Dr.Barone

ESTRAZIONE DEGLI OTTAVI INFERIORI
 

 Indicazioni: a) prevenzione della carie e dei riassorbimenti
                     dei settimi
                  b) problemi parodontali (tasche,cunei mucosi)
                  c) pericoronarite
                  d) ortodonzia
                  e) protesi
                  f) neoformazioni(mucosa lesionata per trauma
                                           masticatorio)
     Controindicazioni:
                  a) trisma
                  b) settimi compromessi
Prima di procedere a qualsiasi manovra é necessario :
- ottenere il consenso informato del paziente,avvertendo dei rischi di
parestesia/anestesia dei nervi alveolare e linguale
- prevedere esami emocoagulativi
- valutare la posizione degli ottavi
- valutare la prognosi dei settimi
- considerare l'età del paziente :
                  a) > 25-30 anni: i rischi aumentano
                  b) > 30 anni senza sintomi: non si estrae
                  c) > 25 anni si osservano comunemente fenomeni
                     di recessione ossea e parodontale se gli
                     ottavi sono conservati
                  d) dopo estrazione,il livello osseo migliora
                     fino ai 25 anni nel 50% dei casi.Dopo peg-
                     giora nel 30% dei casi.
                  e) la levigatura della radice distale del set-
                     timo é indicata dopo i 30 anni,ma mai prima
                     dei 18.
                  f) l'indice di placca migliora dopo l'estrazione
                     in circa 12-18 mesi.
- valutare aspetti parodontali :
                  a) sondaggio (in genere impreciso)
                  b) radiografie
__________________________________________________________________

 TECNICA CHIRURGICA

 Strumenti : in una trousse pronta e completa
     - bisturi lama 15
     - divaricatore di media lunghezza
 - scollaperiostio
 - frese lunghe (25 mm.) a punta corta
 - frese medie (17 mm.) a punta corta
 - pinza ossivora (per i piccoli frammenti)
 - cucchiaio endoalveolare grande
 - leva di Friedman EF 31 a baionetta con punta dentellata,per
       non far aprire troppo la bocca e fare buona presa
 - leve di Miller a manico leggero e a manico pesante
 - leve di Davis (dritta,destra,sinistra)
 - pinza di Stieglitz a 45°
 - Surgicel

 Incisione : deve fornire un ottimo accesso chirurgico e una buona
sutura(cd. predeterminazione della sutura).
Incisioni tradizionali : a busta
                                a baionetta
Incisione suggerita :   a baionetta modificata

-con la lama del bisturi rivolta verso l'alto,proseguendo a contatto
con l'osso,si incide dalla cuspide distolinguale del settimo in senso
vestibolare,quasi paralleli alla linea obliqua della mandibola. Si
contorna poi il settimo,fin oltre la papilla tra sette e sei. Ne deriva
un lembo triangolare ampio;per effetto dello stiramento dei
tessuti,l'incisione apparirà lineare. In tal modo si evita il nervo
linguale,che decorre medialmente e talvolta
assai superficialmente. L'incisione é ampliabile se si aggiunge un
taglio verticale fatto subito mesialmente alla papilla tra sette e
sei;ciò permette di dare un punto interpapillare di buona tenuta.
Campi ancora più ampi possono essere ottenuti con l'incisione
quadrangolare.

 Scollamento : inizia dalla gengiva aderente,presso l'angolo
distovestibolare.Se ci sono aderenze si riprende il bisturi con
leggeri tocchi.Dietro al settimo esiste un rafe tendineo piuttosto
robusto.Lo si solleva con lo scollatore e si passa sotto con il
bisturi.Si deve tenere il dito della mano libera contro lo
scollatore,per non lasciarlo sfuggire.L'ossivora di Blumental con
becchi a 90° riesce a togliere i tessuti in eccesso dietro al
settimo;il divaricatore deve appoggiare alla linea obliqua esterna che
é stata messa in evidenza dallo scollamento.Lo scollaperiostio aiuta
il divaricatore e va tenuto dall'operatore in senso cervicale.

 Resezione ossea : serve per accesso,clivaggio e fulcro.Essa deve
essere a contatto con il dente,non é demolitiva in eccesso.
L'osso va asportato in senso vestibolare e mesiale,non distale nè
linguale,perché lì non c'é appoggio per la leva.Il raffreddamento é
fondamentale:il taglio va interrotto ogni tanto e continuato il
raffreddamento con acqua;l'aspirazione é compito dell'assistente dal
basso.L'osso riscaldato assume un aspetto biancastro come la dentina e
diviene meno visibile.Impiegare sol.fisiologica.

 Odontotomia : con le frese a carburo di tungsteno lunghe 25 mm.(o
più se non sono troppo sottili),di diametro 0,14. All'inizio
del taglio sono più utili quelle di 17 mm.,più maneggevoli in bocca.E'
meglio usare frese a punta corta(che si rompono tra punta e
gambo);quelle lunghe facilmente perdono il 3° superiore e non lo si
trova più ! Utile usare una turbina a testa piccola.Il taglio deve
essere a pieno spessore,ma va rifinito con una leva,senza forzare
molto,per non lasciare frammenti di forma irregolare.Tolta la corona
conviene vedere se é possibile lussare le radici.Se sono divaricate
vanno divise,levando prima la radice più superficiale.
Il fulcro deve essere dalla parte più robusta : posteriore per la
corona,inferiore per le radici divaricate.Con gli scollatori
piatti(curette di Lucas o di Miller),che sono escavatori di grandi
dimensioni,si toglie la pericorona con dolcezza;se é linguale va
tagliata delicatamente.
Se l'ottavo é incluso distalmente si elimina la cuspide distale e si
fa sgusciare il dente verso l'alto.Temere la frattura della radice
mesiale ! Quella non la si vede (é coperta dal settimo),ed é la cosa
peggiore che può succedere.
Se il dente presenta inclusione mucosa parziale la linea di incisione
é ancora la stessa,ma si contorna il dente erotto parzialmente.La
ferita in questo caso non va completamente chiusa,ma viene comunque
dato il punto a materessaio distale al settimo.(L'autore effettua sempre
la germectomia bilaterale e,se non ci sonocontroindicazioni,
nella stessa seduta estrae insieme gli ottavi.
La doppia tronculare non compromette la deglutizione.)

