedura di atterraggio che si dimostrava successivamente errata e che portava l'a/m a impattare il terreno a nord dell'aeroporto.

 

 

La rilettura del rapporto dell'inchiesta di questo incidente indica il livello pionieristico del processo investigativo di quei tempi.

In effetti il mondo aeronautico e molti di noi impararono da questo come da altri incidenti, come identificare correttamente i fattori causali di un incidente per realizzare adeguati interventi di prevenzione. Come piloti imparammo immediatamente la necessità di approfondire la ricerca delle informazioni in sede di preparazione del volo, la necessità di non dare niente per scontato e di non assumere mai atteggiamenti routinari anche in operazioni volo delle quali si ritiene di avere la massima familiarità, ed infine la necessità di coinvolgere tutto l'equipaggio in questa strategia conservativa.

Non si parlava ancora di CRM e, d'altra parte, la conclusione si riferisce, in modo riduttivo, ad errore del comandante e non al comportamento dell'equipaggio.

Trent'anni fa esisteva un enorme gradiente d'autorità tra il comandante e gli altri membri dell'equipaggio di condotta. Questo fatto rendeva molto improbabile un qualasiasi intervento correttivo da parte di un copilota su un comandante, molto spesso anche a causa della insufficiente esperienza del copilota.

Ma questo peso d'autorità aveva un riscontro nel comportamento del management della compagnia che si comportò in quell'occasione come l'armatore marittimo che assume completamente le difese di un proprio comandante che ha subito un incidente.

Quel comandante era alla fine di una carriera storica, era tra gli artefici della compagnia del dopoguerra e doveva avere, ed ebbe, il massimo supporto a riguardo.

 

Incidente BM 392 Roma - Foggia del 16 aprile 1972, Fokker-27, I-ATIP

In questo incidente emergono delle analisi più accurate, anche se gli elementi a disposizione non consentono di determinare in modo preciso la perdita di controllo subita dall’aeromobile, mentre la condizione meteorologica assume un peso prevalente rispetto al comportamento dell’equipaggio.

L’aeromobile, raggiunto FL 150, entrò in una zona di forte turbolenza, confermata dai valori di accelerazione rilevati dal Flight Recorder.

Tali fattori di carico, pur non raggiungendo valori estremi, provocarono grosse variazioni di assetto e di velocità, ed un conseguente, probabile, disorientamento nei piloti che trovandosi in posizione inusuale non furono in grado di manovrare per rimettere l’aeromobile in linea di volo.

La Commissione di Inchiesta, sulla base degli elementi accertati ritenne di poter ragionevolmente formulare l’ipotesi che il velivolo fosse entrato improvvisamente in una zona caratterizzata da forte turbolenza e da correnti discendenti di notevole intensità, e che in conseguenza od in concomitanza si fosse verificato un evento od una condizione che avesse determinato assetti anomali del velivolo e/o danni significativi allo stesso, se pure non individuabili, che interessarono principalmente l’impianto dei comandi di volo.

Inoltre la Commissione ritenne di non avere elementi che consentissero di ipotizzare una concausa attribuibile ad errori di pilotaggio, mentre emersero dei dubbi sul mantenimento da parte dei piloti, nella fase critica del volo, della necessaria capacità psico-fisica per controllare il velivolo, e ciò per le particolari sollecitazioni alle quali furono sottoposti.

 

Dalla relazione della Commissione d'Inchiesta

AEROMOBILE: Fokker - Friendship - F/27/2 MARCHE - I-ATIP

ESERCENTE: A.T.I.

VOLO: Rorna-Foggia (BM 392)

TIPO: trasporto pubblico passeggeri

FASE - rotta

CONDIZIONI METEOROLOGICHE (nella zona incidente): pioggia intermittente, copertura completa di cumuli e stratocumuli e turbolenza forte in prossimità ed all'intemo di cumuli-nembi; altitudine probabile di ghiaccio vitreo all'intemo dei cumuli-nembi; 1300/3200 metri.

DATA - 16 aprile 1972

TIPO (dell'incidente): perdita di controllo

DANNI ALLE PERSONE: 2 equipaggio, 15 passegeri - deceduti

DANNI ALL'AEROMOBILE - distrutto

INCENDIO (dopo l'incidente) - si

DESCRIZIONE DELL'INCIDENTE - ANALISI - CONCLUSIONI:

Alle 21.22 il volo BM 392 chiedeva alla TWR l'autorizzazione per la messa in moto, che veniva concessa soltanto alle ore 21.42 .

Durante lo svolgimento delle operazioni di rullaggio, dal parcheggio alla posizione di attesa per pista 16, effettuate dalle 21.43 alle 21.52 , il BM 392 riceveva dalla TWR la seguente autorizzazione: "A Foggia, via Pratica, Latina, Teano, A14, salire e mantenere 90 con richiesta di cambio, attraversando Pratica 5.000 o più .."

Tale autorizzazione veniva confermata dal pilota.

Alle 21.53 la TWR autorizzava all'allineamento il BM 392, dopo che quest'ultimo ne aveva fatto richiesta alle ore 21.52 .

