Scheda di Iscrizione |
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CONCORRENTE |
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Generalità |
Indirizzo |
Licenza |
Patente |
A.C.I. |
||||
Cognome |
Via |
Numero |
Numero |
Tessera n° |
||||
Nome |
CAP - Città |
Nazionalità |
Categoria
- Scadenza |
Scadenza |
||||
Telefono |
Fax |
Telefono
Cellulare |
Partita IVA
del Concorrente |
|||||
1° CONDUTTORE |
||||||||
Generalità |
Indirizzo |
Licenza |
Patente |
A.C.I. |
||||
Cognome |
Via |
Numero |
Numero |
Tessera n° |
||||
Nome |
CAP - Città |
Nazionalità |
Categoria
- Scadenza |
Scadenza |
||||
Luogo di
nascita |
Data di nascita |
Telefono
Cellulare |
Recapito
tel. durante la gara |
Priorità |
||||
2° CONDUTTORE |
||||||||
Generalità |
Indirizzo |
Licenza |
Patente |
A.C.I. |
||||
Cognome |
Via |
Numero |
Numero |
Tessera
n° |
||||
Nome |
CAP
- Città |
Nazionalità |
Categoria
- Scadenza |
Scadenza |
||||
Luogo
di nascita |
Data
di nascita |
Telefono
Cellulare |
Recapito
tel. durante la gara |
Priorità |
||||
VETTURA |
||||||||
Marca
e Modello |
Targa |
Gruppo
e Classe |
Telaio |
Numero
di Fiche |
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TASSE DI ISCRIZIONE : | ||
- fino a 1400 cc |
300 € + IVA + 30,98 € per assicurazione RC fra Conduttori |
|
- oltre i 1400 cc: |
330 € + IVA + 30,98 € per assicurazione RC fra Conduttori |
|
- scadute di omologazione: |
270€ + IVA + 30,98 € per assicurazione RC fra Conduttori | |
Le tasse di iscrizione delle domande spedite dal 10.04.02 sino al 19.04.02 saranno aumentate del 20% |
INVIO RICHIESTE:
Le iscrizioni dovranno essere inviate partire dal 13.03.2003 sino al 05.04.2003
:
N.B.: