(Art. 47 Dpr 445/2000)

Io sottoscritto/a _________________________________________________________________________

nato/a in _________________________________________________________, il ___________________

con residenza nel Comune di ______________________________________________________________

via _____________________________________________________________, n. ___________________

consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del Dpr 445/2000 per false attestazioni e dichiarazioni mendaci e sotto la mia personale responsabilità, avanti a:

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Data, _____________________ ____________________________________

N.B. LA FIRMA E' OBBLIGATORIA, AI FINI DELLA VALIDITA' DELLA DICHIARAZIONE.

(riservato all’ufficio)

Attesto che la sottoscrizione della dichiarazione di cui sopra è stata apposta in mia presenza dal dichiarante Data ____________________ Il ______________________________________

Informativa ai sensi dell’art. 10, legge 31 dicembre 1996, n. 675 (art. 48 Dpr 28 dicembre 2000, n. 445).

Il Comune di Bussolengo acquisisce o detiene già alcuni dati che La riguardano. Le chiediamo quindi di esprimere il consenso per i trattamenti di dati strettamente necessari per le operazioni e servizi connesse con i procedimenti e i provvedimenti che La riguardano. Per questi servizi non trattiamo dati "sensibili" (1). Il consenso che Le chiediamo non riguarda tali dati, a meno che una determinata operazione da Lei richiesta non determini, essa stessa, la possibile conoscenza di un dato "sensibile".

Il trattamento dei dati da Lei forniti è finalizzato all’espletamento di funzioni istituzionali da parte del comune.

I dati forniti sono utilizzati solo con modalità e procedure strettamente necessarie per condurre l’istruttoria finalizzata all’emanazione del provvedimento finale che La riguarda.

Il trattamento è realizzato attraverso le operazioni previste dall’articolo 1 della legge 675/1996, con l’ausilio di strumenti informatici ed è svolto da personale comunale e/o da ditte esterne, che abbiano rapporti di servizio con il comune medesimo.

Lei ha il diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i Suoi dati e come essi vengono utilizzati.

Ha, anche, il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento. Può rivolgersi, per tutto ciò, all’Ufficio Segreteria, piazza Nuova, n. 14, tel. 045 6769946, fax 045 6754507, e-mail segreteria@comune.bussolengo.vr.it.

Il conferimento dei dati da parte Sua può essere obbligatorio, per disposizioni normative (leggi o regolamenti); può essere necessario per completare il carteggio dell’istruttoria ed ottenere il provvedimento finale; può essere facoltativo, come ad esempio nei casi in cui siano richieste opinioni sui servizi resi dall’ente. Nei primi due casi qualora Lei non conferisca i dati o non acconsenta a trattarli non sarà possibile dare corso al provvedimento finale.

I Suoi dati personali possono essere comunicati ad altri enti pubblici o a soggetti privati, nell’ambito dei rapporti di servizio che questi intrattengono col comune. Detti dati non sono ulteriormente diffusi ad altri soggetti.

Inoltre, i Suoi dati non sono soggetti a trasferimento all’estero a meno che non lo stabiliscano espressamente norme di legge speciali.

Si informa, infine, che il titolare del trattamento dei dati è il comune di Bussolengo, nella persona del Sindaco.

Il/i responsabile/i del trattamento coincide col responsabile del procedimento amministrativi a cui si riferisce la dichiarazione.

barrando le successive caselle, può decidere liberamente di dare o no il Suo consenso alla banca per l'utilizzazione dei Suoi dati per attività e finalità indicate sopra.

acconsento al trattamento dei dati personali che mi riguardano;

acconsento alla comunicazione dei dati;

acconsento al trasferimento dei dati all’estero, se previsto dalla legge.

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IL DICHIARANTE

(1) Sono considerati sensibili i dati relativi, ad es., al Suo stato di salute, alle Sue opinioni politiche e sindacali e alle Sue convinzioni religiose (art. 22, co. 1, l. 675/1996).