L'anemia perniciosa

Nell'anemia megaloblastica il difetto principale risiede nell'alterata sintesi del DNA, quasi sempre imputabile a una carenza di vitamina B12 e/o acido folico. L'anemia perniciosa o malattia di Addison-Biermer rappresenta il 75% circa dei casi di ipovitaminosi B12: consiste nell'associazione fra anemia megaloblastica e gastrite cronica atrofica autoimmune con achilia gastrica.

La megaloblastosi midollare è identica nel deficit di folati e in quello della vitamina B12 (cobalamina. Le due vitamine sono così strettamente interdipendenti che il deficit dell'una e/o dell'altra si ripercuote nella tappa finale della sintesi del DNA, indipendentemente da quale delle due sia effettivamente carente; tuttavia, la neuropatia si presenta soltanto nel deficit della vitamina B12.

Il fabbisogno quotidiano di acido folico è stimato intorno ai 50 mg per un adulto, ai 5-50 mg per i bambini, oppure espresso in termini di livelli raccomandati di assunzione, 400 mg/24 h per gli adulti, ai quali vanno aggiunti 100 e 200 mg rispettivamente nei lattanti e nelle gravide; nei bambini e negli adolescenti si raccomanda un'assunzione giornaliera variabile da 50 a 200 mg/24 h a seconda dell'età.

L'assorbimento della vitamina B12 è un processo complesso: legata alle proteine della dieta la vitamina B12 è liberata nello stomaco in presenza di HCl e pepsina, quindi legata al fattore proteico R che ne impedisce l'assorbimento gastrico. Nell'ambiente alcalino del duodeno la vitamina B12 è liberata dal fattore R dalle proteasi pancreatiche, legata quindi al fattore intrinseco (FI), proteina prodotta dalle cellule parietali della mucosa gastrica. La carenza di vitamina B12 si manifesta clinicamente dopo anni di bilancio negativo della vitamina.

L'anemia da carenza dietetica è rara nei paesi occidentali, ma possibile nei vegetariani di stretta osservanza, a meno che non facciano uso di supplementi vitaminici. La gastrectomia totale costituisce un'indicazione per il trattamento sostitutivo con vitamina B12 per tutta la vita; la resezione gastrica parziale tipo Billroth II comporta nel 30% dei pazienti una notevole diminuzione del livello della vitamina già a un anno dall'intervento chirurgico.

“L'anemia perniciosa può essere associata a numerose altre malattie autoimmunitarie. Bisogna sempre effettuare una gastorscopia alla ricerca di una gastrite „

Nell'anemia perniciosa l'insufficiente secrezione gastrica è dovuta alla distruzione della mucosa da parte di autoanticorpi anti-cellule parietali gastriche, presenti in circa il 65-70% dei pazienti: gli autoanticorpi, diretti contro una ATPasi di membrana deputata allo scambio tra ioni H+, secreti nel lume gastrico, e ioni K+, innescano un processo flogistico cronico con conseguente distruzione delle ghiandole gastriche. Nel 90% dei pazienti affetti da anemia perniciosa sono presenti autoanticorpi anti-FI; questi anticorpi sono tuttavia presenti anche in alcuni soggetti sani e possono comparire in altre patologie autoimmunitarie.

L'anemia perniciosa è frequentemente associata ad altre patologia autoimmuni come il morbo di Graves (30% dei casi), la tiroidite di Hashimoto (10% dei casi); inoltre, si accompagna spesso alla vitiligine, al morbo di Addison, all'ipoparatiroidismo. L'anemia perniciosa è anche associata ad un aumento dell'incidenza di carcinoma e carcinoidi gastrici.

Le manifestazioni cliniche del deficit di vitamina B12 sono suddivise in ematologiche ed extraematologiche; tra le prime vi è l'anemia megaloblastica, non di rado associata a una piastrinopenia, sia silente che sintomatica con emorragie cutaneo mucose, e a una granulocitopenia. Tra le seconde, vanno ricordate in modo particolare quelle neurologiche e psichiatriche, che nel 20-25% dei casi si manifestano senza le classiche modificazioni ematologiche. I sintomi più precoci sono le parestesie e i disturbi dell'equilibrio, più accentuati durante la deambulazione al buio; i più frequenti segni neurologici sono la diminuzione o la perdita totale della sensibilità. Altre manifestazioni extraematologiche sono una cardiomegalia (fino allo scompenso cardiaco congestizio), una glossite, un'iperpigmentazione e un ingrigimento precoce dei capelli, di rado infertilità e sterilità.

La diagnosi di anemia megaloblastica poggia sulla dimostrazione di una diminuzione dell'ematocrito e dell'emoglobina. Da un punto di vista clinico l'anemia perniciosa non presenta caratteristiche cliniche peculiari, se si esclude un colorito giallo limone della cute (ed eventualmente un ittero franco) per la coesistenza del pallore cutaneo causato dall'anemia e del colorito giallastro dovuto alla componente emolitica. Il numero di eritrociti può essere incredibilmente basso, anche <106/mL, e nonostante ciò l'anemia può essere ben tollerata. Il volume eritrocitario medio può raggiungere valori molto elevati, anche superiori a 125 fL; l'MCH è solitamente aumentato mentre l'MCHC è diminuito; spesso sono anche ridotti di numero le piastrine e i leucociti.