EMODIALISI E BISOGNI PSICOLOGICI - ASPETTI TEORICI , PROBLEMI PSICOLOGICO-CLINICI
di G.Trabucco (A.O. Verona, Veneto)
(Pubblicato su Quaderni di Psico-in: "Modelli di intervento dello psicologo in ospedale, confronto di esperienze"; a cura di Roberto Ferretti e Maria Virginia Gentili. Il volume puo' essere richiesto all'Ordine Degli Psicologi delle Marche, Corso Stamira 29, Ancona. Tel.071/2072630 Fax 071/2081006)

Lo scopo del mio intervento di illustrare il modello di approccio psicologico "integrato" in emodialisi e le varie fasi attraverso le quali noi siamo passati per giungere a formulare questa proposta operativa.

Per chiarire meglio gli sviluppi pratici del problema far┌ riferimento all'esperienza di collaborazione che negli ultimi sette anni si ╦ sviluppata tra il Modulo di Psicologia clinica della divisione di Neurologia e il servizio di Emodialisi della Divisione clinicizzata di Nefrologia dell'Azienda Ospedaliera di Verona.

Fino agli anni '70, quando l'emodialisi era ancora poco sicura, occuparsi degli aspetti emotivi e psicologici era considerato un fatto secondario rispetto alla necessitř di tenere in vita il paziente ma, con il miglioramento delle tecnologie e con le nuove tecniche assistenziali siamo divenuti tutti piś consapevoli del fatto che per trattare in maniera adeguata i malati dializzati bisogna occuparsi dei loro numerosi problemi emotivi, psicologici e relazionali ma anche delle difficoltř dei familiari e del disagio degli operatori.

In passato questi problemi sono stati per lo piś trascurati oppure affrontati facendo ricorso allo spontaneismo, al buon senso oppure "all'umanitř" dei singoli operatori; invece, un approccio piś moderno e razionale deve permettere di trattare simultaneamente sia i bisogni ed i problemi dei pazienti e dei loro familiari che le difficoltř degli operatori.

L'emodialisi cronica ╦ un forma speciale di terapia che ha importanti ripercussioni emotive sul paziente, i suoi familiari e sugli operatori indipendentemente dalle persone che vi partecipano.

Prima di iniziare qualsiasi ragionamento ╦, opportuno affermare un principio e cio╦ che dal punto di vista psicologico, lo specifico della emodialisi ╦ la peculiare relazione terapeutica che si instaura tra i pazienti e gli operatori; in effetti, in medicina, fatta eccezione per i malati collegati ad un respiratore automatico, non esiste nessun altra relazione cos¤ stretta, frequente, coinvolgente e duratura.

In questa relazione il malato esprime tutte le sue ansie, le paure, i timori, i pregiudizi e le aspettative; sia quelle legate all'esperienza attuale che quelle provenienti dalla sua vita passata.
Il malato sottoposto ad emodialisi ╦ soggetto a numerosi stress:
- Perdita di una parte del corpo e di una funzione essenziale
- Perdita del ruolo familiare, sociale, lavorativo
- Dipendenza assoluta dalla macchina e dagli operatori
- Frustrazione degli istinti e dei loro derivati
- Paura della morte
- Difficoltř di programmare il futuro

La macchina della dialisi, quindi, ha delle qualitř specifiche in quanto concede la vita al paziente ma, in un certo senso, se ne appropria perch╚ lo costringe a recarsi al Centro, almeno tre volte alla settimana, per purificare il suo sangue; essa ╦ una "protesi" diversa da tutte le altre protesi perch╚ ╦ esterna all'organismo ed il paziente non potrř mai integrarla nel suo schema corporeo, non potrř mai controllarne il funzionamento.

Tuttavia, nel corso del trattamento la "macchina" rappresenta un pezzo del corpo del paziente e, in un processo di immedesimazione cos¤ intenso, si potrebbe quasi affermare che la macchina ╦ il paziente.

L'operatore deve sapere che quando attraverso gli aghi egli collega il paziente alla macchina, in realtř lo collega alla vita.
Anche l'operatore quindi ha delle qualitř psicologiche specifiche poich╚, essendo egli il depositario e il responsabile del funzionamento della macchina, diviene il principale interlocutore del malato emodializzato, il destinatario di tutte le sue ansie, angosce, aspettative e bisogni psicologici.

I vissuti e i problemi psicologici dei pazienti e le qualitř psicologiche della macchina e degli operatori , sono specifiche ed indipendenti dalla personalitř dei singoli; vale a dire che tutti coloro che partecipano ad una esperienza di emodialisi , in qualitř di paziente, familiare o operatore, sperimentano, ciascuno per la sua parte, piś o meno pesantemente, gli stessi problemi e gli stessi vissuti.

In questa realtř, il ruolo degli operatori ╦ fondamentale poich╚ essi devono comprendere i significati che i pazienti attribuiscono ai loro sintomi, vissuti e comportamenti e , devono trovare di volta in volta, le strategie relazionali piś efficaci per tutelare lo svolgimento della seduta dialitica e, nei casi piś gravi, la stessa vita del paziente.

Questa necessitř, pu┌ creare nell'operatore un contrasto tra la sua formazione di base, certamente piś attenta alle problematiche fisico-organiche e la necessitř di dover gestire una situazione molto problematica dal punto di vista relazionale, ove , in assenza di adeguati strumenti psicolgici, egli non pu┌ fare altro che subirla, con numerose conseguenze sul piano personale e relazionale .

