DICHIARAZIONE DEFINITIVAMENTE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(Art. 46 Dpr 445/2000)

Io sottoscritto/a _________________________________________________________________________

nato/a in _________________________________________________________, il ___________________

con residenza nel Comune di ______________________________________________________________

via _____________________________________________________________, n. ___________________

consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del Dpr 445/2000 per false attestazioni e dichiarazioni mendaci e sotto la mia personale responsabilità

DICHIARO IN LUOGO DELLE RELATIVE CERTIFICAZIONI:

(Barrare le caselle che interessano; qualora si compili il modulo nelle righe che interessano, non si considera irregolarità la semplice dimenticanza di barrare la casella)

  • di e essere nato il ____________, a ___________________;

  • di essere residente nel comune di ______________________, in via ____________, n. _____________, Cap ___________;

  • di essere cittadino italiano oppure ___________________;

  • di godere dei diritti civili e politici;

  • di essere celibe;

  • di essere coniugato;

  • di essere vedovo;

  • di essere in stato libero;

  • che lo stato della famiglia di appartenenza è il seguente: _____________________________________

_____________________________________________________________________________________;

  • che è esistente in vita;

  • che il proprio figlio è nato il ___________, a ______________________________________________;

  • che il proprio coniuge è deceduto il ___________, a _______________________________________;

  • che il proprio ascendente o discendente, sig./ra _________________ e deceduto il _______, a __________________________________________________________________________________;

  • di essere iscritto nel seguente albo, registro o elenco tenuto da una pubblica amministrazione:________________________________________________________________, al n. ______________________________________________, in data _____________________________;

  • di appartenere al seguente ordine professionale: ___________________________________________;

  • di possedere il seguente titolo di studio: __________________________________________________;

  • di aver sostenuto i seguenti esami:______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________;

  • di possedere la seguente qualifica professionale: _________________________________________;

  • di possedere il seguente titolo di specializzazione: ________________________________________;

  • di possedere il seguente titolo di abilitazione: ____________________________________________;

  • di possedere il seguente titolo di formazione: ____________________________________________;

  • di possedere il seguente titolo di aggiornamento: _________________________________________;

  • di possedere il seguente titolo di qualificazione tecnica: ____________________________________;

  • che la propria situazione reddituale o economica, anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali, è la seguente: ___________________________________
    ______________________________________________________________________________;

  • di aver assolto gli obblighi contributivi relativi a ___________________________________, avendo corrisposto il seguente ammontare: __________________________________________________;

  • di essere in possesso del seguente numero del codice fiscale ____________________________;

  • di essere in possesso della seguente partita IVA: ______________________________________;

  • che all'anagrafe tributaria risultano i seguenti dati: ______________________________________;

  • di essere disoccupato;

  • di essere pensionato nella seguente categoria:_________________________________________;

  • di essere studente;

  • di possedere la qualità di legale rappresentante della seguente persona fisica o giuridica _______________________________________________________________________________;

  • di possedere la qualità di tutore della seguente persona: _________________________________;

  • di possedere la qualità di curatore della seguente persona: _______________________________;

  • di essere iscritto presso la seguente associazione o formazione sociale ______________________________________________________________________________;

  • di trovarsi nelle seguenti situazioni relative all'adempimento degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio: _______________________________
    ______________________________________________________________________________;

  • di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;

  • di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;

  • di vivere a carico di __________________________________________________________________;

  • che per mia diretta conoscenza, nei registri dello stato civile del comune di ____________________, risultano i seguenti dati: ______________________________________
    ______________________________________________________________________________;

  • di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.

 

Letto, confermato e sottoscritto.

Data, _____________________ ____________________________________

IL/LA DICHIARANTE (firma per esteso e leggibile)

 

N.B. LA FIRMA E' OBBLIGATORIA, AI FINI DELLA VALIDITA' DELLA DICHIARAZIONE.
 

La presente dichiarazione non è soggetta ad autenticazione.
 

Informativa ai sensi dell’art. 10, legge 31 dicembre 1996, n. 675 (art. 48 Dpr 28 dicembre 2000, n. 445).

Il Comune di Bussolengo acquisisce o detiene già alcuni dati che La riguardano. Le chiediamo quindi di esprimere il consenso per i trattamenti di dati strettamente necessari per le operazioni e servizi connesse con i procedimenti e i provvedimenti che La riguardano. Per questi servizi non trattiamo dati "sensibili" (1). Il consenso che Le chiediamo non riguarda tali dati, a meno che una determinata operazione da Lei richiesta non determini, essa stessa, la possibile conoscenza di un dato "sensibile".

Il trattamento dei dati da Lei forniti è finalizzato all’espletamento di funzioni istituzionali da parte del comune.

I dati forniti sono utilizzati solo con modalità e procedure strettamente necessarie per condurre l’istruttoria finalizzata all’emanazione del provvedimento finale che La riguarda.

Il trattamento è realizzato attraverso le operazioni previste dall’articolo 1 della legge 675/1996, con l’ausilio di strumenti informatici ed è svolto da personale comunale e/o da ditte esterne, che abbiano rapporti di servizio con il comune medesimo.

Lei ha il diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i Suoi dati e come essi vengono utilizzati.

Ha, anche, il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento. Può rivolgersi, per tutto ciò, all’Ufficio Segreteria, piazza Nuova, n. 14, tel. 045 6769946, fax 045 6754507, e-mail segreteria@comune.bussolengo.vr.it.

Il conferimento dei dati da parte Sua può essere obbligatorio, per disposizioni normative (leggi o regolamenti); può essere necessario per completare il carteggio dell’istruttoria ed ottenere il provvedimento finale; può essere facoltativo, come ad esempio nei casi in cui siano richieste opinioni sui servizi resi dall’ente. Nei primi due casi qualora Lei non conferisca i dati o non acconsenta a trattarli non sarà possibile dare corso al provvedimento finale.

I Suoi dati personali possono essere comunicati ad altri enti pubblici o a soggetti privati, nell’ambito dei rapporti di servizio che questi intrattengono col comune. Detti dati non sono ulteriormente diffusi ad altri soggetti.

Inoltre, i Suoi dati non sono soggetti a trasferimento all’estero a meno che non lo stabiliscano espressamente norme di legge speciali.

Si informa, infine, che il titolare del trattamento dei dati è il comune di Bussolengo, nella persona del Sindaco.

Il/i responsabile/i del trattamento coincide col responsabile del procedimento amministrativi a cui si riferisce la dichiarazione.

barrando le successive caselle, può decidere liberamente di dare o no il Suo consenso alla banca per l'utilizzazione dei Suoi dati per attività e finalità indicate sopra.

acconsento al trattamento dei dati personali che mi riguardano;

acconsento alla comunicazione dei dati;

acconsento al trasferimento dei dati all’estero, se previsto dalla legge.

 

___________________________________

IL DICHIARANTE

(1) Sono considerati sensibili i dati relativi, ad es., al Suo stato di salute, alle Sue opinioni politiche e sindacali e alle Sue convinzioni religiose (art. 22, co. 1, l. 675/1996).