Francesco Inzirillo |
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Dottore in medicina e Chirurgia |
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INDICAZIONI SPECIFICHE |
MALATTIE POLMONARI OSTRUTTIVE Le
malattie polmonari ostruttive, in particolar modo la COPD assieme alla variante meno
comune, il deficit di Alpha 1 antitripsina, sono, data la loro elevata
prevalenza nella popolazione generale, le indicazioni più comuni per il
trapianto di polmoni. Si
calcola, infatti, che circa il 40% dei trapianti di polmoni sia dovuto
approssimativamente
a COPD e varianti. (9) Alla
base di questi eventi sta nella maggior parte dei casi il fumo di tabacco come
provato da innumerevoli evidenze epidemiologiche, cliniche e sperimentali. Gli
effetti lesivi delle numerose componenti presenti nel fumo si esercitano
attraverso alcuni meccanismi i cui ruoli s’incrociano, potenziandosi spesso
reciprocamente: stimolazione dell’ipersecrezione mucosa, induzione di flogosi,
in attivazione delle antiproteasi polmonari, alterazione dell’efficienza della
clearance mucociliare, induzione di iperreattività bronchiale. In
alcuni casi esiste una predisposizione genetica alla COPD dovuta principalmente
alla carenza significativa dell’enzima alpha 1 antitripsina, condizione questa
che si rende responsabile dell’insorgenza dell’enfisema panlobulare
(particolarmente grave e precoce in soggetti fumatori). (7) Nelle
fasi iniziali il trapianto di polmone singolo per COPD, oltre che dalle
classiche cause di morte (insufficienza respiratoria, polmoniti, rigetto..) era
sempre complicato dalla compressione del polmone trapiantato da parte del
polmone nativo iperinsufflato, con gravi squilibri del rapporto
ventilazione-perfusione (a favore della perfusione) nel polmone trapiantato. Da
ciò si convenne che il trapianto di polmone singolo in paziente enfisematoso
non era vantaggioso e nel 1970 Bates sottolineò la necessità del trapianto
bilaterale per equilibrare ventilazione e perfusione. (6) Dopo
un decennio circa di quasi vuoto, negli anni 80’ si risvegliò l’interesse
per il problema e dopo varie esperienze oggi con l’evoluzione e successo delle
tecniche di SLT e BLT, queste possono essere utilizzate come opzioni (da valutare per
singolo caso) per il trattamento di pazienti con COPD. In
genere, per giovani pazienti con deficienza di alpha 1 antitripsina, è da
preferire il trapianto bilaterale sequenziale soprattutto quando il polmone
donato non è sufficientemente grande, mentre al contrario per riceventi molto
giovani il SLT rappresenta
un’attrazione maggiore. (2) I
criteri necessari per effettuare il trapianto in pazienti con COPD sono
riportati nella tabella n° 10: Tab. 10
Le
controindicazioni sono riportate nella tabella n°11 Tab. 11
Molti
candidati sono a rischio di coronaropatie a causa della loro età, del loro
passato di fumatori e altri fattori, per tale motivo sarebbe sempre necessario
effettuare una coronarografia e tutta una serie di test non invasivi per la
valutazione di una eventuale ischemia cardiaca in atto, potenziale o latente.
