IL PROCESSO DI CICATRIZZAZIONE DELLE FERITE

La riparazione o cicatrizzazione è "una qualità fondamentale dei tessuti viventi, in mancanza di questo si arriverebbe alla rapida estinzione della specie umana" (1).

La cicatrizzazione "è un fenomeno vitale che si verifica quando a livello della cute si provoca una qualsiasi soluzione di continuo in seguito ad atti chirurgici traumatici, o ad eventi di origine termica, chimica o meccanica (come nel caso delle ulcere da decubito) che provocano perdita di sostanza"(2) .

Il processo riparativo è stato definito in vari modi:

- "difesa dell'integrità;

- normale reazione ad una lesione;

- riempimento di un difetto con tessuto connettivo"(3) .

Se i margini di una ferita sono riavvicinati e non si sviluppa un processo infettivo si parla di guarigione per prima intenzione. Si parla invece di riparazione per seconda intenzione qualora i bordi della lesione siano distanziati a causa di grosse perdite di sostanza o nel caso in cui si sia sviluppata una infezione. I due fenomeni di guarigione sono comunque fondamentalmente simili: presentano infatti differenze di ordine quantitativo. Nel processo di guarigione per seconda intenzione, a causa del distanziamento dei margini e della perdita di sostanza, la formazione del tessuto di granulazione si verifica non solo dai margini della ferita, ma anche dal fondo della lesione stessa; la reazione infiammatoria è più estesa, con abbondante essudazione ed il processo riparativo risulta più lento con formazione di cicatrici più estese.

Nel processo di riparazione si susseguono vari fenomeni biologici a cascata quali i processi coagulativi, i fattori vascolari, immunitari e cellulari; si tratta di un meccanismo molto complesso che, a scopo didattico, suddivideremo in tre fasi: fase infiammatoria, fase proliferativa e di maturazione.

Dopo la comparsa di una lesione si assiste all'isolamento della zona interessata dall'ambiente esterno: si formano degli aggregati di piastrine ed inizia il processo coagulativo, nel contempo a carico dei vasi di calibro maggiore avviene una contrazione di tessuto muscolare e si viene a determinare la riduzione di diametro del lume del vaso. Sebbene questi due primi meccanismi siano di breve durata, risultano essere importantissimi poiché proteggono l'organismo dall'eccessiva perdita di sangue. Successivamente si assiste all'attivazione del complemento: un gruppo di proteine che si trovano in forma inattiva nel sangue, vengono attivate come risposta a una contaminazione batterica o a complessi antigene anticorpi. Compaiono qui tre azioni fondamentali:

1) vasodilatazione capillare,

2) migrazione unidirezionale dei leucociti fagocitari nella zona (chemiotassi),

3) opsonizzazione, cioè rivestimento dei microbi per una più efficace fagocitosi.

Macroscopicamente è possibile osservare la dilatazione vasale e la migrazione dei liquidi proteici dal letto vascolare allo spazio interessato dalla lesione con i classici indicatori di lesioni tissutali: i classici segni dell'infiammazione: calore arrossamento tumefazione. Nell'area della ferita vi è quindi la presenza di un gran numero di leucociti in grado di ingerire i batteri e di secernere enzimi proteolitici. La presenza di questi ultimi stimola l'afflusso di altre cellule necessarie per la cicatrizzazione. La prima cellula di tipo fagocitario presente nella zona di lesione è il neutrofilo polimorfonucleato. I neutrofili sono presenti precocemente e transitoriamente nel sito della ferita per eliminare la contaminazione batterica.

