Francesco Inzirillo |
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Dottore in medicina e Chirurgia |
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TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA |
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Molti stadi sono compresi tra il riconoscimento dell’allotrapianto e lo
sviluppo di specifici meccanismi effettori che si rendono responsabili del
rigetto tramite l’intervento di linfociti T citotossici e alloanticorpi.
(37) 1)
Antinfiammatori: Corticosteroidi(37) 2) Inibitori aspecifici della divisione cellulare: Ciclofosfamide, Azatioprina(37)
3) Inibitori selettivi della sintesi di purine in linfociti: Mofetile
microfenolato, Mizoribine(37) 4)
Inibitori della sintesi di pirimidine: Brequinar(37) 5) Inibitori della trascrizione del gene dell’IL-2: Ciclosporina e
Tacrolimus(37) 6)
Inibitori dell’attività dell’IL-2 sulle cellule effettrici:
Sirolimus(37) 7) Anticorpi monoclonali con specifici siti d’azione: Ig anti cd3, anti
recettore per IL-2, anti TCR. (37) 8)
Anticorpi policlonali contro timociti umani: Anticorpi anti timociti(37) 9) Altri: Anticorpi anti linfociti T citotossici e anti cd40, bloccanti molecole
di adesione (ICAM-1, VCAM,
VLA-4) (37) Grandi
risultati sono stati raggiunti con la scoperta della ciclosporina e del
tacrolimus che hanno contribuito non poco al successo dei trapianti di organi
solidi. E’
sorprendente come, nonostante le notevoli diversità chimiche, i due farmaci
abbiano simili modalità d’azione nel prevenire il rigetto
dell’allotrapianto anche se il tacrolimus è sicuramente più potente della
CsA (38) Entrambi
agiscono attraverso l’inibizione di determinati fattori che sono responsabili
dell’attivazione della trascrizione del gene dell’IL-2 in linfociti T
attivati, prevenendo Subito
dopo la somministrazione orale, entrambi i farmaci hanno un assorbimento
imprevedibilmente variabile e incompleto e pertanto è sempre necessario
monitorare la concentrazione di questi agenti per aggiustare la dose per ogni
singolo paziente. Per
la CsA esiste una formulazione in microemulsione che possiede un assorbimento più
costante e minori differenze di assorbimento tra paziente e paziente. Entrambi
i farmaci sono metabolizzati dal sistema epatico del citocromo P450, infatti,
ogni forma di disfunzione epatica rallenta la loro clearance e aumenta la loro
vita media mentre i farmaci che stimolano l’attività del citocromo P450 ne
aumentano la clearance e ne riducono la vita media. I
farmaci che competono per il metabolismo del citocromo P450 (ketoconazolo, e
fluconazolo) prolungano la vita media di entrambi gli agenti. La
presenza di bile è necessaria per l’assorbimento della formulazione
convenzionale di CsA ma, non per il tacrolimus. (37)
Ciclosporina La
CsA fu introdotta per la prima volta in trias clinici nel 1979 da Calne a il suo
uso fu Il
farmaco è un antibiotico peptidico liposolubili che sembra agire in una fase
precoce della differenziazione di cellule T venute a contatto con l’antigene,
bloccando la loro attivazione. La
CsA determina una immunosoppressione selettiva e possiede anche un’azione
antimalarica, antischistosomiaca e anche anti multifarmaco-resistenza (tramite
il blocco della pompa MDR). La
CsA, in modelli sperimentali, sembra essere capace di inibire sia l’immunità
umorale (con effetti maggiori sulla risposta primaria che su quella secondaria)
sia l’immunità cellulo-mediata (effetto utile per gli allotrapianti, reazioni
di ipersensibilità ritardata e Gli
effetti tossici comprendono: 1.
Effetti Nefrotossici: Dose dipendente e usualmente reversibile 2.
Effetti cardiovascolari: Ipertensione 3. Effetti sul SNC: Tremori, convulsioni, cefalea, parestesie, sindrome di
cecità corticale, depressione,
apatia, ansia, coma. 4.
Effetti dermatologici: irsutismo e iperplasia gengivale 5.
Effetti epatici: Elevazione di bilirubina, gamma-GT e transaminasi 6. Effetti gastrointestinali: Anoressia, nausea, vomito, diarrea, dolenza
addominale 7.
Effetti da immunosoppressione: complicanze infettive e cancerogene 8. Altri: Iperlipidemia, iperglicemia, ginecomastia, edemi, febbre, ipoacusia e acufeni, dolori muscolari e articolari, fragilità dei capelli, necrosi ossea asettica, letargia, dolori orali, sudorazione notturna, disturbi visivi, calo ponderale, trombocitopenia ed anemia emolitica
microangiopatica. Tacrolimus
(FK 506) Il tacrolimus fu introdotto
nel 1989 da Starzl e fu per le prime volte utilizzato per i trapianti epatici
non responsivi alla CsA. (37) E’ un macrolide con
attività molto simile a quella della CsA, infatti, anch’esso lega una
peptidil-prolil-isomerasi citoplasmatica bloccando quindi la calcineurina. Il
tacrolimus è da 10 a 100 volte più potente della CsA (38) e
consente una migliore qualità di vita come può essere dimostrato nei pazienti
che passano dalla CsA al tacrolimus. (37) In
più, il tacrolimus sembra essere correlato ad un più basso tasso di rigetto
cronico e si caratterizza per il non necessario uso di steroidi, per la minore
incidenza di ipertensione, di ipercolesterolemia e ipertrigliceridemia. Protocollo
terapeutico
L’immunosoppressione
post-operatoria consiste in una terapia tripla con Azatioprina, Corticosteroidi
e Ciclosporina o Tacrolimus con i seguenti dosaggi: 1. Periodo pre e intraoperatorio: infusione continua per via E.V. da 2 a
10mg/Kg/day
La
concentrazione sierica da raggiungere è 250-350 ng/ml
I livelli sierici da mantenere sono 100-200 ng/ml Azatioprina
1.
periodo preoperatorio: 2 mg/Kg in bolo intravenoso
Corticosteroidi
1.