 Sutura : a materassaio.Si parte presso la seconda incisione,sopra
la linea muco-gengivale;impiegare filo tre zeri.
Si lega dolcemente, senza tirare troppo, per non ischemizzare.

 Imprevisti intraoperatori :
- frattura della radice ; bisogna ragionare d'accapo e trovare lo
spazio per la leva.Un dente del giudizio senza problemi viene via
sempre.Se non muove c'é una ragione e bisogna trovarla.Per la radice
si usano le leve di Miller.
- frattura di apice ; con le leve di Davis si distrugge l'osso
interradicolare,nella direzione opposta si effettua
l'estrazione.Impiegare l'aspiratore per endodonzia.Con la pinza di
Stieglitz a 45° con becchi sottilissimi si afferra l'apice dopo che é
stato mobilizzato.
- frattura della teca linguale ; il frammento osseo può essere:
   a) adeso al dente,dunque viene rimosso
   b) non adeso al dente,quindi :
       1) se é coperto dal periostio lo si
      riposiziona
       2) se é libero dal periostio lo si
      leva
- sanguinamento intenso ; si usa cellulosa ossidata (Surgicel) o il
collagene se il samguinamento é post-operatorio.Se é intraoperatorio
lo si può impiegare ma poi lo si toglie (e si spera che il
sanguinamento cessi).Un eventuale drenaggio nei denti settici é fatto
con garza e pasta iodoformica,levata in seconda giornata.
- caduta linguale di apice fratturato ; va sollevato con il dito e
riportato fuori dallo spazio latero-faringeo(che é comunicante con il
mediastino),per evitare guai peggiori.In genere lo si palpa sempre.

 Complicanze :
       1) Infezioni
       2) Emorragia (lisi del coagulo)
       3) Danni neurologici
1)infezioni :
           - alveolite secca (rara)
           - alveolite umida (dopo tre giorni),trattata con acqua
ossigenata e clorexidina o con Alvogil.Una vera alveolite non cede
agli analgesici.L'Alvogil é eugenolo con fibre vegetali.La clorexidina
al 0,2% (Dentosan) più la forma in gel al 0,3%(Corsodyl) vanno rimosse
entro pochi minuti.
   - ascesso tardivo : c'é un sequestro osseo ?
                               c'é un frammento di radice ?
Eseguire una radiografia.Se non ci sono evidenze diverse si deve
curettare con il cucchiaio,dopo una anestesia plessica preventiva.
Attenzione al talco dei guanti : lavare con fisiologica e clorexidina
le mani guantate.

2)emorragia : va prevenuta con
     - anamnesi familiare e personale
           - es.obiettivo (flogosi !)
           - es.laboratorio (se anamnesi positiva)
                                    PT,PTT,fibrinogeno,t.emorragia,piastrine
      - tecnica chirurgica (atraumatica,corretto disegno del lembo)
      - terapia medica ; nell'E. intraoperatoria:
                              - tamponamento(per t.emorragia)
                              - legatura
                              - emostatici locali
                                 nell'E. postoperatoria:
                              - lavaggio(vedere dove butta)
                              - tamponamento(con emostatici)
                              - sutura
Nei pazienti coagulopatici,che generalmente avvertono di esserlo,
richiedere sempre il parere del medico curante.Solitamente si
interrompono i farmaci anticoagulanti il giorno prima e si riprendono
dopo l'intervento.Si impiega la cellulosa ossidata disposta "a
materassaio" lungo gli alveoli,trattenuta con suture,le meno numerose
possibili.In questi pazienti va evitata l'anestesia tronculare ; si
utilizzano la plessica e l'intralegamentosa.Non si possono rischiare
ematomi latero-faringei.E' utile il Tissucol da 500 unità.

3)danni neurologici.Vanno prevenuti con uno studio preoperatorio
accurato.Osservare le radiografie:
 - radice più scura(per la radiotrasparenza del canale)
 - radice piegata(in corrispondenza del canale)
 - radice ristretta
 - apice scuro e bifido(una radice passa a cavaliere sul
       canale : molto sfavorevole!)
 - interruzione della lamina ossea del canale
 - deviazione del canale
 - restringimento del canale
Inoltre 5 casi su 755 con rx negative per i segni precedenti hanno
poi danni neurologici! Tali danni sono temporanei o
permanenti.Preoccupa sempre l'anestesia che perdura dopo 6 mesi
dall'intervento.Eziologia dei danni :
    - uso di leve
    - odontotomia
    - incisione
    - iniezione tronculare (scossa !)
    - infezione
Il nervo linguale é ben visibile perché di notevole diametro.Per non
toccarlo,basta sollevare il periostio,in modo da lasciarlo nello
spessore dei tessuti molli.Nel 4% dei casi decorre superficialmente.

 Postumi post-operatori :
    - dolore
    - edema
Sono collegati con l'incisione e lo scollamento del lembo e con la
durata dell'intervento.Se non si fa il lembo,perché il dente é
parzialmente esposto,dolore ed edema sono assai ridotti.
_____________________________________________________________________
 
 

ESTRAZIONE DEGLI OTTAVI SUPERIORI

 Gli ottavi superiori distoinclinati erompono vestibolarmente.
 Gli ottavi superiori mesioinclinati non erompono.

 Incisione : dall'angolo distale del settimo sale verticale ed un
poco mesiale;se serve più ampia ancora,contorna il settimo e sale al
sesto.La seconda sezione circonda il tuber dietro al settimo,im modo
da avere un triangolo da scollare.

 Lussazione : si impiegano le leve di Miller,mentre l'EF31 fa da
clivaggio.Quando il dente é esposto lo si afferra con la pinza ad
hoc,perché la presa deve essere sicura! Nei mesioinclinati la
lussazione parte dall'angolo superiore.Attenzione che non abbia
riassorbito le radici del settimo!
Quando l'ottavo superiore dà problemi,sono grossi!

 Sutura : conviene passare prima sull'angolo distale,poi suturare
la seconda sezione e finire con il punto al fornice.

