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I BITE COME METODO
TERAPEUTICO |
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L'OCCLUSIONFIX e LA CERNIERA DANIEL |
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Università degli studi di Fiume - Facoltà di Medicina e Chirurgia |
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I bite occlusali costituiscono uno strumento diagnostico e terapeutico in relazione alla sindrome algico-disfunzionale dell'apparato stomatognatico. Hanno la funzione di evidenziare ed aiutare nel trattamento di una serie di alterazioni tra le quali annoveriamo:
 Alterazioni dentarie
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Alterazioni muscolari
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Alterazioni articolari
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ALTERAZIONI DENTARIE
Il bruxismo è certamente l'eziologia più proposta per giustificare alterazioni dentarie come l'abrasione, la mobilità eccessiva, le alterazioni associate o no a manifestazioni algiche.
I movimenti funzionali avvengono per la soppressione del riflesso inibitorio, così che da un lato si verifica un prolungato contatto occlusale e dall'altro è consentita la contrazione di vaste aree muscolari contemporaneamente. Con la soppressione del riflesso inibitorio si manifesta un'attività automatica di interi distretti muscolari del massiccio facciale, che mettono in atto movimenti digrignanti non controllabili che provocano usure del tavolato occlusale, oppure danneggiano il periodonto, oppure causano distonie a carico dei muscoli masticatori.
La doccia occlusale, costruita in resina e ricoprente un intera arcata dentaria, adattata in modo da facilitare i movimenti parafunzionali, permette di evitare gli ostacoli rappresentati dai precontatti, dalle interferenze e dall'overbite.
Il precontatto provoca la traslazione mandibolare verso il controlato, nella ricerca della massima intercuspidazione.
L'interferenza è un contatto anomalo, dal lato di non lavoro, fra gli ultimi denti posteriori, durante le escursioni laterali della mandibola. Le cuspidi interessate sono quelle di stampo.
L'overbite permette la disclusione posteriore atta ad evitare interferenze. Pertanto una guida anteriore molto profonda costituisce un ostacolo che la mandibola deve superare nel corso della cinetica mandibolare.
La doccia occlusale riduce o annulla l'affaticamento muscolare e le forme di cefalea miotensiva.
Inoltre, garantendo estesi contatti occlusali e valide vie di svincolo, rende possibile una stabilizzazione mandibolare nel corso dei movimenti mandibolari, costituendo una soluzione per i disturbi funzionali delle articolazioni temporo-mandibolari.
ALTERAZIONI MUSCOLARI
A livello della sfera orofacciale, eccetto le patologie muscolari congenite o generali, le forme cliniche di patologia muscolare sono di cinque tipi: miositi, alterazioni delle guaine muscolari, zone trigger, contratture e sindromi polialgiche idiopatiche diffuse.
Tra queste forme cliniche soltanto le contratture giustificano l'utilizzo di una doccia occlusale.
Il principio di reazione a catena del sistema retroattivo che si stabilisce tra la presenza di precontatti occlusali ed una iperattività muscolare, è stata creduta per molto tempo l'ipotesi patogenica più proposta per spiegare i dolori muscolari di origine occlusale.
Le contrazioni muscolari provocano una liberazione metaboliti algici. All'opposto di queste forme dolorose legate a contrazioni isometriche, possono istallarsi algie legate a contrazioni di tipo isotonico. Maggiormente esse risultano da una diminuzione delle afferenze propriocettive di origine parodontale provocate da molaggi selettivi inopportuni che hanno causato la perdita del sostegno occlusale.
Rifacendosi a queste due eziologie esistono due tipi di docce occlusali:
- le docce di liberazione occlusale
- le docce di stabilizzazione occlusale
ALTERAZIONI ARTICOLARI:
Le alterazioni articolari possono essere di tipo infiammatorio, e di tipo meccanico tra le quali si ritrovano i disturbi interni chiamati più comunemente scricchiolamento. Tali disturbi sono associati ad un'alterazione dell'unità menisco-condoloidea: il menisco assume posizioni anteriori o anterointerne rispetto al condilo.