Alle 21.55 la TWR autorizzava il decollo, dopo che alle 21.54 il BM 392 si era dichiarato pronto per il decollo medesimo.

Il decollo avveniva alle ore 21.56. Subito dopo il BM-392 era istruito dalla TWR a cambiare con Roma-Controllo.

Alle 21.57, sulla frequenza 129.0, veniva stabilito il primo contatto radio con Roma-Controllo (Settore Partenze) che confermava l'autorizzazione precedente trasmessa ed istruiva l'auromobile a richiamare su Pratica di Mare.

Alle 22.00 il BM-392, su richiesta di Roma-Controllo, riportava di lasciare livello di volo 65 e, dopo essere stato autorizzato a continuare la salita per livello di volo 110 (indicato nella lista dei piani di volo stagionali), dichiarava di avere difficoltà nella ricezione dei Radiofaro di Pratica, ritenuto dal pilota molto irregolare, tanto che la posizione riportata su Pratica, alle 22.00 doveva intendersi, secondo la dichiarazione dei pilota stesso, approssimata ("pensiamo di lasciare Pratica perché il beacon è molto irregolare").

Dopo aver risposto affermativamente, seppure in modo non categorico ("pare di si"), alla richiesta di Roma-Controllo circa l'operatività del radiofaro di Latina, stimato dal pilota al 21.10, il BM-392, come da istruzioni di Roma Controllo, riportava alle 22.02 di lasciare livello di volo 90 e veniva subito dopo autorizzato a camblare sulla frequenza di Roma-Controllo 127.35 (Settore Terminale Sud Roma).

Alle 22.04 il BM-392 chiamava per la prima volta sulla frequenza 127.35 e dopo aver riportato di attraversare livello di volo 100, confermava lo stimato di Latina alle 22.10.

Alle 22.05 il BM-392 aveva comunicato di aver raggiunto livello di volo 110 ed in seguito alla precisa richiesta dei pilota di salire a livello di volo 150, Roma Controllo autorizzava il BM-392 a salire al livello di volo richiesto, "ad accelerare la salita e a riportare. successivamente, quando raggiunto il livello di volo 150".

Subito dopo, Roma-Controllo istruiva il volo a procedere direttamente per Teano (cioè senza passare per Latina) e riceveva dal pilota lo stimato per Teano alle 22.22.

Alle 22.06, dopo aver ricevuto da Roma-Controllo l'invito a pronunciarsi sulla rotta prescelta dopo Teano, e cioè se proseguire sull'A14D, oppure procedere direttamente per Foggia, il BM-392 dichiarava di preferire la rotta Teano-Foggia diretto.

Alle 22.08, il BM-392, su richiesta di Roma-Controllo, riportava di attraversare in salita il livello di volo 135 (ultima comunicazione del pilota).

Roma-Controllo replicava con la seguente comunicazione: "Roger, chiami Teano a 150". Il BM-392 non dava il ricevuto.

Alle 22.24 (due minuti dopo lo stimato di Teano) Roma Controllo istruiva il BM-392 a collegarsi con Brindisi-Controlio sulla frequenza 125.1 e, non avendo ottenuto risposta, chiamava ripetutamente ed invano il volo predetto.

21 minuti e 49 secondi dopo il decollo l'a/m impatta contro il suolo in Agro di Amaseno a circa 300 piedi di altitudine (direzione 330°; velocità 340 nodi).

Dal registratore di volo risulta:

- andamento regolare dei volo nei primi 17 minuti dopo il decollo;

- nella fase di passaggio dalla salita alla crociera (18° minuto di volo circa, a livello 150 (15.000 ft.), si evidenziano variazioni negative dei fattore di carico (-1 G), della quota (perdita di 1.200 ft.) e della velocità (diminuzione di 30 nodi) che inducono ad ipotizzare che il velivolo sia stato investito da correnti discendenti di elevata intensità, ma comunque tali da non superare i limiti di resistenza strutturale dell'aeromoble;

- a cominciare dalla predetta fase, il velivolo subisce variazioni persistenti del fattore di carico. per tutto il restante periodo di volo, fino all'mpatto contro il suolo; variazioni che non sembrano essere effetto della turbolenza atmosferica, ma piuttosto oscillazioni dei velivolo intorno al baricentro;

- si nota quindi che i parametri velocità e quota. mentre tendono a ristabilizzarsi, subiscono una ulteriore riduzione, di misura tale da far supporre la caduta del velivolo in un assetto anomalo;

- all'uscita dell'assetto anomalo, si notano variazioni della velocità indicata e della quota, che si susseguono in sufficiente armonia fra di loro. Tali variazioni fanno presumere che il velivolo sia entrato in un moto fugoide;

- sempre all'uscita dell'assetto anomalo, si nota una virata piuttosto lenta del velivolo verso destra, che dura per tutto il resto dei volo, fino ali'impatto con il suolo; mentre da un lato fa pensare ad una causa sistematica che abbia provocato la rotazione dei velivolo, d'altro canto essa appare di natura tale da far escludere. come causa unica, quella di una avaria grave ad un motore:

- l'ultima riduzione brusca di velocità, alla quale non si accompagna alcuna variazione di quota, lascia supporre che si sia verificata una diminuzione di potenza dei motori verso le condizioni di minimo;

- nel tratto finale delle registrazioni, mentre scompaiono le evidenze del moto fugoide, i parametri di velocità e quota indicano chiaramente che il velivolo ha iniziato una discesa picchiata, in velocità crescente, che lo porta a toccare il suolo secondo una traiettoria con pendenza finale di circa 20° alle velocità di circa 340 nodi.