 Imprevisti intraoperatori :
- frattura delle radici
- sanguinamento intenso
- fuoriuscita della bolla adiposa
- frattura del tuber ; avvisare il paziente che gonfierà molto e che
sanguinerà.Somministrare antibiotici,poiché il sospetto di
comunicazione orosinusale é motivato.
- sfuggita del dente : - nel seno mascellare
                       - nei tessuti della guancia
                       - nella bolla adiposa(rimettere piano in sede)
                       - nella loggia pterigomascellare(va al chirurgo
                         maxillofacciale !)
- comunicazione orosinusale ; si manifesta dopo l'estrazioni più che
dopo le apicectomie(che oltretutto non formano fistole).Nel sospetto
di una comunicazione,vanno evitate le manovre a pressione positiva
nasale ed orale.Nel fare impianti si fa precedere obbligatoriamente
una TAC.Perciò : diagnosi,controllo flogosi,chirurgia atraumatica,uso
prudente delle leve,fare sempre raschiamenti delicati o evitarli
addirittura.Il trattamento delle piccole comunicazioni é minimo : un
poco di cellulosa ossidata con una sutura di contenimento.Nelle ampie
comunicazioni si tampona comunque nell'immediato;tardivamente bisogna
fare lembi vestibolari:si asporta prima la fistola,poi si ribattono
due piccoli lembi per la fodera interna.Si prende infine un lembo
vestibolare di mucosa alveolare a base ampia e lo si porta sulla
fistola.
 
 
 

CISTI

 Sempre porre diagnosi istopatologica.
 Il margine dell'incisione e la conseguente sutura devono essere
lontani dal bordo cistico,altrimenti si pongono le premesse per la
fistolizzazione.La cisti la si scolla delicatamente con un cucchiaio
rivolto verso la parte aderente ossea.
Nelle cisti radicolari prima si fa l'apicectomia con la terapia
retrograda e l'otturazione in amalgama e poi l'asportazione della
cisti.
Le cisti residue post-avulsione hanno la caratteristica di aumentare
di volume.
Le cisti follicolari presentano un'immmagine rxtrasparente associata
alla corona di un dente incluso : se il dente va conservato,la cisti
va marsupializzata ; se il dente va estratto,la cisti va escissa ( si
marsupializza solo se non c'é alternativa).
 
 

Dr.Gallini

GERMECTOMIA OTTAVI INFERIORI

 Per valutare l'opportunità dell'intervento ci si può sevire della
scala di Grobety e Pfeiffer per Xi : a 8 anni la distanza di Xi dal
sesto deve essere di 29 mm. per far sì che l'ottavo erompa.In altre
parole vale la regola : età del soggetto + 21 mm.
A 9 anni il germe del dente del giudizio si trova sulla branca
montante,idealmente disposto lungo la prosecuzione dell'asse
occlusale.Per raggiungerlo si fa una incisione lineare verticale
rispettando il parodonto del sesto.
L'ottavo va estratto sempre prima dell'eruzione del settimo! Se ciò si
deve fare ,bisogna evitare di tagliare la mucosa che ricopre il
settimo; in tal caso l'incisione é uguale a quella per l'estrazione
dell'ottavo incluso,si fa cioé un lembo triangolare.
Mentre il dente mineralizza,scende posteriormente e lateralmente al
settimo.La corona mineralizzata va tagliata a spicchi per non dover
fare un foro troppo ampio nella corticale ossea.A questo stadio però
non si può più parlare di germectomia in senso stretto.
 

Dr.Zerbinati

FASE PRECHIRURGICA DELL'INTERVENTO SULL'OTTAVO INFERIORE
Per l'iconografia di questo paragrafo confronta anche l'articolo :
"Bilancio preoperatorio nella chirurgia del terzo molare
inferiore",POD,6,1991 pag.26
 

A)Accessibilità al sito operatorio;vanno considerati tre fattori:
 1)Rima orale : é costituita dal m.orbicolare supportato dai
muscoli mimici superiormente,dal m.buccinatore posteriormente,dal
m.quadrato del mento e dai mm.mentali inferiormente.A muscoli
contratti,non si passa! Dunque é necessario: sedare l'ansia,con l'uso
di benzodiazepine; valutare le microstomie anatomiche; considerare la
presenza di lesioni acute e croniche delle labbra.E' utile effettuare
una modesta anestesia nella guancia e uno spalmaggio di crema
emolliente all'esterno,anche per favorire l'azione di caricamento del
divaricatore.
 2)Serramento mandibolare: va prevenuto intervenendo subito per
evitare il trisma.Una volta che é presente,si deve passare
all'anestesia generale,che é l'unica in grado di risolvere la
contrazione muscolare.
 3)Collaborazione del paziente: evitare i pazienti non
collaboranti.
B)Fattori legati all'elemento dentale
 1)Posizione del piatto occlusale : ricordare che il molare segue
la curva di Capdepont nel ramo della mandibola,inclinato mesialmente
in modo variabile da 11° a 83° su GoGn,in media 38°;si raddrizza poi
progressivamente grazie ai
 2)Fattori dell'eruzione :
   - crescita mandibolare ant-post e verticale
   - crescita radicolare differenziata
   - rimaneggiamento dell'osso
   - trazione della capsula follicolare
   - spinta della polpa
Se tali fattori non coincidono fino in fondo si ha :
 3a)Insufficiente raddrizzamento finale,spesso con blocco della
corona dell'ottavo contro quella del settimo;
 3b)Scarso raddrizzamento
 3c)Assenza di raddrizzamento (ottavo orizzontale)
 3d)Mancanza di forza eruttiva
 3e)Eccesso di forza eruttiva (generalmente erompe
distoinclinato).Per valutare la linguo o vestiboloversione si esegue
una rx occlusale dirigendo i raggi da sotto la mandibola.
 4)Morfologia radicolare : le radici possono essere
   - fuse : tronco-coniche
        globose (difficili !)
   - curve : convergenti
     divergenti (difficili !)
   - soprannumerarie
 5)Legamento alveolo dentario : la sua permanenza é utile come
piano di clivaggio.
 6)Sacco follicolare : idem come sopra.
 7)Rapporti con il settimo : nell'insufficiente e scarso
raddrizzamento si creano presupposti per carie al settimo,radice
distale.Perciò non applicare la leva distale al settimo,per non
rischiare di frantumarlo o estrarlo.
 8)Rapporti con la branca montante : valutare sempre la distanza
tra la superficie vestibolare dell'ottavo e la linea obliqua esterna
della mandibola. Se é ampia ci si passa bene ! Se é ridotta tutto si
complica,perché si deve abbattere osso.Tenere conto che al trigono
retromolare l'osso é spugnoso.(Secondo Zerbinati,a differenza di Barone,
si deve usare il micromotore sull'osso (max 2000 giri) e la turbina sul dente.)

 9)Profondità di inclusione
    10)Consistenza dell'osso mandibolare
    11)Nervo linguale : provvedere sempre alla protezione mediale
    12)Canale mandibolare : é estremamente variabile; da un singolo
passaggio,ad uno doppio,a canalicoli anastomizzati,ecc.Generalmente
decorre lingualmente; appare più scuro nelle rx. E' più sfumato nel
caso,meno frequente,che sia vestibolare.Rari i casi in cui attraversa
le radici dell'ottavo.Per stabilirne la posizione si utilizza la
tecnica di Clarke in verticale,scattando una seconda lastra a 25°
rispetto al piano della precedente.
Se é linguale il canale scende nella seconda lastra; se é vestibolare
risale :

             orizzontale
                                    lastre in posizione identica,
                                    tenute con anello di Rinn

             a 25°

Dr.Gallini
DENTI INCLUSI

Incisivi : -per cause spiegabili (soprannumerari,specie palatini;
traumi,ecc.)
   -per cause inspiegabili
Un trauma provoca : - dilacerazione (in giovane età,ca. 4 anni)
    - dismorfosi (in età successiva)
    - dislocazione
Un soprannumerario viene facilmente svelato da una rx occlusale.
2° premolare inferiore : fa vedere dei casi di premolari inclusi in
sede di settimi o ottavi ! Ricorda la possibilità di formazione di
cisti radicolari sotto i corrispondenti decidui trattati in
conservativa.Sottolinea l'importanza della sede del foro mentoniero :
- nel 30% dei casi davanti al quarto
- nel 3% tra quarto e quinto
- nel 47% dietro al quinto
In profondità si trova tra 3 e 13 mm.dalla cresta alveolare.Data tale
variabilità,ogni caso fa a sè; fare lembi ampi e vedere sempre il
nervo mentoniero con le sue tre diramazioni caratteristiche.
Nell'aspirazione chirurgica usa il beccuccio piccolo da 1 mm.,che ha
lo svantaggio di otturarsi spesso;per la pulizia si impiega un
apposito scovolino.Per la trazione utilizza pernini TMS
preferibilmente corti,con fresa di lavoro corta.
Dente in anchilosi : é un impianto,cioè un non-dente,poichè manca il
legamento parodontale.Purtroppo sono in grado di trascinare verso di
sè gli altri denti.Soluzione: osteotomia dell'osso alveolare di
sostegno con scivolamento del blocco dente-osso in toto e
consolidamento con terapia fissa.

FRENULI
 Da togliere sono veramente pochi ! Il frenulo linguale va
sezionato se ci sono : - problemi fonetici
       - problemi parodontali
       - problemi linguali (posizione troppo bassa)
Se il frenulo è corto,quando la lingua viene protrusa compare un
imbiancamento caratteristico (blanching) della gengiva propria.Bisogna
mettere meno punti possibile,facendo attenzione agli sbocchi delle
sottomandibolari. Per il frenulo labiale superiore la regola dice che
non provoca diastema.Comunque non va sezionato prima dell'eruzione dei
settimi (secondo Goldman).Il frenulo va tolto per ragioni
parodontali,ma in sede va riportata una mucosa efficace e non una
cicatrice retraente! La si prende dal palato,facendo così un innesto.
Prima di chiudere un diastema interincisivo si deve fare una rx : a
parte le sorprese (soprannumerario,odontoma),la sutura intermaxillare
può presentarsi come una V rovesciata; è segno di inflessione delle
fibre transettali; queste vanno rimosse facendo un lembo e poi una
fibrotomia sopracrestale.Utilizzare un bisturi con lama n°11.
Nella lesione da elastico si fa un lembo immediato,si rimuove
l'elastico,si levigano le radici e si posizionano le
membrane.Contenzione con terapia ortodontica.

REIMPIANTI
 Si distinguono reimpianti intenzionali e post-traumatici.I primi
non sono da farsi,i secondi da tentare.Il concetto fisiologico
fondamentale è il seguente: dove non esiste legamento parodontale non
si arrestano i processi di rimodellamento osseo.Ecco perchè il
reipianto non va fatto intenzionalmente.In un primo tempo l'osso fissa
in anchilosi l'elemento impiantato,poi iniziano fenomeni di
riassorbimento osseo di tipo sostitutivo,che conducono a rizalisi e
alla perdita finale del dente.Anche il transpianto (trapianto di un
elemento proprio in una zona dove non c'è mai stato
dente,appositamente preparata con la fresa),è da evitarsi in linea
generale,nei giovani.Dando una scadenza al paziente,specie adulto,si
può fare;anche qui ci sarà prima anchilosi e poi riassorbimento osseo.
Nei reimpianti post-traumatici con denti con apice aperto (dente
immaturo),non si dovrebbe fare endodonzia e sperare in un
riattecchimento.Ma in definitiva,perso per perso l'elemento,meglio
trattare l'elemento in mano e poi impiantarlo. La durata massima di un
reimpianto post-traumatico è di 5 anni. La terapia ortodontica fissa
va tenuta il meno possibile,per favorire la ripresa del legamento
parodontale,se ne è rimasto un poco.Il legamento si atrofizza se il
dente rimane fissato per lungo tempo. Nelle lussazioni traumatiche,con
dente un poco estruso,si fa terapia fissa e si devitalizza per
prevenire il riassorbimento interno.