Per mantenere la mandibola nella posizione desiderata, la superficie occlusale della doccia deve presentare rilievi occlusali marcati particolarmente nella zona dei premolari. Anche questo tipo di doccia deve essere portato giorno e notte, fino alla scomparsa dei sintomi.
Dopo questa breve introduzione passiamo alla costruzione di un bite con una nuova metodica caratterizzata da: un nuovo occlusore per la realizzazione del dispositivo e una nuova cerniera per gli zoccolatori per funzionalizzare la placca occlusale.
Come per tutti i dispositivi medici realizzati in laboratorio iniziamo dalle impronte.
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L'impronta del cavo orale del paziente è rilevata dall'Odontoiatra, essa
deve essere il più estesa possibile e ricca di dettagli.
Nel reparto di Odontoiatria dell'Università il materiale più impiegato per
ottenere delle buone impronte è l'alginato.
L'alginato deve essere preparato seguendo rigorosamente le istruzioni indicate
dalle case produttrici e stando attenti a non inglobare bolle d'aria, sia
durante il riempimento del portaimpronte che durante l'inserimento nel cavo
orale.
Le impronte devono risultare ben centrate, con una distribuzione uniforme dell'alginato,
devono presentare una superficie liscia e dettagliata, priva di bolle e
deformazioni.
E' bene ricordare che l'alginato è un idrocolloide irreversibile e deve essere
perciò colato in gesso entro i primi trenta minuti dalla presa dell'impronta
per evitare deformazioni e/o retrazioni, maggiore sarà il tempo, maggiori
saranno le probabilità di imperfezioni.
Nel caso non sia possibile colare i modelli nei tempi indicati è necessario
conservare le impronte rilevate in alginato avvolte in una piccola quantità di
cotone imbevuto d'acqua, messe in appositi contenitori e collocate in un
ambiente fresco, al fine di mantenere invariate le caratteristiche dell'alginato.
La disinfezione delle impronte è un protocollo da applicare costantemente allo
scopo di evitare contaminazioni con fluidi o sangue infetto.
I modelli devono essere colati in gesso duro utilizzando dell'acqua
demineralizzata, un miscelatore sotto vuoto (Plastermix), un apposito vibratore
(Vibragess), ed infine devono essere squadrati con un'apposita squadramodelli (Topsquare).
Dopodiché sarà necessario duplicarli per permettere il loro collocamento
all'interno degli zoccolatori per il controllo occlusale, mentre sui modelli
master andremo a costruire il bite.
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In commercio della ditta Orthodontic, esistono due grandezze di basi preformate; una piccola e una grande rispettivamente per la dentatura mista e per la dentatura permanente, è importante durante la scelta assicurarsi che siano in grado di accogliere comodamente il modello, soprattutto in occlusione, in rapporto alla classe dentale.
Iniziamo dalla basetta di plastica del modello dell'arcata superiore con i perni
stabilizzatori in situ, inseriamo il modello e lo controlliamo con il piano
livellatore, in caso risulti troppo alto è necessario squadrarlo fino a
raggiungere un'altezza che permetta l'inserimento del livellatore nei perni
stabilizzatori fino a far toccare l'asta determinatrice sul piano di lavoro.
A questo punto il guscio superiore va riempito in gesso, sempre miscelato
sottovuoto e vibrato, in modo da eliminare le bolle d'aria e creare una colata
più densa rispetto alle colate che sono miscelate a mano libera. (Fig.1 - posiziona il puntatore del mouse sopra la figura per visualizzare la didascalia o
click per avere la foto grande)
Iniziamo, come abbiamo detto, dal modello superiore che è appoggiato su una
piccola quantità di gesso, centrandolo sul livellatore, inserito nei perni
stabilizzatori, in rapporto alla linea mediana e alle linee orizzontali, viene
spinto nel gesso fino all'altezza desiderata, quando cioè il determinatore
occlusale anteriore è a contatto del banco di lavoro, stando attenti a
raggiungere anche un apprezzabile parallelismo tra il piano occlusale ed il
livellatore.