(6) In
particolar modo, i risultati dell’angiografia non dovrebbero mai essere
sottostimati, soprattutto nel periodo perioperativo quando le condizioni
emodinamiche non sono stabili e dolore toracico aspecifico e anormalità
elettrocardiografiche sono normali. (6)
MALATTIE POLMONARI SUPPURATIVE Fibrosi
cistica
La
fibrosi cistica, la condizione più frequentemente combattuta in questa
categoria (2),
è E’
la più comune malattia genetica di lunga durata ad esito letale, conosciuta
nella razza caucasica. In
relazione al suo carattere di malattia genetica la presentazione clinica della
FC si realizza in età pediatrica. La
sopravvivenza media è, oggi, circa 29,4 anni. Il
deficit del trasporto idroelettrico attraverso la membrane cellulare e la
conseguente disfunzione delle ghiandole esocrine costituisce l’aspetto
patogenetico predominante. Il
denominatore comune delle diverse alterazioni è costituito, infatti,
dall’elevata viscosità e dalla secchezza delle secrezioni mucose; queste sono
causa della cronica ostruzione e infezione delle vie aeree e della maldigestione. Le
secrezioni sierose sono caratterizzate da un’elevata concentrazione salina. Dal
punto di vista funzionale, il riscontro di una progressiva ostruzione delle vie
aeree è la conseguenza sia delle alterazioni morfologiche (edema infiammatorio,
accumulo di secrezioni), sia del broncospasmo. Le
lesioni ostruttive presenti precocemente a livello delle piccole vie aeree
progrediscono sempre più sino a favorire lo sviluppo di dilatazioni
bronchiectasiche, che già compaiono nei primi mesi di vita. In
definitiva nella FC vi è un ampia variabilità di anomalie funzionali con una
combinazione di ostruzione periferica (meccanica e broncospastica) e
d’instabilità centrale dovuta al cedimento delle pareti in corrispondenza
delle alterazioni bronchiectasiche. (7)
Oggi,
il trapianto di polmoni o cuore-polmoni sono applicati con successo per il
trattamento della FC in fase terminale, ma certamente non sono poche le
valutazioni che, di volta in volta, per singolo caso, bisogna effettuare. Uno
dei problemi che tuttora rimane difficile da risolvere è quello relativo al
tempo preciso per indirizzare il paziente al trapianto e ciò a causa della
nostra incapacità di prevedere con precisione la storia naturale della
malattia. (8) Dati
i rischi intrinseci, il paziente dovrebbe essere indirizzato al trapianto nel
momento in cui la morte sembra essere un evento molto probabile entro pochi
anni, così che il trapianto possa conferire un reale vantaggio in termini di
sopravvivenza. Uno
studio retrospettivo condotto all’Hospital for sick children di Toronto su più
di 600 piccoli pazienti, permise di identificare i fattori predittivi di un
elevato rischio di morte entro due anni. Un
FEV1 inferiore al 30% del normale, una pO2 inferiore a 55 mmHg e una
pCO2 maggiore di 50 mmHg, furono tutti associati ad un altissimo
rischio di mortalità entro due anni gravante su almeno il 50% dei pazienti. Per
una data FEV1, le pazienti d’età inferiore a 18 anni dimostrarono di avere un
tasso di mortalità entro due anni maggiore rispetto alle controparti. (8)
(9) Altri
fattori che dovrebbero essere presi in considerazione sono: una più frequente
necessità di ospedalizzazione, di uso di antibiotici per via parenterale, la
presenza di ipertensione polmonare e progressivo significativo calo ponderale. Un’inaccettabile scarsa qualità di vita è sempre più riconosciuta come un importante motivo per considerare il trapianto polmonare sebbene non rappresenti, da solo, una valida giustificazione.
SELEZIONE DEI CANDIDATI APPROPRIATI L’uso
di criteri selettivi è essenziale per identificare quei pazienti che possono
trarre L’accettazione
indiscriminata di pazienti semplicemente perché la situazione non è felice ed
il paziente è disposto ad accettare ogni tipo di rischio, non è giustificabile
a causa della scarsezza di donatori d’organi. I
principali criteri per la selezione de candidati con FC sono di seguito
riportati nella tabella 12: Tab. 12
Le
controindicazioni sono riportate nella tabella 13. Tab 13
La
riduzione significativa del FEV1 può essere considerata un buon fattore
predittivo di breve sopravvivenza come sottolineato da Kerem e coll. e da Milla
e Warwick, i quali ebbero la possibilità di effettuare molti studi a tal
proposito.(9) (2) I loro pazienti con FEV1 < 30% del normale avevano una sopravvivenza media di circa 4 anni anche se alcuni dei loro pazienti sopravvissero per molto più tempo, fino anche a 14 anni. (8) (9)
CONSIDERAZIONI PRE-TRAPIANTO Malattie epatiche Più
del 5% dei pazienti con FC presenta una cirrosi biliare clinicamente
significativa, caratterizzata
da epatosplenomegalia, ascite, ipertensione portale e iperbilirubinemia. La
presenza di disfunzioni epatiche significative aumenta il rischio di infezioni
ed emorragie perioperative e indebolisce la clearance dei numerosi farmaci,
metabolizzati a livello epatico, somministrati nel post-trapianto. Nonostante
ciò, poiché le malattie epatiche FC-associate tendono ad avere frequentemente
un decorso pressoché benigno, le disfunzioni epatiche lievi non dovrebbero
essere considerate delle controindicazioni assolute per il trapianto di polmoni.