Dopo 24 ore circa, dal letto vascolare alla zona interessata compare un'altra importante cellula fagocitaria: il macrofago. Oltre a determinare una distruzione dei tessuti necrotici e batterici entra attivamente nel processo di cicatrizzazione per la secrezione di fattori di angiogenesi (AGF; TGF ; FGF 1,2,4; VEGF.)) . Tali sostanze stimolano la comparsa di tessuto endoteliale in prossimità del vaso leso. In questi primi momenti del fenomeno di cicatrizzazione, fattori importanti che influenzano sia la funzione dei macrofagi che delle altre cellule sono l'umidità e il grado di ossigenazione: il processo determinato dai macrofagi verrebbe infatti rallentato dall'ipossia o dall'anossia tissutale con conseguente proliferazione batterica e rallentamento del processo di cicatrizzazione. La promozione dell'ossigenazione nella zona lesionata aiuta quindi a determinare un più rapido processo di cicatrizzazione.

Tale fase copre un periodo che va dal 3 al 21 giorno dopo la lesione. In questo periodo la zona interessata è invasa da cellule endoteliali e fibroblasti. Le cellule endoteliali dei capillari determinano le gemmazioni vascolari: abbozzi vascolari che, unendosi, determinano una rete anastomotica da cui si originano i vasi arteriosi e venosi. I capillari appena formatisi sono molto fragili, per cui tendono facilmente al sanguinamento e a fenomeni di diapedesi leucocitaria tra le cellule endoteliali. Si determina un aumento del processo di mitosi delle cellule dello strato germinativo da cui consegue un aumento dello spessore Questi elementi cellulari epiteliali si dispongono tra il derma e il coagulo verso il centro della lesione sotto il sangue coagulato che forma la crosta e origina così uno strato continuo, sebbene molto sottile, di cellule. Le cellule epiteliali migrano solo in ambiente umido.

La riepitelizzazione in qualsiasi ferita avviene attraverso le migrazioni cellulari dermiche dalla periferia al centro. La migrazione avviene secondo modalità diverse a seconda che si tratti di ambiente umido o asciutto. In caso di ferite asciutte l'epitelio migra fra il derma essicato ed il tessuto adiposo sottocutaneo scollando i tessuti intermedi e perciò questo avviene lentamente. In ambiente umido la migrazione cellulare avviene tra essudato e derma procedendo quindi più velocemete.L'attività ottimale di mitosi viene raggiunta solo in presenza di temperature simile a quella corporea. La proliferazione cellulare raggiunge la massima velocità di replicazione ad una temperatura compresa tra 35-37 gradi.

Il macrofago, oltre la secrezione di AFG produce anche un altro fattore che stimola la produzione di fibroblasti: questi sintetizzano il collageno e la sostanza interstiziale. Con il collageno e la sostanza interstiziale si crea la trama tissutale e su di essa si viene a costituire la riparazione definitiva. A partire dalla V° giornata a livello della lesione si può osservare la comparsa di tessuto con caratteristiche di compattezza e di colore rosso brillante determinato dalla rivascolarizzazione; questo tessuto comincia a riempire lo spazio lasciato dalla lesione. La fase proliferativa risulta favorita da un'adeguata nutrizione e da una adeguata ossigenazione della ferita.

Dopo il 21 giorno inizia la fase più lunga del processo di cicatrizzazione. I fibroblasti continuano a secernere collageno. Mentre nel tessuto sano la trama delle fibre è disposta in modo ordinato e parallelo e il tessuto è notevolmente elastico, nel processo di cicatrizzazione le fibre sono disposte in modo disordinato, ne consegue la secrezione di enzimi denominati collagenasi in grado di lisare e di modellare il collageno per renderlo più malleabile, anche se il tessuto di riparazione non avrà mai le caratteristiche del tessuto originario.

(1) cit in D. M. Cooper "Ottimizzazione della cicatrizzazione delle ferite. Una pratica nel dominio dell'infermieristica" pag.835.

(2) Schilling J.A. e A.A.V.V "International Symposyum on Wound Manegement" cit; in D. Cucinotta, P. Di Giulio "Le piaghe da decubito nel paziente anziano" , pag.22 Coloplast 1994.

(3) D.M. Cooper op. cit. pag.835

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