Infatti , tra gli operatori ╦ in atto un dibattito tra due orientamenti; coloro che ritengono le problematiche psicologiche non cos¤ importanti ai fini del trattamento dialitico e che quindi minimizzano o al piś delegano la loro gestione ai "tecnici" della psiche (psicologi, psichiatri) e coloro che invece ritengono necessario dotarsi di competenze psicolgiche minime per poter gestire autonomamente il rapporto quotidiano col paziente in emodialisi.

Tuttavia, al di lř di questa disputa, l'aspetto centrale del problema , dal punto di vista psicologico-clinico ╦ che se queste problematiche relazionali non vengono affrontate ed in qualche maniera risolte, esse alimentano un disagio psicologico continuativo che si esprime a diversi livelli, ovvero: a livello del paziente, del rapporto operatore-paziente e nei rapporti tra gli operatori.

Il disagio psicologico irrisolto rapresenta il costo emotivo del trattamento dialitico e le sue conseguenze divengono, nel corso del tempo, un importante costo economico.
Infatti a livello del paziente questo disagio si esprime attraverso.
- sintomi : prurito, dolore, ipotensione, insonnia, disturbi della sessualitř , ecc.
- comportamenti: che vanno dalla passivitř al rifiuto, al negativismo, bisogno di controllare,forme di aggressivitř auto ed eterodiretta; quest'ultima nei casi estremi pu┌ portare a fenomeni di withdrawal cio╦ l'abbandono volontario del trattamento dialitico.
- compliance: pazienti che non rispettano piś la dieta, non controllano l'incremento di peso interdialitico, l'assunzione di liquidi, farmaci, ecc
- adattamento : comparsa di ansietř, depressione, angoscia, sentimenti di abbandono, ecc.

Rispetto all'adattamento del paziente al trattamento, dobbiamo segnalare che il ruolo dello staff ╦ determinante soprattutto nei primi periodi; nella nostra esperienza abbiamo verificato che nel momento dell'incontro con la "macchina" della dialisi e nelle prime fasi del trattamento nel paziente si sviluppa una sorta di "imprinting", si determina cio╦ uno stile di reazione emotiva che non cambia piś nel corso degli anni e che caratterizza ciascun malato dal punto di vista della sua reattivitř psicologica ed emotiva al trattamento stesso .

Il disagio psicologico irrisolto si esprime anche nel rapporto operatore-paziente.
Nell'operatore possono comparire :
- sentimenti di inadeguatezza e di "intrusione" da parte del paziente
- sentirsi continuamente giudicato "buono" o "cattivo", capace o incapace, ecc.
- difficoltř nel regolare la "distanza terapeutica" nel lavoro assistenziale
- forti coinvolgimenti emotivi o penosi distacchi e rifiuti del paziente e dei suoi familiari
- ricerca di comportamenti di "neutralitř" nei confronti di tutti i malati
- sentirsi continuamente "provocati"
- forme dirette ed indirette di reciproca aggressivitř
- calo dell'efficienza e , nei casi piś estremi , comparsa di una vera e propria sindrome di Burn.out.

Un altro livello ove si esprime il disagio psicologico irrisolto ╦ il rapporto e le relazioni tra i vari operatori dello staff; infatti, possono comparire:
- contrasti circa le competenze
- formazione di sottogruppi in conflitto tra di loro
- incomunicabilitř e difficoltř di lavorare in ╚quipe
- rigiditř nei cambi di orari e di turni di lavoro
- assenteismo, richieste di trasferimento
- accentuazione di tutti i conflitti, compresi quelli di natura sindacale

Da questa breve descrizione appare evidente la stretta interdipendenza che esiste tra i problemi psicologici dei pazienti ed il disagio degli operatori.
Questo particolare contesto psicologico e relazionale ╦ ineliminabile, costante e caratteristico e, nel corso del tempo, assume una specifica connotazione economica per i costi aggiuntivi che ╦ capace di determinare.
Tali problemi , va ribadito, sono parte integrante del trattamento dialitico e non regrediscono col passare degli anni, anche perch╦, come ╦ stato confermato da uno studio da noi effettuato, il vissuto emotivo degli emodializzati non muta neanche dopo venti anni di trattamento.
Quest'ultima osservazione, peraltro, ridimensiona un altro luogo comune frequente in ambienti emodialitici e cio╦ che " col passare del tempo le cose cambiano" ; in realtř, nel caso degli emodializzati, le problematiche psicologiche, col tempo , rimangono esattamente eguali.
Di fronte ad una realtř cosi complessa e differenziata ci siamo posti il problema del cosa fare, ovvero: agire direttamente con il singolo paziente oppure indirettamente tramite gli operatori.
La prima ipotesi anche se piś diffusa non permette la gestione globale dei diversi problemi che si presentano in un centro di emodiali.
Nella nostra esperienza, fermo restando la possibilitř di intervenire sui singoli pazienti lř dove ce ne ╦ bisogno, abbiamo optato per la seconda soluzione, ovvero agire indirettamente tramite gli operatori poich╦ questa modalitř . permette la gestione globale delle problematiche psicologiche sia dei pazienti che degli operatori.
Questa scelta ╦ basata su importanti motivazioni psicologico-cliniche: relink(); setInterval("rescan()", 1000); top.document.title = top.frames[top.frames.length % 2].document.title;