GUARDIA COSTIERA AUSILIARIA - REGIONE SARDEGNA
Io sottoscritto___________________________nato a__________________ il_____________
residente in _______________________________ via ________________________ n° _________ telefono_______________
aspirante volontario della G.C.A., dichiaro sotto la mia responsabilità la veridicità di quanto segnalato e controfirmato nel presente modulo.
Titolo di studio: licenza media _________ diploma ____________ laurea ____________
Servizio militare: esercito __________ aeronautica___________ marina ___________
c.r.i. _____________ VV.FF.__________ Corpo di polizia ______________
Grado________________________________
Patente nautica imbarcazioni da diporto n° ________________entro_____________
oltre____________________ vela_______________ motore____________________
Patente nautica navi diporto n°____________________________________
Altre abilitazioni ____________________________________________________________
Titoli professionali specifici _________________________________________________
Taglia divisa: S ______ M ______ L ______ XL _____ XXL ______
Scarpe n° ___________ Circonferenza testa cm ___________
Dichiaro di trovarmi in condizioni di salute: ottima - buona - discreta
come da certificato medico anamnesico allegato.
Socio dell'ass.ne consociata alla G.C.A. ________________________________________
Dichiarazione manleva:
avendo chiesto di far parte della G.C.A. quale volontario, ed essendo stato provvisoriamente assegnato
a _________________________________ dichiaro di manlevare l'Organizzazione della G.C.A. e dei suoi organi da ogni responsabilità per danni che possano derivare direttamente o indirettamente, a me stesso o a Terzi a causa od in occasione delle varie attività preparatorie, addestrative o d'altro genere, necessarie al fine di conseguire la nomina a "VOLONTARIO OPERATIVO", momento in cui sarò coperto da assicurazione contro gli infortuni e contro danni a Terzi, come prescritto dalla legge per l'attività di volontariato.
Luogo e data ____________________________
FIRMA _______________________________