| Relazione sulle attività
del CDSI
Nel maggio del corrente anno fu presentato
un progetto di Ambulatorio Medico popolare internazionale che era
finalizzato a facilitare l'accesso alle strutture del S S N di quelle
fasce sociali di nuovo disagio , prevalentemente stranieri immigrati
ma non solo che nella fase storica concreta costituiscono un'area
di esclusione sottaciuta e ignorata per logiche burocratiche o peggio
di separazione .
IL PROGETTO AMPI
Il Progetto AMPI si basa non su principi
caritatevoli ma sul dettato della Costituzione Italiana che nell'articolo
32 garantisce la Salute come diritto universale e sulle linee guida
del Piano Sanitario Regionale che in un apposito paragrafo indica
la necessità di sperimentare forme di approccio ai problemi
sanitari delle popolazioni a rischio , indicando chiaramente gli
stranieri immigrati in questo ambito.
Il progetto si definisce Internazionale sia perché presuppone
una organizzazione che riesca a dialogare con una moltitudine di
gruppi etnici e nazionali sia perché è rivolto anche
a quegli italiani che ,per motivi di ordine sociale od economico
,vengono di fatto emarginati prima ed esclusi poi dalla possibilità
di accedere ai servizi sanitari.
Si rigetta la logica dell'intervento residuale di beneficenza a
favore degli "emarginati" non per motivi ideologici ma
poiché essa introdurrebbe un elemento di mistificazione e
di ambiguità che indebolisce la proposta .
Dove si introdurrebbe la mistificazione e l'ambiguità ?
I due elementi negativi si insinuerebbero nel momento in cui non
si considera questa popolazione bersaglio come un'utenza legittima
, che ha partecipato e partecipa al ciclo produttivo del paese e
quindi paga i contributi ,etc…
In realtà la stragrande maggioranza della nuova utenza è
a pieno titolo da considerarsi elemento inserito nell'economia del
paese ,trattandosi di lavoratori dell'agricoltura ,della piccola
industria ,della ristorazione e dei servizi alla persona , che però
vengono esclusi dall'ufficialità in questa fase per motivi
di equilibrio sociale .
Persino coloro che figurano come ambulanti ,e quindi come piccoli
esercenti, quasi sempre sono in realtà dei rivenditori al
dettaglio di grossisti ,per un meccanismo di economia sommersa ben
noto nella nostra città
L'accesso ai servizi sanitari e sociali è quindi una fase
di recupero del salario indebitamente sottratto da terzi ( datore
di lavoro) a prestatori d'opera con debole potere contrattuale .
Il problema dell'emersione del lavoro nero e della giustizia fiscale
è un problema dello stato Italiano
ACCOGLIENZA
Una parte fondamentale di tale progetto
è l'organizzazione dell'accoglienza che deve avere il significato
del dialogo e quindi di un rapporto agevole di conoscenza tra paziente
ed operatori sanitari :
per rendere agevole tale rapporto ,quindi privo di ostilità
preconcette, deve instaurarsi in condizioni idonee o comunque recepite
dall'utenza come tali.
Tali condizioni sono le seguenti :
1) IL SUPERAMENTO DELLE BARRIERE LINGUISTICHE
2) L'ACCESSO IN ORARI COMPATIBILI CON LE CONDIZIONI LAVORATIVE CONCRETE
3) L' ELIMINAZIONE DI DIFFIDENZE DI TIPO ETNICO-SOCIALE
Un ruolo fondamentale quindi è riservato
alla mediazione culturale che non è semplicemente l'uso di
traduttori ma specialmente la presenza nella fase di accoglienza
di figure di operatori riconosciute dal'utente-paziente come familiari
perché appartenenti alle aree di origine o possibilmente
esse stesse inserite in un circuito di comunicazione
di comunità o nuove aggregazioni sociali .
Altro elemento cardine è la comprensione dei ritmi di vita
della nuova utenza : trattandosi di soggetti sociali sottoposti
a condizioni lavorative difficili e spazi rigidi dettati dal ricatto
sociale ,è fondamentale che l'approccio sia reso possibile
in orari compatibili .
