AL RESPONSABILE DELL’AREA AMMINISTRATIVA LEGALE DEL COMUNE DI SANT’ELPIDIO A MARE

 

OGGETTO: DOMANDA DI AMMISSIONE ALLO SVOLGIMENTO DI TIROCINIO PRESSO IL COMUNE

Il/La sottoscritto/a ______________, chiede di essere ammesso/a allo svolgimento di un tirocinio formativo e di orientamento presso il Comune di Sant’Elpidio a Mare nel seguente settore di attività del predetto Ente________________________________________________________________,

e per le motivazioni e gli obiettivi sotto indicati__________________________________________

Allo scopo sotto la propria responsabilità (Artt. 46 e 47 del D.P.R.n.445 del 28.12.2000):

DICHIARA

 

  1. Di essere nato/a a__________________________________il________e di risiedere a ___________via/piazza___________________n.___ (codice fiscale_____________);

  2. di essere in possesso di cittadinanza____________________________________________;

  3. di aver conseguito il/i seguente/i titolo/i di studio____________________________________ rilasciato/i dalla scuola/università di _______________________________________il_____, con la votazione di_______;

  4. di possedere la seguente qualifica professionale e/o i seguenti titoli di specializzazione, abilitazione, formazione, aggiornamento e qualificazione tecnica _____________________________________________________________*;

  5. di essere iscritto nell’albo o elenco_______________________________________ __________________________________________________tenuto dalla seguente Pubblica Amministrazione____________ di_________________________________*;

  6. di appartenere all’ordine professionale__________________________________________ *;

  7. (altro)*

    8.  

  8. (con eccezione dei soggetti di cui all’art.1 della legge 68/99 e normativa collegata) di essere fisicamente idoneo/a all’attività oggetto di tirocinio;

  9. (per i candidati di sesso maschile), di essere nella seguente posizione nei confronti dell’obbligo di leva:__________________________________________________________;

  10. (se straniero/a)**, di avere adeguata conoscenza della lingua italiana;

  11. di essere consapevole della veridicità della presente domanda e relativi allegati e di essere a conoscenza delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n.445/2000;

  12. che i documenti allegati sono conformi agli originali ai sensi dell’art.19 del D.P.R. n.445/2000;

  13. Specifica (se disabile) aver necessità del seguente ausilio___________________________;

DICHIARA

Inoltre, di essere informato/a , ai sensi e per gli effetti di cui all'art.10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento di il quale la presente dichiarazione viene resa e per le finalità inerenti la gestione del rapporto di tirocinio eventualmente istituito.

INDICA

Infine, quale recapito telefonico, il seguente: ____________________e, quale indirizzo cui inviare le comunicazioni relative alla presente domanda il seguente______________________

Allega alla presente domanda:

Con osservanza

Sant’Elpidio a Mare, li

Firma del richiedente

(non autenticata)

_________

*Rendere le dichiarazioni che è possibile rilasciare.

**Le dichiarazioni rese da un cittadino di uno Stato non appartenente all’Unione Europea saranno utilizzate nei limiti descritti all’art.3 del D.P.R. n.445 del 28.12.2000.

*** E’ facoltà del richiedente allegare i titoli cui ha fatto riferimento nella domanda e/o nel curriculum.