AMPUTAZIONI E SEPARAZIONI DI RADICI
 Indicazioni : endodontiche,parodontali,conservative e miste :
- lesioni della forcazione di 3° grado
- crateri profondi di una sola radice
- recessioni gengivali gravi di una radice
- eccessiva prossimità radicolare
- riassorbimenti interni
- fratture radicolari
- fratture del setto radicolare
- lesioni apicali non trattabili altrimenti
Per prima cosa si fa una rx per valutare la morfologia radicolare :
radici fuse,con le estremità congiungentesi,con tronchi lunghi,tozzi e
ravvicinati,sono da scartare. Se poi non ci sono presupposti clinici
di tenuta della radice residua,inutile separare o amputare le radici.
Prima di applicarsi,ci si addestra facendo amputazioni e separazioni
su denti estratti !
Sempre si lavora con lembo aperto.
Nei molari superiori per togliere la radice palatina si parte dal
terzo mesiale e palatino alla metà distale del dente.La radice
mesiovestibolare è la più solida e raramente viene levata.La palatina
può essere utilizzata solo come elemento terminale,quelle vestibolari
sia come elementi terminali che intermedi di ponte.Bisogna sempre
modellare i monconi residui evitando i sottosquadri.
 

esempi su 1.7

Nei molari inferiori dopo aver scollato il lembo si sonda la
biforcazione e da lì si risale con la fresa verso la corona.La radice
mesiale ha una preparazione reniforme,con concavità distale; la radice
distale è più ovalizzata.Amputando la radice distale lasciando la
corona non si devono fare sottosquadri o eccedere nel togliere troppo
materiale o troppo poco.Se si toglie
la corona, si riduce il dente ad  un
premolare (premolarizzazione).
Sesti e settimi sono identici per la
preparazione radicolare.
Attenzione che le fibre transettali trazionano le radici
divise,mesialmente la mesiale e distalmente la distale; perciò bisogna
tenere dei punti di contatto fino all'inizio della fase protesica.Dove
si toglie la radice,la protesi deve avere una forma adeguatamente
sfuggente per permettere il massimo di pulizia.
Per regola un dente dimezzato va  sempre  unito
ad un elemento vicino.(Nell'apicectomia della radice distale del sesto ricercare sempre due
canali. Per rafforzare l'amalgama usare i pernini.)
Nei denti senza gravi patologie cariose o distruttive,ma con problemi
di riassorbimento parodontale si può fare l'amputazione vitale: si
toglie una radice incappucciando direttamente la polpa della camera.Il
dente non va devitalizzato.Il problema è la comparsa di grande
sensibilità nei primi 15 giorni dall'intervento e successivamente una
necrosi pulpare.
 

Dr.Zerbinati
CHIRURGIA ENDODONTICA

Premesse anatomiche(vedi testo)
-Seno mascellare : rispettarlo,non temerlo; non contaminarlo con
strane manovre.Se nel corso di apicectomia di canino si apre il
seno,introdurre un ago sterile per porre diagnosi differenziale con
cavità cistica o granulomatosa : qui l'ago si ferma dopo 2 - 6 mm.,nel
seno penetra liberamente.
-Arteria palatina maggiore : decorre nell'angolo superiore di
riflessione palatina con l'osso alveolare,a 1,5 cm.circa dal
settimo.Procede in avanti sfioccandosi o innestandosi direttamente nel
foro incisivo e lì si anastomizza.Sempre mettere un Prichard a
protezione degli strumenti lavoranti,specie sul lato palatino !
-Anatomia canalare : rappresenta il vero problema in chirurgia
endodontica,data la sua complessità. Nulla deve sfuggire di quanto
affiora : tutti gli sbocchi apicali vanno riconosciuti e chiusi.In
particolare si deve ricordare che la radice MV del sesto superiore,gli
incisivi inferiori e i premolari inferiori hanno più sbocchi.
Diagnosi differenziale Rx: quando la lesione arriva a contatto con la
corticale ossea,l'immagine rx è netta e nera,ben contornata,poichè
manca la spongiosa ormai distrutta; differenziarla da: foro
mentoniero,canale nasopalatino,fossetta mentoniera,ecc.
Preparazione del paziente:
-anamnesi accurata
-premedicazione ansiolitica (paziente accompagnato in studio!)
-farmaci antibiotici ed antiemorragici presenti
Preparazione del campo operatorio:
-abbattere il più possibile la carica batterica
-coprire con un telo il volto del paziente
-utilizzare apribocca di Hollinger
-caschetto Zeiss per l'operatore
Preparazione dello strumentario: accurata e completa!
-strumentario chirurgico dell'operatore (bisturi lama 15,pinza
anatomica,forbici,due Prichard,escavatore,Gracey,ossivora,due Klemmer,
portaghi,garze (non cotone!);l'aspiratore metallico porta in cima i
cappucci per idrocolloide(evoluzione artigianale)
-strumentario per l'otturazione retrograda
-strumentario

PSICOLOGIA IN AMBITO ODONTOIATRICO
(F.Tosolin, AIIAD, Cremona, 1991)

L'evoluzione del ruolo dell'odontoiatria,dell'assistente e del
paziente-cliente tiene conto al giorno d'oggi della conoscenza di alcune
tecniche di condizionamento e delle basi fisiologiche e psicologiche su
cui queste si fondono.
All'interno di ogni attività,la qualità totale dell'operatore si basa su
tre fattori principali che,se disgiunti,abbassano il livello della
prestazione; essi sono :
 - CONOSCENZA
 - ABILITA'
 - MOTIVAZIONE
Nell'agire su un terzo affinchè raggiunga un determinato risultato (sia
questo un collaboratore subordinato o un paziente),bisogna fornire un
obiettivo che abbia determinate caratteristiche:
 - SEQUENZIALE (ovvero di difficoltà crescente, ma pur sempre fattibile)
 - CONCRETO
 - CIRCOSCRITTO
 - CONSEGUIBILE
Tenendo conto del meccanismo di feed-back che un qualsiasi obiettivo
esercita su chi tenta di raggiungerlo,il responsabile del management deve
applicarsi con coerenza e quindi potrà,a seconda del risultato,esercitare
un
 - RINFORZO
 - ESTINZIONE
 - PUNIZIONE
_________________________________________________________

Prognosi=previsione azzeccata sul comportamento del paziente.