Si procede quindi all'eliminazione degli eccessi di gesso con un coltello da
laboratorio, cercando di rimodellare la parte anatomica mancante del cavo orale.
A questo punto non resta che attendere, un congruo periodo di tempo affinché il gesso raggiunga il corretto grado di indurimento per poi passare alla lisciatura con carta vetrata tipo 00 sotto acqua corrente.
Dopo aver posizionato in occlusione in modello inferiore mediante la cera di masticazione, esso viene mantenuto in posizione mediante un elastico che avvolgerà sia lo zoccolo superiore sia il modello inferiore.
Inserire nello zoccolo inferiore i perni stabilizzatori, colare del gesso nella
base dello zoccolo inferiore e inserire lo zoccolo superiore fino a raggiungere
l'altezza predefinita dai perni. (Fig.2 - posiziona il puntatore del mouse sopra la figura per visualizzare la didascalia o
click per avere la foto grande)
Come per la base superiore, dopo aver provveduto all'asportazione o all'aggiunta di gesso e una prima rifinitura delle superfici della base, togliamo l'elastico.
L'elastico viene tenuto leggermente in estensione e poi tagliato a contatto con
la superficie gessosa, questo affinché l'elastico rientri un poco all'interno
del gesso.
I fori degli elastici verranno a questo punto stuccati con del gesso e poi,
lisciati in modo uniforme con il resto della superficie con carta vetrata ed
acqua. (Fig. 3 - posiziona il puntatore del mouse sopra la figura per visualizzare la didascalia o
click per avere la foto grande)
I due modelli, a questo punto potranno essere trattati con del liquido apposito
che darà alla superficie del gesso un aspetto lucido e resistente alla polvere.
E' possibile, anche, applicare sulle basi dei gusci delle etichette adesive con
i riferimenti del paziente.
Infine, applichiamo le nuove cerniere denominate "Daniel", esse
permettono come precedentemente accennato la possibilità di effettuare tutti i
possibili movimenti della bocca: protrusione, retrusione, lateralità destra e
sinistra, apertura e chiusura. (Fig. 4 - posiziona il puntatore del mouse sopra la figura per visualizzare la didascalia o
click per avere la foto grande)
Inoltre una volta realizzati alcuni dispositivi come ad esempio i bite, grazie a
queste cerniere abbiamo la possibilità di funzionalizzarli prima di applicarli
al paziente. (Fig. 5 - posiziona il puntatore del mouse sopra la figura per visualizzare la didascalia o
click per avere la foto grande)
Nel caso dovessimo realizzare una placca di svincolo, montiamo i modelli sull'occlusionfix
con le seguenti procedure:
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REALIZZAZIONE DEL BITE - MONTAGGIO DEI MODELLI NELL'OCCLUSIONFIX |
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Con le frese per il gesso, realizziamo delle ritenzioni sotto le basi dei modelli per evitare che, durante le fasi di lavoro si stacchino dalla base di gesso realizzata sull'occlusionfix, costruito dalla ditta Silfradent.
Immergiamo poi i modelli in acqua, per evitare un eventuale assorbimento d'acqua
da parte del modello.
Prima di passare a fare il gesso, squadriamo se necessario, il modello inferiore
fino a raggiungere un'altezza tale da permettere l'inserimento del modello sotto
il livellatore. (Fig. 6 - posiziona il puntatore del mouse sopra la figura per visualizzare la didascalia o
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Dopo aver miscelato sottovuoto il gesso con l'apposito Plastermix, coliamo un piccolo quantitativo sul piano inferiore, stando attenti a coprire uniformemente la calamita, poniamo sopra il modello precedentemente squadrato e controlliamo con il livellatore l'altezza e la centratura del modello.