Essendo congelato il progetto complessivo (AMPI) che comprendeva
l'organizzazione di una vasta area diagnostico-terapeutica idonea
ai nuovi bisogni, si è cercato di organizzare almeno il primo
approccio secondo i criteri dell'accoglienza mediante il Centro
di Documentazione Sanitaria Internazionale -
FINALITA'
del Centro di Documentazione Sanitaria
Internazionale
Le finalità principaili sia del progetto
AMPI che del Centro di Documentazione
sono le seguenti :
1 mettere in campo una serie di percorsi
idonei all'Umanizzazione delle strutture sanitarie e dell'Ospedale
in particolare ,
2 diffondere la coscienza dei diritti ,la
conoscenza delle normative e dei servizi , delineare percorsi di
integrazione all'interno della fase storica concreta ;
3 organizzare il rapporto con il territorio
in una verifica costante dei bisogni reali evitando atteggiamenti
autoreferenziali ;
4, interagire in maniera efficace con le
nuove aggregazioni sociali
5 diffondere la cultura della Salute con
una particolare attenzione alla Prevenzione ed un'apertura attenta
alle medicine non convenzionali ed alle tradizioni mediche di altri
paesi :
6 recepire dati reali di conoscenza dalle
aree di disagio per progettare interventi efficaci e migliorare
i processi di integrazione
7) stimolare il ruolo attivo dell'utenza
- vecchia e nuova.- garantendo ambiti di discussione democratica
e costruendo forme organizzate di partecipazione secondo quanto
previsto dal Piano Sanitario regionale ( comitati di partecipazione
)
Questo programma ambizioso è dettato da alcune necessità
evidenti :
Eliminare la grave disparità tra una legislazione regionale
tra le più avanzate d'Italia (il PSR, legge per l'assistenza
Sanitaria agli Stranieri Temporaneamente Presenti - ) e la pochezza
', la povertà o l'assenza di interventi efficaci a livello
territoriale ed ospedaliero ;
Dare una risposta alla grande domanda di Salute che viene posta
dalle nuove realtà sociali e che si riversa in maniera spuria
sulle aree critiche ( Pronto Soccorso) dando origine a fenomeni
di incomprensione (talora di ostilità manifesta ) e/o a ricoveri
impropri ;
Colmare un vuoto di dialogo tra il mondo sanitario ed i mondi dei
migranti che incrociano le nostre realtà ovvero costruire
un canale di comunicazione con i nuovi insediamenti che costituiranno
una quota importante dell'utenza futura .
A tal proposito vogliamo ricordare che una lamentela costante che
abbiamo recepito è che spesso "lo straniero" non
viene minimamente ascoltato quando giunge in ospedale o nel distretto
ed appena gli viene intercettato grossolanamente un sintomo semplicemente
è sottoposto ad una terapia d'urto ,per lo più iniettiva
, tralasciando di recepire i dati anamnestici, di prescrivere un
percorso diagnostico o dare indicazioni per regolarizzare l'accesso
ai servizi ( tesserino sanitario STP)-
La necessità del dialogo e l'insufficienza di certe pratiche
terapeutiche d'attacco pongono in discussione la concezione meccanicistica
dell'intervento sanitario che spesso aggredisce un sintomo od un
organo e dimentica la persona che ne è portatore ; ciò
avviene non solo nelle aree critiche ma anche nella pratica quotidiana
delle corsie o degli ambulatori .
Questa deformazione non solo introduce una pratica disumanizzante
nel rapporto medico-paziente ma compie una semplificazione della
complessità fisio.patologica dell'organismo che è
inaccettabile da un punto di vista scientifico oltre che molto spesso
inefficace ed inconcludente .
In questo senso c'è bisogno di mettere in discussione la
logica frazionistica della nostra Sanità ed aprirsi alle
concezioni mediche altre .
ATTIVITA' DEL CENTRO
1 IL COLLOQUIO
Il centro ,durante sette mesi , ha applicato i principi della fase
di accoglienza : la presenza di mediatori culturali appartenenti
a molte etnie ( Ivoriani , Burkina bey, senegalesi, nigeriani ,
cingalesi, pakistani , ucraini ,magrebini ),ben inseriti nei canali
delle comunità di Napoli e provincia e quindi riconosciuti
come punto di riferimento dagli immigrati, di studenti italiani
dell?Orientale / lingue) o studenti stranieri inseriti nei programmi
di scambi culturali dell?UE ( Erasmus), operatori discretamente
addestrati all'uso delle lingue straniere ( Inglese e francese )
hanno stabilito un livello di comunicazione discreto con gli immigrati
in quasi tutte le occasioni .