(9) Da
uno studio condotto nel 1998 da Klima (8) all’Università di Washington, su quattro pazienti con patologie
avanzate epatiche e polmonari, risultò che tutti e quattro i pazienti
sopravvissero liberi da ogni significativa complicanza epatica tranne che una
sempre presente ipertensione portale comunque mai incidente sulla funzione
sintetica del fegato e sui livelli di bilirubina risultati sempre nei limiti
della norma. Per
gli occasionali casi in cui si è assistito ad un aggravamento importante delle
condizioni epatiche ma con funzione polmonare stabile e adeguata, il trapianto
isolato di fegato è stato eseguito con successo. Sorprendentemente,
i polmoni rimasti in sede pur sempre affetti, non si sono quasi mai comportati
come nidi favorenti lo sviluppo di infezioni potenzialmente seguenti il
trapianto epatico mentre al contrario, la funzione polmonare in questi casi
tende ad aumentare o almeno a stabilizzarsi come conseguenza degli effetti
mitiganti sull’infiammazione delle vie aeree della terapia immunosoppressiva,
della riduzione della compressione toracica per scomparsa dell’ascite e per il
notevole miglioramento delle condizioni nutritive. (8)
Diabete mellito Il
diabete mellito si sviluppa dal 5% al 15% de pazienti con FC ed è diagnosticato
all’età Il
diabete incontrollato potrebbe contribuire non poco al peggioramento della
funzione polmonare nel paziente con FC e viceversa il controllo glicemico
potrebbe avere effetti benefici sulla stessa funzione. In
ogni caso il diabete mellito non è considerato una controindicazione al
trapianto di polmoni sempre che non si sia reso responsabile di gravi danni
d’organo (insufficienza renale, severa neuropatia, vasculopatie
periferiche…) Il
controllo glicemico risulta, in genere, più difficile nel periodo
post-trapianto a causa della somministrazione di farmaci con effetti
iperglicemizzanti (corticosteroidi, ciclosporina o FK506). Comunque
studi condotti nell’Harefield Hospital in Inghilterra(8)
hanno evidenziato l’assenza di significative differenze in termini di
sopravvivenza entro due anni tra trapiantati con FC diabetici e non.
La
malnutrizione, conseguenza di infezioni croniche e spesso del malassorbimento,
è In
base ai dati ottenuti da studi effettuati per valutare i rapporti tra stato
nutrizionale preoperatorio ed esiti del trapianto, si evince che, pazienti con
peso corporeo inferiore dell'80% rispetto al normale presentano una maggiore
probabilità di sviluppare complicazioni post-operatorie e un maggiore rischio
di mortalità. Da
quanto detto, si comprende come sia assolutamente necessario procedere con tutti
i mezzi a disposizione per migliorare, prima del trapianto, lo stato
nutrizionale del paziente se tale stato non risulta entro i limiti
dell’accettabile. Per
ottenere tale risultato si procede con vari metodi comprendenti la
somministrazione di elevate calorie supplementari per via orale, integrazione
enterale notturna tramite l’uso di un tubo da gastrostomia o digiunostomia o
alimentazione parenterale. Uno
stato nutrizionale persistentemente scarso, nonostante tali interventi,
dovrebbero essere considerati una reale controindicazione al trapianto. In ogni caso, pazienti con FC, dimostrano quasi sempre un guadagno significativo di peso dopo il trapianto a dispetto della ridotta capacità di assorbire le calorie introdotte e ciò potrebbe essere dovuto ad una riduzione evidente del metabolismo basale in seguito alla rimozione dei polmoni cronicamente infetti o anche alla somministrazione di corticosteroidi.(9)
Colonizzazione delle vie aeree da parte di microrganismi resistenti La
storia naturale della FC è caratterizzata da un circolo vizioso di infezioni e
flogosi La
colonizzazione delle basse vie respiratorie da parte di Pseudomonas aeruginosa
è caratteristica delle FC ma, altri microrganismi gram negativi possono essere
anche presenti, Staphilococcus aureus, Aspergillus spp. Uno
dei problemi principali, che ci si deve porre in questi casi è quello relativo
alla multifarmaco-resistenza che si sviluppa in conseguenza della necessaria
effettuazione di numerosi cicli di antibiotico-terapia. Ciò
ha portato alla selezione di alcuni microrganismi particolarmente resistenti,
che si rendono pertanto responsabili di una ridotta sopravvivenza in pazienti
con FC i quali vedono peraltro sfumare in tali condizioni la possibilità di
essere sottoposti al trapianto perché molti centri vedono nella presenza di
infezioni da microrganismi resistenti una seria controindicazione al trapianto. In
effetti, uno studio condotto all’University of Pittsburgh mostrò una
sopravvivenza di solo il 40% in pazienti che presentavano infezioni batteriche
panresistenti in fase preoperatorio, contro una sopravvivenza di circa l’84%
in pazienti presentanti infezioni da batteri antibiotico-sensibili.(8)
(9) Più
recentemente, autori della University of North Carolina (?), ebbero
la possibilità di compiere uno studio abbastanza completo su 66 pazienti con FC
sottoposti a trapianto di polmoni, per un periodo di sei anni circa. Da
questo studio furono evidenziati dati sicuramente più incoraggianti poiché
pazienti con infezioni panresistenti (21 pz. con Pseudomonas e sei pz.con
Burkholderia cepacia) presentarono una incidenza di infezioni delle basse vie
respiratorie molto simile a quella dei soggetti con infezioni non-resistenti con
un significativo incremento della mortalità.