Aspettiamo che il gesso incominci a fare presa per poi eliminare con una spatola gli eccessi di gesso che sporgono dal modello, e una volta che è totalmente indurito passiamo al montaggio del modello superiore.
Montiamo il modello superiore in occlusione e controlliamo che l'altezza della base permetta la chiusura dell'occlusionfix, nel caso questo non sia possibile è necessario squadrare la base finché non raggiungiamo un'altezza adeguata.
Raggiunta l'altezza blocchiamo con un elastico i due modelli in occlusione.
Prepariamo una piccola quantità di gesso, seguendo le normali procedure
lavorative, lo deponiamo sulla base e chiudiamo l'occlusore, in questo modo il
gesso in eccesso deborderà e come per il modello inferiore provvederemo alla
sua modellazione.
Quando il gesso sarà completamente indurito togliamo delicatamente i modelli
dall'occlusionfix, (Fig. 7 - posiziona il puntatore del mouse sopra la figura per visualizzare la didascalia o
click per avere la foto grande
Infine squadriamo i bordi dei modelli alla squadramodelli ortodontica (topsquare).
(Fig. 8 - posiziona il puntatore del mouse sopra la figura per visualizzare la didascalia o
click per avere la foto grande)
Terminata la squadratura lisciamo le basi dei modelli con carta vetrata sotto
acqua corrente, dopodiché li rimontiamo sull'occlusionfix.
A questo punto possiamo per mezzo dell'asta incisiva rialzare la dimensione
verticale di quanto richiesto e passare alla costruzione del bite. (Fig. 9 - posiziona il puntatore del mouse sopra la figura per visualizzare la didascalia o
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Per prima cosa ripuliamo i modelli da eventuali imperfezioni anatomiche come
bolle o protuberanze, cercando di rimodellare la corretta morfologia dentale,
dopo delimitiamo i contorni del bite con un filo di cera rosa, si cosparge con
un pennello la superficie palatale del modello e le superfici palatali,
occlusali e vestibolari dei denti con uno strato uniforme di liquido di
separazione per l'acrilico.
Bisogna prestare attenzione a non applicare uno strato troppo spesso d'isolante,
poiché questo produrrebbe delle zone di porosità, ed una superficie molle
sull'acrilico.
Terminata questa operazione soffiamo il modello con dell'aria compressa e lo
immergiamo successivamente in acqua a temperatura ambiente per circa 10/15
minuti, tutto questo per evitare che si sviluppino, durante la polimerizzazione
bolle d'aria all'interno del' dispositivo in acrilico, qualora queste, fossero
presenti all'interno del modello in gesso.
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Nei laboratori dell'Università, per la realizzazione di dispositivi ortognatodontici di rialzo della dimensione verticale, usiamo principalmente la resina termopolimerizzabile lavorandola con la tecnica a spruzzo.
Per effettuare questa tecnica si tiene il modello parallelo al tavolo di lavoro
e si versa sullo stesso uno strato di polvere alternandolo al liquido iniziando
dai denti e proseguendo verso il centro del palato, fino al bordo di cera
precedentemente applicato, inclinando il modello stesso secondo la necessità,
finché lo spessore di resina acrilica richiesta non è stato raggiunto. (Fig. 10
- posiziona il puntatore del mouse sopra la figura per visualizzare la didascalia o
click per avere la foto grande)
Terminata l'inzeppatura l'apparecchio viene rifinito con un bisturi bagnato con del monomero togliendo le eccedenze della resina. A questo punto il bite è pronto per essere immerso all'interno della pentola a pressione per ottenere la polimerizzazione della resina.
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La maggior parte delle resine ortodontiche deve polimerizzare in una pentola
a pressione, affinché non si sviluppino bolle d'aria all'interno del
dispositivo medico e perché l'acrilico assuma la necessaria trasparenza e
lucentezza.
