1) LO PSICOLOGO IN OSPEDALE PEDIATRICO COME PREVENZIONE DEL DISAGIO PSICOFISICO IN ETA’ EVOLUTIVA
di S.Di Giuseppe
(Pubblicato su Quaderni di Psico-in: "Modelli di intervento dello psicologo in ospedale, confronto di esperienze"; a cura di Roberto Ferretti e Maria Virginia Gentili. Il volume puo' essere richiesto all'Ordine Degli Psicologi delle Marche, Corso Stamira 29, Ancona. Tel.071/2072630 Fax 071/2081006)

SOMMARIO
L’approccio relazionale-sistemico costituisce la nostra teoria epistemologica di riferimento per l’osservazione dell’evento malattia nel contesto familiare ed in quello ospedaliero. Il processo di ipotizzazione sistemico tiene infatti presente il sovrapporsi di significati e motivazioni differenti nella diagnosi e la cura medico-psicologica dell’evento malattia. Lo psicologo relazionale Ë consapevole della complessitý dei sistemi interagenti tra loro e della necessitý di ricercare un "pattern which connect" che faccia da sfondo al suo lavoro in ospedale. Devono poi essere identificati gli strumenti e metodi efficaci per agevolare l’incontro tra medico e psicologo, tra diagnosi e famiglia, con l’obbiettivo di sollecitare negli adulti una visione integrata del bambino, non pi˜ irrimediabilmente scisso tra mente e corpo.

I PRESUPPOSTI DELLA CONSULENZA PSICOLOGICA
La prassi psicologica ha spesso confuso i concetti di diagnosi e terapia, mentre la differenza Ë netta ed ovvia. La consulenza psicologica deve quindi contenere sia una definizione diagnostica che una proposta terapeutica concernente il disagio psicologico presentato dal paziente. Nel rispondere ai quesiti diagnostici posti dal medico lo psicologo cerca invece di coniugare la classificazione psicopatologica e psichiatrica con i significati intrapsichici e quelli relazionali, per restituire un nuovo significato al disturbo somatico ed aiutare la famiglia a comprendere e gestire diversamente i problemi fisici e psichici del figlio.

Occorre inoltre distinguere, come Wynne e coll.( 1988) hanno evidenziato, tra consulenza familiare e consulenza sistemica: nella prima Ë la famiglia ad essere oggetto della consulenza, nell’altra lo sono gli operatori del presidio sanitario o dei servizi socioassistenziali.
Riteniamo che la consulenza psicologica in ospedale debba necessariamente operare su entrambi i livelli sistemici, come giý evidenziato dall’approccio biopsicosociale di Engel (1980) e quello Ecosistemico di Auerswald ( ). Questi hanno ben evidenziato la necessitý che il clinico identifichi tutti i livelli sistemici rilevanti per il caso in esame, nell’obbiettivo di lavorare con questi per la sua soluzione. Il processo della consulenza familiare ad orientamento relazionale implica quindi l’inventario dei sistemi interagenti intorno al sintomo del bambino:
1) la famiglia;
2) l’Èquipe medica con le sue dinamiche interattive;
3) i contesti sociofamiliari satelliti intorno alla famiglia.
Strumenti operativi per la consulenza sono sia il processo informativo per la formulazione della diagnosi relazionale, sia la costruzione di una relazione "collaborativa" tra operatori e famiglia. All’interno di questa "cornice" si cerca di attivare uno scambio efficace sulla visione del problema e sul come tecnicamente procedere nel lavoro medico-psicologico.
La consulenza non prevede invece, per sua definizione, il trattamento del sintomo e quindi la formulazione di specifiche ipotesi e interventi relazionali, demandando questa parte al contesto della psicoterapia.

IL CONTESTO OSPEDALIERO
La richiesta di consulenza psicologica. In ospedale Ë motivata dalla frequente difficoltý dell’Èquipe medica nel fornire una risposta diagnostica e terapeutica al bambino malato: viene quindi richiesta sia un’integrazione al proprio operato sia l’aiuto per contenere le ansie genitoriali.
Il ricovero ospedaliero, nel sua natura ansiogeno, costituisce invece un contenitore efficace per le ansie familiari nei disturbi ad eziologia psicosomatica. L’ospedale Ë anche il luogo dove la malattia del bambino, organica o funzionale, inizia a strutturarsi in una realtý concreta.
Le implicazioni patogenetiche nascono dal confluire della rete di significati preesistenti nella famiglia con le immagini e le fantasie sollecitate dal medico e dal contesto ospedaliero. Il mito familiare del bambino "delicato di salute" diventa, ad esempio, il terreno fertile per accreditare l’immagine di un bambino "malato" cronicamente, intorno al quale stabilizzare quindi i giochi relazionali dei familiari.

