Nome e Cognome (ripetere anche sotto)

COGNOME
NOME
DATA DI NASCITA
SESSO	Maschile Femminile
SOCIETA'
INDIRIZZO (VIA)
CITTA'
PROVINCIA	( Indica la provincia ) AGRIGENTO ALESSANDRIA ANCONA AOSTA AQUILA AREZZO ASCOLI PICENO ASTI AVELLINO BARI BELLUNO BENEVENTO BERGAMO BIELLA BOLOGNA BOLZANO BRESCIA BRINDISI CAGLIARI CALTANISETTA CAMPOBASSO CASERTA CATANIA CATANZARO CHIETI COMO COSENZA CREMONA CROTONE CUNEO ENNA FERRARA FIRENZE FOGGIA FORLI FROSINONE GENOVA GORIZIA GROSSETO IMPERIA ISERNIA LA SPEZIA LATINA LECCE LECCO LIVORNO LODI LUCCA MACERATA MANTOVA MASSA MATERA MESSINA MILANO MODENA NAPOLI NOVARA NUORO ORISTANO PADOVA PALERMO PARMA PAVIA PERUGIA PESARO PESCARA PIACENZA PISA PISTOIA PORDENONE POTENZA PRATO RAGUSA RAVENNA REGGIO CALABRIA REGGIO EMILIA RIETI RIMINI ROMA ROVIGO SALERNO SASSARI SAVONA SIENA SIRACUSA SONDRIO STRANIERI TARANTO TERAMO TERNI TORINO TRAPANI TRENTO TREVISO TRIESTE UDINE VARESE VENEZIA VERBANIA VERCELLI VERONA VIBO VALENTIA VICENZA VITERBO
CAP
TELEFONO
PROFESSIONE
TESSERA n°
TIPO TESSERA*	Fidal AssolutoFidal AmatoreDisabileAltro
E-MAIL (consigliato per conferma iscrizione)
Dichiaro di aver letto il regolamento della gara. Ritirero' il Pettorale il giorno della gara entro le ore 9.30 versando la quota di Lit. 6.000