 Il concetto fondamentale è il controllo dell'infiammazione.Si
inizia con la preparazione iniziale,che abbraccia tre-quattro sedute a
seconda del caso.Essa consiste di :
 - riabilitazione igienica orale
 - detartrasi con ultrasuoni
 - detartrasi con strumenti a mano
 - levigatura radici (scaling)
 - curettage delle tasche
 - piccole correzioni ortodontiche
 - fissazioni provvisorie
Ricordare che lo scaling è la metodica di rimozione dei depositi sui
tessuti duri,mentre il curettage elimina i tessuti di granulazione lungo
il versante mucoso delle tasche.
La preparazione iniziale deve perciò :
 - eliminare i fattori eziologici locali
 - controllare l'edema tissutale
 - stabilizzare i denti vacillanti
 - migliorare il tono dei tessuti
 - facilitare gli scambi metabolici ed istochimici
 - ristabilire un'architettura gengivale normale

Secondo Nyman per ottenere la salute del parodonto non è necessario
rimuovere il cemento radicolare in parte o in toto.L'uso degli strumenti
deve essere leggero,preciso ed accurato.
Le curettes sono di due tipi essenziali :
 - curette universale : a cucchiaio,con due bordi taglienti e lama
angolata di 90° rispetto al gambo.
 - curettes di Gracey : con un solo bordo tagliente dalla parte
bassa della lama e la faccia frontale angolata di 70° con il gambo
(perciò è già pronta per il lavoro).Si impiegano :
   - la 7-8 per i denti dei distretti anteriori
   - la 11-12 per le zone mesiali dei distretti posteriori
   - la 13-14 per le zone distali dei distretti posteriori
Ci si stabilizza sempre sul dente di lavoro e si effettuano movimenti di
trazione.
L'uso di lime,raspe e scalpelli appartiene al passato.Tali strumenti sono
stati soppiantati dall'uso dell'ablatore ad ultrasuoni,con il quale oggi
si inizia sempre la preparazione iniziale.

_________________________________________________________

SENSIBILITA' DENTINALE

 Le terminazioni nervose del plesso pulpare si avvinghiano ai
prolungamenti degli odontoblasti all'interno dei tubuli dentinali.I
movimenti del fluido dentinale all'interno del sistema tubulare provocano
stiramento o compressione dei prolungamenti degli odontoblasti insieme
alle terminazione nervose.Ciò scatena lo stimolo doloroso.Meccanismi
fisici e chimici sono responsabili del fenomeno :
- le sostanze calde espandono il fluido,le fredde lo comprimono
- le sostanze acido-basiche ne fanno variare l'osmolarità e il flusso
ionico stimola a sua volta le terminazioni nervose
Il trattamento della sensibilità dentinale è basato sul blocco del
sistema tubulare.Si impiegano varie sostanze,poichè i pazienti reagiscono
in misura variabile all'uso di una piuttosto che di un'altra.Ricordiamo
tra le altre :
- il fluoro nelle varie forme
(monofluorofosfato,stannoso,aminico,ecc.)Es.:BIFLUORID12
- cloruro di stronzio Es.:ZAROSEN,SENSODYNE
- nitrato di potassio Es.:SENSODYNE F
- idrossido di calcio Es.:CALXIL
Quest'ultimo,applicato sotto un impacco chirurgico per due
ore,desensibilizza rapidamente i casi acuti.

 Benchè lo staff odontoiatrico sia chiamato a svolgere un ruolo
coordinato e sequenziale nell'affrontare una emergenza,da cui possono
derivarne effetti positivi ed effetti negativi,ai fini medico-legali è il
professionista (gestore dell'emergenza),e non i suoi aiuti che ne
rispondono.
 Dividiamo le Emergenze in :
       - chirurgiche
       - mediche
tralasciando le prime,assolutamente specifiche,le seconde sono
essenzialmente dovute ad accidenti da farmaci anestetici(1),di cui
distinguiamo :
       - eterei(procaina),in disuso
       - aminici(mepivacaina,xilocaina e derivati)
Gli AMINICI danno problemi legati all'iperdosaggio.Possono dare reazione
allergica in quanto contengono p-aminobenzaldeide come conservante.
 

Massima quantità somministrata - Livello Critico -

	con adrenalina	senza adrenalina
lidocaina	200 mg	500 mg
mepivacaina	200 mg	500 mg
prilocaina	400 mg	600 mg

Con prilocaina(CYTANEST),bisogna fare attenzione alla possibile
metaemoglobinemia.
 
 

Dosi massime per individuo non obeso di 45 Kg. o più

	mg/kg	mg/kg	MAX mg.	MAX mg
	senza adr.	con adr.	senza adr.	con adr.
lidocaina	4	7	300	500
mepivacaina	5	7	300	500

1/4 della sostanza iniettata raggiunge immediatamente il SNC.L'effetto è
una inibizione dei sistemi depressivi,da cui scaturisce un effetto
eccitatorio caratteristico che si manifesta con:
- tinnito
- "testa leggera" (tipica!)
- confusione
- parestesie periorali (tipiche!)
Puo seguire poi la fase di eccitazione con:
- convulsioni tonico-cloniche (diagnosi differenziale con crisi isterica (2)
Se il paziente peggiora presenta la fase di depressione:
- perdita di coscienza
- depressione generalizzata del SNC
- arresto respiratorio
A seguire a breve distanza dai precedenti,compaiono i sintomi a livello
cardiovascolare:
fase iniziale:
- ipertensione e tachicardia durante la fase di eccitazione del SNC
fase intermedia:
- depressione miocardica
- ridotta gettata cardiaca
- ipotensione lieve-moderata
fase terminale:
- vasodilatazione periferica
- ipotensione profonda
- bradicardia sinusale
- disturbi di conduzione
- aritmie ventricolari
- collasso circolatorio

La depressione respiratoria culmina nell'apnea con perdita di coscienza.
Disorientamento,linguaggio incoerente e tremori sono segni tipici nel
paziente ansioso in fase iniziale di stimolazione del SNC.
La bupivacaina si differenzia dagli altri anestetici per un effetto
diretto sul sistema cardiocircolatorio.