IL PEDIATRA E LO PSICOLOGO
La richiesta di consulenza pone innanzitutto la necessitý di sviluppare un canale comunicativo pervio con il medico pediatra. La relazione tra queste due figure professionali non Ë caratterizzata da frequente simmetria e squalifica come avviene spesso tra psichiatra e psicologo. In questi casi la differenza di competenze e di ambiti operativi favorisce la costruzione di relazioni equilibrate, dove l’unica difficoltý Ë conciliare il linguaggio medico, lineare, concreto e riduzionista con quello psicologico,metaforico, circolare, e talvolta forse anche aleatorio ed indimostrabile.

IL METODO DELLA CONSULENZA
Il metodo che si sviluppa da questi presupposti intende integrare una diagnosi individuale del bambino, effettuata mediante materiale psicodiagnostico di vario tipo, con il processo di ipotizzazione sistemico avviato con l’intervista semi-strutturata alla famiglia e le informazioni raccolte presso il medico inviante.
I risultati di queste osservazioni svolte con strumenti differenti vengono integrati e connessi tra loro nella sintesi scritta che viene consegnata alla famiglia, di solito assieme ad un colloquio finale, nella forma di una relazione clinica inviata anche al medico curante e conservata in cartella clinica.
Il metodo d’indagine cosÏ organizzato permette di avere alcuni dati oggettivi per scambiare informazioni con il medico e con i genitori, tenuto presente che il linguaggio medico e non altri i genitori hanno scelto di ascoltare e capire venendo in ospedale.

Tab. I
Le fonti di informazione della Consulenza Psicologica

• La cartella clinica ospedaliera
• Il colloquio con l'Èquipe medica e paramedica
• Il colloquio con il genitore e il bambino
• La psicodiagnosi individuale del bambino
• L'Osservazione clinica ad orientamento Relazionale Sistemico della famiglia
• Il contatto con eventuali operatori territoriali

LA PSICODIAGNOSI INDIVIDUALE ED I SIGNIFICATI RELAZIONALI
Sono stati studiati vari protocolli d’indagine psicodiagnostica, anche a scopo di ricerca. Uno studio condotto su circa 100 soggetti con obesitý essenziale ha utilizzato ad esempio un protocollo d’indagine che includeva: la scala WISC-R, due rating-scale per valutare la presenza di tratti ansiosi e depressivi, un questionario per il profilo di personalitý, un questionario per l’atteggiamento educativo della madre. La consulenza psicologica con sospetti disturbi psicosomatici comporta invece sia materiale obiettivabile (test ansia, depressione ecc) che materiale proiettivo. E’ stato anche utilizzato anche il FACES III di Olson per la valutazione dell’adattabilitý e la coesione familiare.

DATI RELATIVI AD OLTRE 8 ANNI DI ATTIVITA’
Sono state contabilizzate 866 consulenze interne all’ospedale. La percentuale di maschi e femmine risulta quasi uguale. Differenze di genere sono invece presenti nella distribuzione di frequenza di alcuni gruppi di disturbi. Se Ë vero che l’Anoressia Nervosa Ë pi˜ frequente nelle femmine, il 77% nel nostro campione, non Ë altrettanto ovvio il fatto che il Disturbo d’Ansia Ë presente nelle femmine nel 64% e solo nel 36% nei maschi; i disturbi del tratto gastroenterico (morbo di Chron, gastriti) si osservano nelle femmine nel 62% dei casi, solo nel 36% dei maschi; i disturbi dermatologici (prurito, psoriasi, alopecia) nel 62% di pz. femmine e solo nel 38% dei maschi. Altri disturbi dell’area gastroenterica, come la sindrome dei Dolori Addominali Ricorrenti, i Disturbi della Nutrizione, dell’Umore e del Sonno, del Controllo (enuresi), Obesitý ed altre appaiono invece equamente distribuiti.

La differenza torna evidente nelle Cefalee, presenti nel 75% dei maschi e nel 25% delle femmine, i Disturbi da tic, diagnosticati nel 71% dei maschi e nel 29% nelle femmine, la Balbuzie presente nel 67% dei maschi e nel 33% delle femmine. E’ interessante notare come, a conferma dei dati nazionali sull’abbandono scolastico, lo scarso rendimento scolastico ed i disturbi della condotta si riscontrano nel 64% dei maschi e solo nel 36% delle femmine.

CONCLUSIONI
Come si puÚ vedere la consulenza viene richiesta sia per la diagnosi differenziale dei disturbi psicosomatici, dove la componente psicologica appare scatenante per il sintomo, ma anche nelle malattie organiche in cui la componente psicologica costituisce invece un fattore copresente, ma ugualmente significativo per la buona conduzione generale della malattia, specie la patologia cronica come l’asma, o quelle pi˜ gravi e letali come la fibrosi cistica, la malattia oncologica, ed alcune sindromi genetico-malformative.
In questi casi appaiono rilevanti per l’equilibrio psichico del bambino e dei suoi familiari le disfunzioni relazionali e gli stress affettivi dei singoli individui preesistenti all’evento malattia, cosÏ come ha peso la storia familiare passata sugli eventi attuali, le aspettative degli adulti sui figli, le complicanze create dall’inserimento scolastico e sociale, le difficoltý degli interventi riabilitativi per la malattia.
Riteniamo quindi che la consulenza psicologica costituisca un’occasione privilegiata per un incontro della famiglia con se stessa, oltre che con lo psicologo, una verifica della visione del mondo dei vari componenti della famiglia, degli equilibri e squilibri relazionali ed affettivi di cui non si aveva coscienza. L’intervento psicologico offre quindi, se non la soluzione immediata del sintomo, una serie di stimoli per sviluppare una visione pi˜ consapevole, ricca e complessa della propria famiglia e dei figli. In questo senso la consulenza lavora per il presente, ma cerca anche di costruire un ponte verso un futuro di maggior benessere psicofisico