Periodo intraoperatorio: metilprednisolone da 500 a 1000 mg per via
E.V. al
momento della riperfusione dell’organo.
Molti
preferiscono iniziare subito con dosi moderate di metilprednisolone (da 0,5 a 1
mg/kg/day E.V.) da continuare molti giorni prima di iniziare un trattamento
orale con prednisone (0,5 mg/kg/day). (2) Anche
l’uso di altri farmaci quali globuline antitimociti e OKT3 è controverso. Tali
agenti citolitici sono in uso in molti programmi. Il
gruppo di Pittsburgh ha dimostrato che l’uso di globuline antitimociti riduce
l’incidenza di rigetti acuti, come riportato da Griffith e associati nel 1992.
(2) Nuovi
farmaci immunosoppressori Mofetile
microfenolato
E’ un derivato semisintetico dell’acido micofenolico isolato dalla muffa di Penicillum glaucum. E’
in grado di inibire una serie di risposte linfocitarie in vitro, inclusa la
reazione La
sua azione è da attribuirsi alla inibizione della inosina monofosfato
deidrogenasi e quindi della sintesi “de novo” di purine in linfociti T e B. (37)
(38) Mizoribina
Ha
lo stesso meccanismo d’azione del mofetile microfenolato. In
alcuni programmi è usato in alternativa all’azatioprina. (38) Brequinario
sodico
E’
un inibitore della sintesi “de novo” delle pirimidine. In
modelli animali si è rivelato un potente immunosoppressori capace di
sinergizzare con la CsA.(38) Sirolimo
(Rapamicina) E’
un macrolide isolato da Streptomyces hygroscopicus con struttura simile al
tacrolimus. Come
il tacrolimus è capace di legare l’FKBP ma, non blocca la produzione di
interleuchine. Inibisce la risposta dei linfociti T alle citochine. (38) Agenti
citotossici Azatioprina E’
un imidazolil derivato dalla mercaptopurina che agisce come un analogo
strutturale delle purine o antimetabolita capace di distruggere le cellule in
moltiplicazione. Sembra
che agisca ad uno stesso livello sulla risposta immunitaria. Ben
assorbito per via gastrointestinale, viene successivamente trasformato nel
composto affine, la mercaptopurina. Si
ritiene che entrambi tali agenti agiscano attraverso una interferenza con acidi
nucleici a livello di quelle tappe metaboliche necessarie per la moltiplicazione
cellulare in seguito a stimolazione antigenica, bloccando così sia l’immunità
cellulare Come
per la mercaptopurina, la più importante azione tossica dell’azatioprina è
la mieloinibizione che si manifesta con leucopenia e meno frequentemente con
anemia e trombocitopenia. In
seguito a dosi elevate sono anche possibili eruzioni cutanee, febbre, nausea,
vomito e diarrea. (38) Ciclofosfamide E’
forse l’immunosoppressore più potente che sia mai stato sintetizzato. E’
un agente alchilante che distrugge le cellule linfatiche in proliferazione ma,
appare anche capace di alchilare alcune cellule a riposo. A
basse dosi può essere molto utile per molti disordini autoimmunitari. (38) Anticorpi
come farmaci immunosoppressori Anticorpi
antilinfociti e antitimociti
Gli anticorpi antilinfociti agiscono primariamente sui linfociti periferici legandosi alla superficie di queste cellule T e inducendo immunosoppressione attraverso vari meccanismi: Fagocitosi
a livello epatico e splenico delle cellule opsonizzate, citotossicità cellulare
anticorpo dipendente (ADCC) e citotossicità mediata dal complemento,
modulazione di molecole di superficie coinvolte nella regolazione delle funzioni
linfocitarie. Come
risultato della distruzione delle cellule T si verifica una menomazione
piuttosto specifica dell’ipersensibilità ritardata e della immunità
cellulare, mentre la formazione di anticorpi rimane relativamente inalterata. L’OKT3
(Muromonab-CD3) è un anticorpo monoclonale murino diretto contro il CD3
presente sulla superficie di timociti umani e cellule T mature. In
vitro, l’OKT3 blocca l’attività dei linfociti T citotossici. Con
la prima dose, vi può essere un rilascio di citochine da parte dei linfociti
colpiti che possono causare febbre, brividi, tachicardia, disturbi
gastrointestinali, broncospasmo e ipertensione sistemica. Tali
effetti possono essere prevenuti tramite l’uso di idrocortisone e
antistaminici da somministrare 30 minuti prima dell’OKT3. (37) (38)
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" Il malato più incurabile è quello immaginario."
Roberto Gervaso