CONTROINDICAZIONI ALL'IMPIEGO DI ANESTETICI LOCALI:
Assolute:
 - idiosincrasia
 - allergia
 - infezione in loco
 - malformazioni vasali in loco
Relative:
 - gravi condizioni generali
 - emofilia e diatesi emorragica
 - leucemia
 - cortisonici (per lunghi periodi)
 - epilessia (soglia di eccitazione SNC più bassa)
 - primo trimestre di gravidanza
 - terapia radiante in loco

CONTROINDICAZIONI AI VASOCOSTRITTORI
 - affezioni cardiache
 - ipertensione elevata
 - feocromocitoma
 - ipertiroidismo
 - diabete mellito
 - terapia con antidepressivi triciclici e farmaci
   anoressizzanti(3)
0,2 mg (200 gamma),sono la dose massima di adr somministrabile a
cardiopatici senza incorrere in rischi particolari.Si tratta di circa
dieci tubofiale a concentrazione di 1:100.000
Nolli consiglia comunque di non superare le quattro tubofiale(meno di 50
gamma).
_________________________________________________________

TEMPI DI RIANIMAZIONE
    Il concetto di morte clinica,quale è quella conseguente all'arresto circolatorio (4)
(determinato nello spazio di 5-12 minuti da asfissia,apnea,ostruzione delle vie aeree),
è differente da quello di morte panorganica,in cui il danno si fa irreversibile. Per
giudicare efficace la manovra rianimatoria occorre prendere sempre nota
dell'ora di inizio della medesima e valutare alcuni parametri. In genere
si ha che:
 

ai 5 min	ai 10 min	ai 15 min	ai 20 min
resp.spontanea	resp.spontanea	apnea	apnea
pz.conscio	conscio/stuporoso	inconscio	inconscio
normalità neurologica	deficit nerurologico	stato vegetativo EEG anomalo	EEG isoelettrico

_________________________________________________________

RESUSCITAZIONE CARDIO POLMONARE
(CRP:cardiopulmonary resuscitation)

Obiettivi:
- ripristinare il flusso di sangue ossigenato al cuore e al cervello
(entro 4 minuti)
- ripristinare l'attività cardiaca spontanea
- evitare il ri-arresto (35-50% dei casi) > terapia successiva

Inizio:
- annotare l'ora
- mantenere pervie le vie aeree :
  > posizionamento della testa
  > posizionamento della mandibola
  > respirazione assistita con Ambu o bocca a  bocca
- se pupille dilatate,polso carotideo assente :
  > massaggio cardiaco esterno (per due operatori,ogni 3-4 massaggi,1 atto
    respiratorio)
Quando l'arresto cardiaco è diagnosticato, non si sospende mai il
massaggio se il polso non ricompare.
Non interrompere mai per più di 10 secondi.
- terapia definitiva: tenere la vena,espandere la volemia
  > il pz.non riprende i segni vitali:
  - atropina 1 mg
  - adrenalina 0,5 - 1 mg EV o intracardiaca(5)
    ripetere,se necessario,a dosi maggiori
  - bicarbonato di sodio 3,75 g in 50 ml EV
    (metà dose per bambini);ripetere ogni 10
    minuti fino a che ricompare il polso
  - defibrillatore
La terapia definitiva con i farmaci va fatta se la CRP prosegue.La CRP è
di per sè dannosa se proseguita senza farmaci.
Nello shock anafilattico:
  - adrenalina 1 mg SC o EV , poi  (6)
  - clorfeniramina 10-20 mg EV
Nelle intossicazioni:
  - ossigenazione
  - diazepam 10 mg

NOTE :
(1) Ricordare anche la possibilità di incidenti per corrente elettrica.
(2) Manca la cianosi,il pz. non si morde la lingua, presenta la posizione
ad arco di Charcot (toccano solo testa e talloni),non c'è crisi
respiratoria,le convulsioni sono successive.
(3) Chiedere sempre se si fa uso di tali farmaci:l'adr contenuta in una
sola fiala di anestetico persiste per 12 ore in circolo in tali pazienti!
(4) Arresto cardiaco:
   - perdita della coscienza
   - apnea o respiro rantolante o gasping
   - assenza di pulsazioni delle grandi arterie
     (carotide,femorale)
(5) Catetere da 21-25 gauge per intracardiaca.
(6) Adrenalina sempre conservata in frigorifero!

RESPONSABILITA' PROFESSIONALE IN ODONTOIATRIA

BRESCIA , 6/3/93

Il parere dell'anestesista (Prof.Torri)
        Distingue tre situazioni:
1) ruolo dell'anestesista e della Anestesia Generale (AG)
2) ruolo dell'odontoiatra nel consigliare l'AG
3) compiti nell'emergenza

1) L'AG richiede uno specialista appropriato; il paziente in
anestesia generale è di tipo "rianimatorio". Non si deve
dimenticare che la mortalità per accidenti da AG è ancora oggi
troppo elevata (1/10.000). Le cause sono per il 36% farmacologiche
e per il 63% tecnologiche (specie intubazione endotracheale ed
erogazione dei flussi di gas). Il 34% degli incidenti sono dovuti
a problemi respiratori (Caplan), da qui emerge la capacità
dell'anestesista e la sua esperienza.La maggior parte degli
incidenti avviene durante l'intervento (42%),quando cioè
l'anestesista rallenta la sua attenzione.
Come migliorare la sicurezza dell'AG ?
Essa va eseguita in ambiente protetto,cioè all'interno di un
centro ospedaliero attrezzato.Va utilizzata con una finalità od
indicazione ben definita.

2) Il problema della sedazione cosciente. Tale tecnica ha una
problematica di igiene ambientale (il protossido d'azoto è un
inquinante e la lunga esposizione degli operatori può comportare
anche anemia aplastica).La potenza d'azione del protossido è di
circa il 60% (make away), il che è vicino alla possibilità di un
danno cerebrale.Perciò anche questa anestesia va eseguita in
ambiente protetto.
(Nel corso della discussione.Torri ribadisce che se lo studio non è
attrezzato,la sedazione cosciente non va attuata.Inoltre va sempre
considerato l'inquinamento ambientale.La dose minima non
pericolosa per il paziente è il protossido al 30% . Già al 50%
insorgono problemi di caduta dei riflessi sulle vie aeree.)
 

3) Nell'emergenza è indispensabile conoscere le normali manovre
rianimatorie e i farmaci di uso più comune.
 