Negli ultimi quattro minuti di volo (durata presunta della fase critica) rimane incerto se il pilota abbia potuto intervenire efficacemente sui comandi, in quanto vittima egli stesso di una repentina situazione di emergenza o forse per la non rispondenza dei comandi stessi. Diversamente l'azione dei pilota sui comandi avrebbe dovuto sortire risultati concreti nel tentativo di uscire da una situazione anomala.

La prospettata incapacità di intervento dei pilota è confortata anche dai seguenti motivi:

1) il fattore di carico presenta la stesse caratteristiche di frequenza ed intensità dall'inizio discesa all'impatto;

2) ad una perdita di quota iniziale molto forte non vi è alcun accenno di recupero della stessa;

3) la coritinua virata a destra, anche se è dalle parte opposta degli ostacoli e verso il mare, è improbabile che sia stata voluta intenzionalmente poiché si presenta ad una velocità angolare molto modesta (meno di 1°/sec.);

4) non vi sono comunicazioni radio da parte dell'equipaggio durante la fase critica dei volo, né per segnalare l'insorgere di una eventuale emergenza, né per notificare all'Ente di controllo il notevole sbalzo di livello.

Le cause del silenzio radio potrebbero essere state le seguenti:

- inefficienza fisica dei piloti;

- avaria elettrica che abbia reso inefficienti gli apparati ricetrasmittenti;

- eccessivo impegno dei piloti nel fronteggiare la grave situazione venutasi a creare.

Tale ultima ipotesi appare la meno probabile in quanto la durata della caduta è di circa 4 minuti, periodo che si ritiene abbastanza ampio da permettere almeno una comunicazione sull'evento anomalo.

CAUSE PROBABILI:

La Commissione non ha elementi per poter determinare la causa certa o probabile dell'incidente.

Tuttavia, sulla base delle indicazioni fornite dal registratore di volo e di tutti gli accertamenti esperiti, ritiene di poter ragionevolmente formulare l'ipotesi che, subito dopo aver raggiunto il livello di crociera FL 150, il velivolo sia entrato improvvisamente in una zona caratterizzata da forte turbolenza e da correnti discendenti di notevole intensità, e che in conseguenza od in concomitanza si sia verificato un evento od una condizione che abbia determinato assetti anomali dei velivolo e/o danni significativi allo stesso, se pure non individuabili, interessanti principalmente l'impianto dei comandi di volo.

Si esclude che i fattori meteorologici abbiano potuto, da soli, provocare direttamente la caduta dei velivolo.

Non si hanno, peraltro, elementi che consentano di ipotizzare una concausa attribuibile ad errori di pilotaggio, mentre si nutrono dubbi sul mantenimento da parte dei piloti, nella fase critica dei volo, della necessaria capacità psico-fisica per controllare il velivolo, e ciò per le particolari sollecitazioni a cui erano sottoposti.

 

Tra le raccomandazioni della Commissione di Inchiesta è di particolare rilievo ai fini dell’argomento in oggetto, la raccomandazione n.2 (pag.54 del rapporto finale):

"Informazioni meteorologiche. Riscontrato che il Centro di Controllo Regionale di Roma non dispone di radar meteorologico e considerato che in particolari situazioni temporalesche, di rapida evoluzione,sarebbe sommamente utile che il controllore del traffico aereo potesse visualizzare istantaneamente l’evolversi di formazioni nuvolose cumulonembiformi, anzichè dover attendere le relative comunicazioni dei competenti Enti Meteorologici, si raccomanda di dotare di apposito radar meteorologico il suddetto Centro al fine di porlo in condizione di fornire ai piloti in volo più tempestive informazioni, specialmente nell’area terminale (TMA), sull’evoluzione di fenomeni pericolosi per la navigazione aerea."

 

Questa raccomandazione è tutt'ora inapplicata a causa, principalmente, dell'assenza di norme riguardanti la distribuzione di responsabilità tra i piloti e i controllori ATC. Un aspetto che potrebbe essere di non difficile soluzione se fossero messe insieme a tal fine adeguate competenze e conoscenze della materia.

Severe Weather Avoidance è l'argomento principale che emerge dal ricordo di questi due incidenti. Esso ha aspetti di educazione di base, di cultura delle operazioni improntata ad una strategia conserativa. Strategia che significa ricerca di tutte le informazioni disponibili per operare con una concreta e supportata certezza dei margini di sicurezza della operazione in atto; strategia che obbliga a non trascurare ogni ragionevole dubbio sulla base di pressioni o condizionamenti di sorta.

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