Sinusiti Similmente
alle basse vie respiratorie, nei pazienti con FC i seni paranasali sono Ciò
ha indotto molti medici ad evocare il drenaggio chirurgico e/o il lavaggio dei
seni prima del trapianto ma, la raccomandazione rimane tutt’oggi controversa
considerando che anche una procedura minimamente invasiva quale l’endoscopia
sinusale potrebbe far precipitare una insufficienza respiratoria in pazienti con
FC non grave.
Insufficienza
respiratoria Un’insufficienza
respiratoria di entità tale da richiedere l’intubazione o la ventilazione In
realtà, un’analisi del registro internazionale ha identificato nella
ventilazione meccanica preoperatoria un fattore di rischio di morte entro il
primo anno, indipendente. Nondimeno,
esperienze limitate in trapianti effettuati in pazienti con FC meccanicamente
ventilati hanno suggerito che in questo gruppo i tassi di mortalità e morbilità
entro breve tempo sono comparabili a quelli di pazienti non ventilati, sebbene
il tempo di intubazione postoperatorio può essere prolungato. L’uso
della ventilazione meccanica come un vero ponte per il trapianto ha riscosso
consensi in Canada e in Europa più che negli Stati Uniti ma, ciò è
principalmente dovuto a differenze di protocolli di distribuzione degli organi
nei diversi Paesi piuttosto che a differenze di opinioni circa l’uso della
ventilazione meccanica.(8) Come
alternativa alla ventilazione meccanica convenzionale, per stabilizzare il
decorso della FC con insufficienza respiratoria e ipercapnia, è stata
utilizzata la NPPV (noninvasive positive pressure ventilation). In
uno studio Australiano, i ricercatori utilizzarono la NPPV notturna in quattro
pazienti conducendone uno, dopo due mesi, al trapianto con successo e mantenendo
gli altri per altri 18 mesi con dimostrati miglioramenti della situazione
emogasanalitica. (8) Ricercatori
dell’Harefield Hospital in Gran Bretagna riportarono la loro esperienza con
NPPV notturna in sei pazienti con FC che avevano sviluppato un’insufficienza
respiratoria con ipossiemia o ipercapnia mentre erano in attesa per il
trapianto.(8) Il
NPPV fu utilizzato per un periodo variabile da tre a 36 giorni, sostenendo
cinque pazienti sino al traguardo del trapianto mentre il sesto morì per
complicanze infettive sopravvenute prima che fosse disponibile un organo. Sebbene
molto utile in alcuni casi, l’uso del NPPV è frequentemente limitato da
fenomeni di intolleranza o dalla difficoltà nel mantenere un’adeguata pervietà
delle vie aeree. (8)
Osteoporosi Un’osteoporosi
clinicamente rilevante si riscontra in un certo numero di patologie polmonari
avanzate ed è attribuibile a vari fattori di rischi quali la riduzione
dell’attività fisica, l’uso di corticosteroidi, la perdita di buona parte
di massa corporea. Successivamente
al trapianto, l’uso di Corticosteroidi e di ciclosporina può contribuire
all’ulteriore perdita di densità minerale ossea con inevitabili conseguenze. Tra
le varie patologie polmonari, la FC è quella che più si rende responsabile di
un’osteoporosi clinicamente rilevante in conseguenza, sia di una diminuzione
dell’apposizione di nuovo tessuto osseo sia per un’accelerata perdita dello
stesso nella corticale e nella porzione trasecolare. Generalmente,
si ritiene di non dovere effettuare il trapianto in pazienti con una storia di
fratture multiple altamente invalidanti e necessitanti di terapia analgesica per
pazienti con sintomi lievi, intermittenti o clinicamente silenti il trapianto
non è controindicato ma, tali pazienti presentano un rischio maggiore di
fratture postoperatorie. Tali
pazienti dovrebbero essere trattati con un’adeguata terapia medica atta a
minimizzare l’ulteriore perdita di tessuto osseo nel periodo postoperatorio. I
bifosfonati, una combinazione di calcio, calcitriolo e calcitonina si sono