In generale il tempo di polimerizzazione è di circa 20-30 minuti. L'acqua che
andrà a coprire totalmente il modello di gesso con l'apparecchio deve avere una
temperatura di circa 37°-40°, e la pressione interna alla pentola dovrà
essere di 2,2-2,5 Atm.
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Ultimata la polimerizzazione togliamo delicatamente il dispositivo dal
modello per eliminare tutte le eccedenze di cera.
Poi passiamo con la vaporizzatrice (vaporjet), a sgrassare, lo stesso, dai
residui di cera.
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La bisellatura del dispositivo viene effettuata utilizzando frese al
tungsteno per resina di un kit appositamente studiato dalla ditta nti-Resch, di
varie forme e grandezza, (Fig. 11
- posiziona il puntatore del mouse sopra la figura per visualizzare la didascalia o
click per avere la foto grande) fino a raggiungere lo spessore e le dimensioni volute. (Fig. 12
- posiziona il puntatore del mouse sopra la figura per visualizzare la didascalia o
click per avere la foto grande)
Terminata la rifinitura passiamo alla prelucidatura con un apposito mandrino,
usando del nastro di lino vetrato e delle frese al silicone.
Il dispositivo
viene infine lucidato. (Fig.13 - posiziona il puntatore del mouse sopra la figura per visualizzare la didascalia o
click per avere la foto grande)
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A questo punto l'odontotecnico, rimontato il dispositivo sugli zoccolatori
avrà la possibilità di controllare i vari movimenti di lateralità, retrusiva
e protrusiva che il paziente effettuerà in bocca, eliminando quindi, gli
eventuali precontatti a livello occlusale. (Fig. 14 - posiziona il puntatore del mouse sopra la figura per visualizzare la didascalia o
click per avere la foto grande)
Questa fase di lavoro del tecnico al banco, permetterà di accorciare notevolmente i tempi di lavoro del clinico alla poltrona.
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Controlliamo come precedentemente detto il bite all'interno del cavo orale
del paziente, normalmente non ci sono problemi, sia per quanto riguarda
l'inserimento sia per quanto riguarda l'adattamento. (Fig. 15 - posiziona il puntatore del mouse sopra la figura per visualizzare la didascalia o
click per avere la foto grande)
Talvolta le placche sono troppo aderenti ai denti e il paziente ha difficoltà
d'inserimento, per questo ritocchiamo con una fresa per resina le superfici a
contatto con i denti. (Fig. 16 - posiziona il puntatore del mouse sopra la figura per visualizzare la didascalia o
click per avere la foto grande)
Una volta inserita correttamente passiamo a controllare la dimensione verticale
e i vari movimenti mandibolari con una carta articolare, togliendo gli eventuali
precontatti. (Fig. 17 - posiziona il puntatore del mouse sopra la figura per visualizzare la didascalia o
click per avere la foto grande)
A questo punto il dispositivo è funzionalizzato e al paziente oltre alla conformità saranno date tutte le istruzioni e le indicazioni relative al suo caso.
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Gli autori descrivono l'utilizzo di una nuova metodica lavorativa per la
realizzazione di dispositivi mobili per il rialzo della dimensione verticale;
tipo bite odontoiatrici.
Tale metodica è caratterizzata dall'utilizzo di un nuovo occlusore denominato
"occlusionfix" e un nuovo sistema di cerniera per gli zoccolatori
denominato cerniera "Daniel".
I vantaggi offerti da questi strumenti sono rilevanti sia dal punto di vista
tecnico, sia da quello clinico.
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Occlusionfix |
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Cerniera Daniel |
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Bite odontoiatrici |
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Ulteriore bibliografia presso gli autori:
Daniele Francioli Via L. Morandi, 106 50141 Firenze
Barbara Mady Via Bastijanova, 19 51100 Rijeka/Fiume
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