Scheda di Iscrizione

 CONCORRENTE

Generalità

Indirizzo

Licenza

Patente

A.C.I.

Cognome

Via

Numero

Numero

Tessera n

Nome

CAP - Città

Nazionalità

Categoria - Scadenza

Scadenza

Telefono

Fax

Telefono Cellulare

Partita IVA del Concorrente

 
 

 1 CONDUTTORE

Generalità

Indirizzo

Licenza

Patente

A.C.I.

Cognome

Via

Numero

Numero

Tessera n

Nome

CAP - Città

Nazionalità

Categoria - Scadenza

Scadenza

Luogo di nascita

Data di nascita

Telefono Cellulare

Recapito tel. durante la gara

Priorità

 

 2 CONDUTTORE

Generalità

Indirizzo

Licenza

Patente

A.C.I.

Cognome

Via

Numero

Numero

Tessera n

Nome

CAP - Città

Nazionalità

Categoria - Scadenza

Scadenza

Luogo di nascita

Data di nascita

Telefono Cellulare

Recapito tel. durante la gara

Priorità

 

 VETTURA

Marca e Modello

Targa

Gruppo e Classe

Telaio

Numero di Fiche

Firma Concorrente




Firma 1 Conduttore




Firma 2 Conduttore





ALLEGATI:
- n.2 fotografie per ogni Conduttore (scrivere nominativo sul retro)
- curriculum ultimi 3 anni

TASSE DI ISCRIZIONE :
 

- fino a 1400 cc

300 € + IVA + 30,98 € per assicurazione RC fra Conduttori

 

- oltre i 1400 cc:

330 € + IVA + 30,98 € per assicurazione RC fra Conduttori

 

- scadute di omologazione:

270€ + IVA + 30,98 € per assicurazione RC fra Conduttori
Le tasse di iscrizione delle domande spedite dal 10.04.02 sino al 19.04.02 saranno aumentate del 20%

INVIO RICHIESTE:
Le iscrizioni dovranno essere inviate partire dal 13.03.2003 sino al 05.04.2003 :

N.B.:

Rally Club Millesimo
Via Filippo del Carretto n. 9 - 17017 Millesimo (SV) -P. IVA 00918920091 – Lic. Org. 2931
Tel./fax 019.565544 – 347.2238128 -
E-mail rallycm@supereva.it