La partecipazione al progetto di studenti di sociologia e lettere
ha consentito di mettere a punto un questionario sulle condizioni
di vita degli immigrati da cui si stanno traendo dati interessanti
e inaspettati su realtà per tanti versi sconosciute; allo
stesso tempo tali presenze hanno reso agevole con suggerimenti e
correzioni progressive l'approccio .a soggetti con gravi disagi
.nonché ad iniziare un dialogo con culture non occidentali
intercettando segnali interessanti di grande evoluzione del panorama
complessivo del nostro territorio -
Tale gruppo di lavoro inoltre ,in stretto contatto con legali democratici
ed organizzazioni sindacali , ha approntato un servizio di consulenza
su problemi di grande attualità come i permessi di soggiorno
, cause di lavoro, acquisizione di diritti , aggiornamento sulle
normative di nuova istituzione ( Legge sull'emersione del lavoro
nero - l.Bossi -Fini , legge Turco Napolitano , permessi di soggiorno
alle ex prostitute etc...), etc…
Questo settore stato imposto quasi come una necessità poiché
non si riesce nell'ambito specifico di intervento
ad estrapolare il problema Salute dalle condizioni sociali e culturali
dei soggetti immigrati : la paura di incappare nelle maglie della
legge concepita come un elemento ostile e non come una garanzia
, il ricatto sociale di perdere lavoro e casa , talora i pericoli
connessi alla condizione di clandestinità , le regole religiose
e culturali di difficile comprensione per gli occidentali possono
costituire ostacoli insormotabili per le cure sanitarie se non vengono
inquadrate nella giusta cornice ,
Dal centro sono passate centinaia di persone
provenienti da molte nazioni e quasi in tutti i casi si è
stabilito un rapporto di fiducia : la maggior parte dei contatti
appartiene ai paesi africani , ma anche dalle repubbliche dell'ex
blocco sovietico ( Ucraina ,Polonia sino all' Uzbekistan e, Turkmenistan
) , dal Bangla desh , Sri Lanka e Pakistan, nonché dai paesi
sudamericani ( Colombia , Santo Domingo , Perù )
Pochi i rapporti con la pur folta comunità cinese e due contatti
unici con l'area anglosassone, con un cittadino statunitense .ed
uno scozzese ,entrambi originati da patologie da dipendenza ( alcool
e farmaci ).
La scelta dell'orario pomeridiano viene
incontro ad un'altra esigenza fondamentale : quella di non interferire
con gli orari di lavoro di persone che lavorano spesso senza contratto
e con orari protratti .
Mentre gli ambulanti ,per lo più senegalesi, non trovano
difficoltà ad accessi in fasce orarie anche mattutine ,nonostante
preferiscano pervenire al Centro dopo il tramonto per ovvi motivi
, per le colf , i camerieri , i braccianti provenienti dalle aree
agricole prima delle 17,00 è praticamente impossibile recarsi
in ospedale o in qualunque altro posto ove curarsi .
Per quanto riguarda le badanti ucraine notoriamente è il
Giovedì pomeriggio l'unico giorno utile per stabilire un
contatto .
Naturalmente mentre è doveroso progettare un'area di primo
contatto in una fascia oraria agevole che consenta di intercettare
una vasta domanda , probabilmente è difficile programmare
interventi più complessi di diagnostica e terapia con le
stesse modalità .
Per mettere in moto l'afflusso verso il Centro dell?Ascalesi si
è ricorso all'uso di propaganda scritta in molte lingue (
che peraltro ha destato molti sospetti negli italiani ed è
stato addirittura censurato negli ultimi tempi…) ma specialmente
al canale verbale dei rapporti interni alle comunità o ai
luoghi di lavoro .
Questo mezzo molto efficace per rompere le diffidenze è stato
ulteriormente utilizzato per umanizzare il rapporto
Nel senso che spesso gli immigrati si organizzano in gruppo per
accedere in ospedale guidati da una persona che vi è stata
in precedenza e magari conosce qualcuno del centro che sicuramente
è in grado di comunicare e tradurre .
Questa modalità per tanti versi apprezzabile tuttavia presenta
dei limiti che sono quelli dell'instaurarsi di rapporti di dipendenza
o di gerarchia che vanno affrontati e superati con molta cautela
: un esempio è la enorme difficoltà delle donne immigrate
per ricongiunzione recente a gestire i propri tempi e la propria
salute al di fuori della guida familiare per cui i loro tempi di
accesso sono fortemente condizionati da quelli del capofamiglia
2 L'INQUADRAMENTO CLINICO
La seconda fase del contatto consiste nell'inquadramento delle problematiche
sanitarie , delle condizioni di rischio e delle necessità
sanitarie connesse a situazioni concrete .