TAB.2: DIFFERENZA DI GENERE E
 DISTURBI IN E.E.                                              %M   %F
 

ENCEFALEE	75	25
TIC	71	29
BALBUZIE	67	33
RITARDO EVOLUTIVO	64	36
DIST.RENDIMENTO SCOLASTICO	64	36
DIST.COMPORTAMENTO	59	41
D.BRONCORESPIRATORI	57	43
DIABETE	57	43
DIST.CONTROLLO SFINTERICO:ENURESI	57	43
SINDROMI GENETICO-MALFORMATIVE	56	44
DIST.NUTRIZIONE:OBESITA’	54	46
PZ. ONCOEMATOLOGIA	51	49
DIST.SFERA SEX IN E.E.	50	50
DIST.FUNZIONALI: FEBBRI DI N.D.D.	50	50
DIST.SONNO	50	50
DIST.UMORE	50	50
DIST.FUNZIONALI: SINDROME D.A.R.	49	51
DIST.NUTRIZ.: VOMITO, INAPPETENZA	46	54
DIST.NEFROLOGICI (I.V.V.)	43	57
DIST.DERMATOLOGICI: ALOPECIA ecc.	37	62
DIST.GATSRO-ENETRICI: GASTRITE, CHRON	38	62
DIST.D’ANSIA	36	64
ANORESSIA NERVOSA	23	67

 
 

TAB.3: RIEPILOGO CONSULENZE PSICOLOGICHE 1/10/88-31/3/97	%M	%F	% T	ETA’
DISTURBI BRONCO-RESPIRATORI	57	43	4,50	10
DISTURBI DERMATOLOGICI	37	62	0,92	8
DIABETE	57	43	0,81	10
DIST. DELLA SFERA SESS. IN ETA’ EVOLUTIVA	50	50	023	7,5
ABUSO SESSUALE IN ETA’ EVOLUTIVA	0	100	0,12	10
ABUSO FISICO IN ETA’ EVOLUTIVA	100	0	0,12	13
D..GASTROENT.:CELIACHIA,GASTRITE, CHRON	38	62	2,42	12
D. FUNZIONALI: SINDROME, DAR,	49	51	6,81	9,5
D.FUNZIONALI: CEFALEE	75	25	0,92	9,2
D. FUNZIONALI: FEBBRE DI N.D.D.	50	50	1,62	12
D. NEFROLOGICI	43	57	3,46	9
D. DEL CONTROLLO SFINTERICO	57	43	9,47	9,6
ANORESSIA NERVOSA	23	77	1,50	16
BULIMIA	100	0	0,12	17
D. DELLA NUTRIZIONE PRIMA INFANZIA: PICA	100	0	0,12	7
D.DELLA NUTRIZIONE:VOMITO, INAPPETENZA	46	54	2,77	6,92
D. DELLA NUTRIZIONE OBESITA’	54	46	18,24	12,8
SINDROMI GENEITICO MALFORMATIVE	56	44	17,55	9,3
RITARDO EVOLUTIVO DI N.D.D.	64	36	5,77	7,6
D. DEL RENDIMENTO SCOLASTICO	64	36	3,81	10,1
D. DEL COMPORTAMENTO	59	41	6,47	8,5
D. DA TIC	71	29	0,81	11
D. DEL SONNO	50	50	0,92	8,3
D. D’ANSIA	36	64	1,62	10,8
D. DELL’UMORE	50	50	0,46	19,5
BALBUZIE	67	33	0,69	7,6
PZ ONCOEMATOLOGIA	51	49	7,34	13
TOT. PZ SOTTOPOSTI A VALUT. PSICODIAGN.	53	47	100	10,6

 
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2) L’ASSISTENZA PSICOLOGICA NELLA MALATTIA PEDIATRICA:
IL DIABETE MELLITO INSULINODIPENDENTE
di M.C. Alessandrelli- S.Di Giuseppe
(Pubblicato su Quaderni di Psico-in: "Modelli di intervento dello psicologo in ospedale, confronto di esperienze"; a cura di Roberto Ferretti e Maria Virginia Gentili. Il volume puo' essere richiesto all'Ordine Degli Psicologi delle Marche, Corso Stamira 29, Ancona. Tel.071/2072630 Fax 071/2081006)

- Aspetti Teorici
Il ruolo di fattori ansi