FEDERAZIONE ITALIANA HOCKEY E PATTINAGGIO

MODULO ISCRIZIONE STAGE SINGOLO

ATLETA

DATI ANAGRAFICI

Nome .............................. Cognome ......................................

Nato il............... a .......................................... (Prov......)

Residente a ....................................................... (Prov......)

In Via.................................telefono..................................

DATI SPORTIVI

Societą di appartenenza................................... Cittą ................

Categoria d'Appartenenza (evidenziare la propria categoria con una croce):

• Inferiore a giovanissimi ________
• Giovanissimi ________
• Esordiente 1° anno ________
• Esordiente 2° anno ________
• Allievo 1° anno ________
• Allievo 2° anno ________
• Cadetto 1° anno ________
• Cadetto 2° anno ________
• Jeunesse 1° anno ________
• Jeunesse 2° anno ________
• Juniores 1° anno ________
• Juniores 2° anno ________
• Seniores ________
• Promozionale A ________
• Promozionale B ________
• Promozionale C ________
• Promozionale D ________

Miglior risultato del 1999 ______________ nella categoria ___________________

Allenatore _______________________________________________________

L'atleta intende frequentare le lezioni di:

Obbligatori _______________ Libero _______________ ambedue _______________