Anamnesi
La parte anamnestica viene effettuata con
molta accuratezza da un piccolo gruppo di sanitari di cui la leadership
è affidata ad un medico d'esperienza ,con la presenza di
un mediatore culturale ed in condizioni rassicuranti per il soggetto
ospite .
In particolare la necessità di acquisire notizie certe su
condizioni di vita ,di alimentazione o di pratiche a rischio ( in
particolare per quanto attiene l'attività sessuale , le interruzioni
di gravidanza , l'uso a scopo alimentare o voluttuario di prodotti
poco noti) deve avvenire con molta cautela e chiarezza , talora
in tempi successivi e per gradi
Si raccolgono quindi notizie su malattie o sintomi recenti che in
genere sono l'elemento che muove i soggetti verso il centro :il
rilievo di sintomi e/o segni di patologie incombenti pone le basi
per un inquadramento clinico corretto
Visita medica generale
La fase successiva consiste in una visita medica condotta dalla
stessa equipe e che molto spesso viene effettuata in altra sede
idonea ovvero in tempi successivi previo appuntamento .
Un apporto prezioso a tali attività è rappresentato
dalla presenza di studenti di medicina ovvero specializzandi già
laureati ,spesso con buona conoscenza delle lingue , che sinora
volontariamente hanno dato un aiuto nel compilare schede , porre
quesiti, accompagnare i pazienti , raccogliere appuntamenti e stabilire
contatti con le cliniche universitarie .
Molti di loro si son dichiarati disponibili a formalizzare questo
percorso formativo per inserirlo nei curriculum
e per acquisire esperienze e conoscenze sul campo .
Selezione delle Urgenze
Nel caso vengono rilevati rischi immediati o patologie acute , uno
degli operatori ed il mediatore culturale accompagna il paziente
al Pronto Soccorso per praticare le cure o gli accertamenti del
caso :
Talora -e non infrequentemente - il percorso è inverso ,vale
a dire che gli operatori del P.S. hanno indirizzato al Centro gli
immigrati per patologie non acute o per l'inquadramento del problema
.essendo impossibilitati a comunicare con il paziente .
Se c'è stata collaborazione reciproca in molti casi , va
rilevata però anche qualche situazione di grave difficoltà
che può essere ascritta se non al razzismo di qualche operatore
che pure ci è stato chiaramente dichiarato ,più frequentemente
all'indifferenza ed alla insensibilità dei più.
Due episodi in particolare che hanno riguardato due donne ,entrambe
africane , rappresentano i pericoli connessi alla miscela di Xenofobia
e colpevole indifferenza .
Una ragazza etiope giunge più volte al Pronto Soccorso di
Annunziata ed Ascalesi per forti dolori addominali e metrorraggia
e ,senza essere visitata, subisce un trattamento " iniettivo
"con analgesici senza ricevere una diagnosi La giovane donna
viene accompagnata al Centro con l'ennesima colica e perdite ematiche
: al suo seguito una compagna di lavoro ed una rappresentante della
comunità di appartenenza riferiscono che aveva avuto anche
febbre e temevano che ci fosse un rapporto con un intervento ginecologico
subito qualche tempo prima .
Organizzato un gruppo di sostegno ,con una giovane volontaria ed
un medico interno all'Ascalesi , si ottiene il ricovero in reparto
di Ginecologia ed il trasporto a mezzo ambulanza : ciò avviene
dopo quattro ore di trattative .
Altro episodio ancora più grave è la morte di una
giovane somala aggredita e probabilmente sottoposta a violente percosse
nella notte tra il 4 ed il 5 Dicembre 2002 : la ragazza viene suturata
al Pronto Soccorso ed abbandonata per tutto il giorno del 5/12 nel
cortile del P.S. perché ritenuta ubriaca sin quando non insorge
una violenta ematemesi che segnala la gravità della situazione
e richiede un intervento d'urgenza che risulterà tardivo
ed inutile .
Questo accadeva la notte del 6 Dicembre : il decesso è avvenuto
alle ore 2,00 circa e non sappiamo quali risvolti potrà dare
nel prossimo futuro.
.
LA RETE DI SOLIDARIETA' OSPEDALIERA E TERRITORIALE
Per rispondere alla domanda sanitaria complessiva c'è la
necessità di immettere il flusso intercettato all'interno
del circuito istituzionale ,avendo escluso a priori soluzioni di
mera beneficenza .