dimostrati efficaci nel prevenire l’osteoporosi steroido-indotta e dovrebbe
essere iniziata subito dopo il trapianto in quanto rimane ancora incerto se tali
farmaci possano avere un ruolo decisivo nel prevenire o mitigare la perdita
ossea, in pazienti con FC, prima del trapianto. (8)
MALATTIE POLMONARI RESTRITTIVELe
malattie polmonari restrittive tra le quali soprattutto la fibrosi polmonare
idiopatica, rappresentano
una delle meno comuni indicazioni per il trapianto polmonare singolo. La
storia naturale delle varie malattie polmonari interstiziali è molto variabile
ma, in particolare, la fibrosi polmonare idiopatica possiede la prognosi
peggiore. Gli
elementi prognostici importanti da valutare sono: l’appartenenza al sesso
maschile, un elevato rapporto FEW1/CV, la riduzione dei volumi polmonari, una
riduzione della diffusione dei gas e un peggioramento radiograficamente
evidenziato della fibrosi. (3) I
criteri specifici di selezione per i pazienti con tali patologie, non sono
significativamente cambiati da quelli originariamente pubblicati dal gruppo di
Toronto nel 1986.(2) In
particolare i candidati al trapianto, devono avere una sindrome restrittiva con
CV e FEV1 rispettivamente di 1,35 e 1,14 come è stato documentato precisamente
da Trulock nel 1991 e come è ancora tutt’oggi valido. (2) Tutti
i pazienti generalmente richiedono ossigeno supplementare, presentano una
ridotta tolleranza allo sforzo e dimostrano una desaturazione d’ossigeno con
il minimo sforzo. E’
possibile fare notare in tali pazienti, spesso una moderata e occasionalmente
una severa ipertensione polmonare. A
differenza, in ogni modo, di quanto accade con le sindromi ostruttive, i
pazienti che sviluppano una fibrosi polmonare di gravità tale da richiedere il
trapianto, presentano in genere una prognosi sicuramente peggiore.
Fibrosi
polmonare idiopatica (IPF) L’IPF
è una malattia cronica ad eziologia ignota, caratterizzata da alterazioni
distruttive Le
lesioni polmonari, inizialmente a carattere distruttivo e successivamente a
carattere riparativo-fibrotico, rappresentano la conseguenza dell’incremento e
dell’attivazione funzionale delle cellule infiammatorie nel distretto
alveolare. Lo
studio della funzionalità respiratoria, tramite spirometria, dimostra la
presenza in pazienti con FPI una sindrome disventilatoria di tipo restrittivo
con riduzione dei volumi polmonari statici. Molto
precoce è la riduzione della capacità di diffusione alveolo capillare al CO,
espressione del danno a carico del letto vascolare polmonare e delle conseguenti
anomalie del rapporto ventilazione/ perfusione. Nelle
fasi più avanzate del processo fibrotico, a causa della concomitanza di
fenomeni infiammatori a carico delle vie aeree di piccolo calibro e della
presenza di zone sempre più estese di enfisema parafibrotico, il quadro
disventilatorio può presentare anche una componente di tipo ostruttivo. (7)
Il
trapianto polmonare risulta essere la migliore strategia terapeutica per il
trattamento dell’IPF che tende ad essere inesorabilmente progressiva
nonostante gli interventi farmacologici. Rimane
ancora oggi, una delle indicazioni più comuni. Alla
luce della prognosi non buona e alla bassa probabilità di risposta alla terapia
medica, in molti casi è appropriato il precoce indirizzo verso un centro di
trapianti. I
pazienti con IPF sono poco tolleranti alle lunghe attese necessarie per
effettuare il trapianto, infatti, secondo uno studio condotto da Hayden (9),
pazienti con IPF presentano a sei mesi una sopravvivenza di solo il 38% mentre
sono in lista d’attesa. (9) Per
questo motivo, i pazienti con IPF sono spesso posti in una condizione di
vantaggio rispetto a pazienti con altre patologie ma questo non è sufficiente a
causa dei lunghi periodi d’attesa che variano dai 12 ai 24 mesi.