Questo obbiettivo viene colto attraverso
tre step :
1) iscrizione nei registri STP e quindi
fruizione dei benefici dell'assistenza sanitaria per stranieri temporaneamente
presenti
2) afferenza ai servizi ambulatoriali od ospedalieri con apposita
modulistica
3) introduzione nel circuito routinario distretto -ospedale . centri
di prescrizione territoriale ( per i farmaci in particolare ) .
Avendo sperimentato che ,nonostante le assicurazioni
formali declamate dalle figure istituzionali , questi stadi sono
al di fuori di ogni autromatismo , si son rese necessarie delle
forme di organizzazione di supporto che abbassino la soglia di accesso
dei servizi ASL..
In particolare si è reso necessario organizzare SERVIZIO
DI ACCOMPAGNAMENTO COLLETTIVO con un mediatore per gruppo etnico
o linguistico al fine di contattare il medico prescrittore dell'STP
nella sede deputata e quindi con lo stesso sistema accedere al servizio
di assistenza sociale che materialmente assegna il numero del tesserino
e che svolge servizio in orari piuttosto rigidi ( mattina dei giorni
dispari ,dalle 9,00 aale 12.00)
Nella stessa fase vengono mostrati i percorsi per l'accesso agli
ambulatori ed ai reparti ,gli orari e si definisce il
Contatto con la RETE DI SOLIDARIETA' SANITARIA che è costituita
da una serie di figure professionali , per lo più medici
, che , per libera scelta, esperienza personale e conoscenza delle
lingue ,hanno dato disponibilità a svolgere le consulenze
,le pratiche terapeutiche e diagnostiche all'interno del circuito
istituzionale e nel rispetto degli spazi riservati a tutta l'utenza
.
Non si tratta di un circuito preferenziale che farebbe torto al
resto dell'utenza , ma semplicemente di una serie di contatti che
offrano garanzie di successo e di impegno avendo registrato un colpevole
distacco di tanti operatori rispetto alle richieste di prestazioni
con modulo STP , concepite erroneamente come richieste di elemosina
.
Le garanzie di tempi certi , precisione ed attenzione sono necessarie
in questi casi più che in altri poiché spesso si tratta
di problematiche da affrontare in spazi stretti ( es. l'IVG , diagnosi
di malattie infettive o chirurgiche a rischio di rapida evoluzione
) con il coinvolgimento di mediatori culturali e /o volontari per
il sostegno solidale nei casi in cui è prevedibile un forte
impatto emotivo della vicenda sul paziente.
Si ribalta cioè il meccanismo discrezionale della raccomandazione
per dare un giusto rapporto di tempistica tra la gravità
della patologia , l'organizzazione di sostegno ed i ritmi burocratici
degli ospedali .
Questo meccanismo è stato utilizzato anche per cittadini
italiani in gravi difficoltà nel rapportarsi con l'istituzione
Ospedale e del distretto sanitario .
Sarebbe auspicabile che la ricezione delle richieste dell'utenza
-tutta- possa divenire in futuro qualcosa di meno complesso e faticoso
, mettendo in campo finalmente dei percorsi agevoli e realmente
praticabili da tutta la popolazione .
In molti casi ,mancando il contatto di rete , si è dovuto
indirizzare gli ammalati verso i servizi con il meccanismo routinario
, con o senza sostegno .
Va detto anche che spesso questi gruppi di volontari per il sostegno
insieme ai pazienti hanno aperto un confronto conflittuale con operatori
estranei alla rete ed aprire delle vertenze che hanno suscitato
clamore ( vedi il caso dell'ASL Napoli 2 - ove venivano negati gli
STP con assurdi pretesti burocratici e dove si è reso necessario
un presidio di immigrati ed una interrogazione all'Assessore regionale
per ottenere uno sportello raggiungibile da tutti )
La RETE in questi sette mesi ha funzionato quasi sempre e tuttavia
mostra dei limiti che andrebbero superati con il rientro in ambito
istituzionale del progetto AMPI :
1 ) Diversi medici di grande esperienza
e professionalità ,dopo aver assicurato ampia disponibilità,
sono risultati successivamente difficilmente contattabili ;
2) Al contrario la grande disponibilità dei giovani medici
e degli specializzandi del policlinico se è stata di grande
aiuto nella fase di accesso ai servizi ed alla diagnostica , nel
prosieguo dell'iter terapeutico spesso si è scontrata con
ostacoli gerarchici spesso insormontabili .
3) Molti sanitari son disponibili a praticare delle consulenze ,
ma preferiscono non figurare tra i prescrittori di moduli STP e
spesso evitano di prendersi in carico diretto i pazienti ;
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