Sarcoidosi La
sarcoidosi è una malattia granulomatosa cronica multisistemico ad eziologia
ignota, Le
manifestazioni in genere conseguono alle alterazioni morfofunzionali connesse
all’accumulo di linfociti T e fagociti mononucleati e alla presenza di
granulomi non caseificanti negli organi affetti. Circa
il 10% dei pazienti con sarcoidosi presenta una malattia progressiva e in fase
avanzata sulla base del riscontro di una fibrosi polmonare aggressiva o meno
comunemente di una severa ostruzione polmonare. Per
questi pazienti, il trapianto polmonare rappresenta l’unico trattamento capace
di restituire uno stato funzionale soddisfacente. In
assenza di specifici indici prognostici precisi, le indicazioni per il trapianto
sono generiche e comprendono il severo decremento della funzione respiratoria,
la presenza di una severa ipertensione polmonare, l’incrementata richiesta di
ossigeno e marcata limitazione dell’attività fisica. Considerata
la natura sistemica della malattia, il potenziale candidato deve essere
esaminato per evidenziare un eventuale coinvolgimento significativo di organi
extrapolmonari che potrebbero compromettere la candidatura del paziente al
trapianto. E’
stato stimato, infatti, che meno del 5% dei pazienti con sarcoidosi muore per
insufficienza respiratoria e studi più recenti riportano che il 78% delle morti
per sarcoidosi sono conseguenza di complicazioni respiratorie. Ma,
in contrasto a quanto detto, uno studio durato 15 anni in Upsala (Svezia) da
Hillerdal (?) dimostrò che dei 505 pazienti con sarcoidosi, solo 15
morti furono dovute alla malattia e gran parte delle rimanenti morti fu
attribuito a cause cardiache. (11) Anche
uno studio Giapponese sottolineò che la maggior parte dei decessi per
sarcoidosi sono principalmente da attribuire a complicanze cardiache. (11) In
un altro studio, condotto da Perry e coll. negli USA, dimostrò che tra i
pazienti osservati (28 pz.), morti per sarcoidosi, la causa ultima di morte fu
il coinvolgimento cardiaco nel 50% (14 pz.) mentre cause polmonari di morte
(fibrosi polmonare) si riscontrarono nel 43% (12 pz.).(11) In
questo studio, l’età media di morte fu di 46 anni, la durata della sarcoidosi
cardiaca terminale fu di 3,2 anni mentre quella della sarcoidosi polmonare
terminale di 8,2 anni. (11) Cause
non cardiache e non polmonari di morte si riscontrarono infrequentemente e il
coinvolgimento di altri organi quali il fegato fu poco comune e generalmente
innocuo. Il
numero dei trapianti effettuati per interessamento degli organi nel corso di una
sarcoidosi è relativamente basso. La
maggiore esperienza la si è fatta con trapianti di polmoni e fegato, mentre
raramente si sono effettuati trapianti di cuore o fegato per sarcoidosi. La
possibilità di effettuare il trapianto di polmoni in pazienti affetti da
sarcoidosi dipende dal coinvolgimento dell’organo e dalla fisiopatologia della
malattia. Le
tecniche chirurgiche scelte sono diverse di volta in volta ma, la procedura di
gran lunga più utilizzata, in assenza di insufficienza cardiaca, è il
trapianto di polmone singolo, mentre in presenza di un coinvolgimento cardiaco
importante (funzione cardiaca inferiore del 20%), è certamente efficace il
trapianto combinato cuore-polmoni. (11) Da
particolari osservazioni effettuati nei pazienti sottoposti a trapianto per
sarcoidosi, deriva chiaramente che, dopo un anno dal trapianto, la sopravvivenza
in questo gruppo di pazienti è inferiore rispetto a quella di altri pazienti
sottoposti a trapianto per altre malattie polmonari avanzate. (11)
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" Fai in modo che il tuo ingresso in una stanza di un ammalato diminuisca, non aumenti la sua irritazione" Martin H. fisher
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