Il parere del chirurgo maxillo facciale (Prof.Politi)
                                                                           Ci sono
differenze nelle competenze tra le varie figure professionali che
esercitano una pratica chirurgica. Ricordato l'articolo 2 della
legge 409/85,l'odontoiatra è un professionista che rivolge la
propria attenzione a forme patologiche locali,che possono avere o
meno interessamento sistemico ( area non di sua competenza),
mentre il medico chirurgo guarda a forme sistemiche che possono
manifestare interessamenti locali.Altre differenze vanno poi
definite tra medico chirurgo specialista e non specialista.
L'odontoiatra cura perciò una malattia localizzata.
Il medico chirurgo cura un organismo malato.
L'odontoiatra ha un obbligo di mezzi e di risultato
(funzionale,estetico,patologico).Il medico chirurgo specialista ha
poi un aspetto formativo diverso dall'odontoiatra.A lui è
richiesta una prestazione di livello superiore rispetto al
generico e all'odontoiatra.
Fino a che punto può operare l'odontoiatra ?
-> in ambito chirurgico
-> in relazione a patologie sistemiche
I limiti chirurgici sono:  -> oggettivi (dettati dalla legge)
                                   -> soggettivi(ciascuno conosce i propri
                                                        limiti)
Il possesso di specializzazione legittima l'aspettativa di una
particolare perizia da parte dell'operatore.
Dividiamo gli ambiti della professione:
A) Libera professione : non c'è differenza tra le competenze del
MC, MC specialista, Od, Od specialista.Ci si riferisce solo ai
limiti dell'operatività.Va identificata la difficoltà
dell'intervento in relazione alle capacità tecniche
dell'operatore. Il limite va posto a livello di AG. Se un paziente
necessita di AG,supera il limite di operatività nell'ambito libero
professionale.
B) Attività ospedaliera o universitaria. L'Od. non può andare
oltre i limiti dell'art. 2 della 409. Li supererà l'Od. munito di
doppia laurea, identificato con il MC specialista. L'Od. non
supererà il limite imposto dai mascellari, in senso anatomico e
topografico stretto.
 

Il parere del medico legale (Prof.Norelli)
                                      L'aumento dei procedimenti
disciplinari al giorno d'oggi è espressione dello stato di cose in
ambito sociale e medico insieme. La  sensibilità pubblica è in
aumento, la richiesta di assistenza legale pure, la necessità di
trattamenti congrui anche.
Che tipo di medicina si vuole ?
Vogliamo un medico inquadrato in schemi rigidi e definitivi ? O un
medico libero di stabilire i limiti del proprio intervento ?
Deve esserci rispondenza da parte del professionista sanitario
alle norme del diritto positivo. Il medico non può permettersi di
stare al di fuori di tali norme. Se lo fa, deve sapere di essere
perseguito perchè ha commesso un illecito.
Il riferimento preciso è al consenso dell'avente diritto.
Il consenso deriva dall'art.32 della Costituzione. Esso è il
presupposto di liceità dell'atto medico. Se manca il consenso,
automaticamente l'atto medico rientra nella categoria della
lesione volontaria personale. Se da ciò deriva la morte del
soggetto, l'omicidio è preterintenzionale, molto più grave che
colposo.
Che cosa è la materia del consenso ?
-> tipologia di trattamento
-> sequele e complicanze
-> costi del trattamento
-> risultato del trattamento
Il consenso va scritto o è verbale ? La Cassazione afferma che non
importa. L'importante è che sia valido. Uno scritto dovrebbe
essere particolareggiatissimo,oltre le normali previsioni.
L'informazione va commisurata al soggetto, in maniera
comprensibile.
Tanto più l'informazione è approfondita, tanto più si può
presumere che l'intervento sia gravato da particolari difficoltà.
Il consenso deriva dall'informazione: prevedere sempre di avere un
testimone all'atto dell'informazione del paziente.
In tema poi di risultati estetici, la documentazione fotografica
acquista una particolare valenza (all'inizio,durante e alla fine
del trattamento) : va datata e fatta firmare.
La scheda sanitaria è parimenti un documento di estrema
importanza, poichè fotografa lo stato del paziente e l'analisi che
l'operatore ha fatto.
La competenza : lo specialista è competente. Da lui ci si attende
una perizia particolare,rispetto al non-specialista. La perizia di
un odontoiatra non dovrebbe essere inferiore a quella di un medico
specialista in odontoiatria.
Quando si parla di perizia bisogna vedere se,al giorno d'oggi,
all'interno di una branca specialistica non necessiti una
ulteriore specializzazione (per esempio, per fare ortodonzia o
implantologia). In tal senso l'anestesia generale può non essere
una discriminante.
L'imprudenza in tali casi è difficilmente evitabile : ognuno deve
sapere fin dove può arrivare ed astenersi dal compiere atti che
non è in grado di fare.
Bisogna rendersi conto di cosa è necessario fare per iniziare un
atto medico determinato.
Domandarsi:
-> cosa so fare
-> in che luogo lo faccio e con quali mezzi
->  che tipo di complicanze posso aspettarmi
->  che struttura devo allestire,per definirmi prudente e
    diligente
->  che dotazione di mezzi devo possedere
      (In Toscana l'ambulatorio di piccola chirurgia estetica deve avere
un defibrillatore !)

VALUTAZIONE A LUNGO TERMINE DELLE DIVERSE MODALITA'
TERAPEUTICHE IN TERAPIA PARODONTALE
(Giano Ricci, 6 maggio 1995, Milano)

Concetti introduttivi

  Non si fa terapia parodontale (tp) , chirurgica e non chirurgica, senza
personale di supporto. Infatti, posto che l'igiene orale necessita, per essere costantemente
eseguita dai pazienti, di uno o più operatori con personalità carismatica, le necessità tecniche
dello studio in cui si fa terapia parodontale impongono la presenza di personale ( medico o
infermieristico), adeguato ai compiti richiesti dai controlli e dalla terapia di mantenimento.
  Noi siamo i primi responsabili dell'igiene e della motivazione del paziente.
______________________________

  Nello studio odontoiatrico generico è bene si conoscano alcuni concetti
riguardo la tp:
A) Come si fa tp: questa esperienza la si acquisisce in due anni circa di studi specifici e viene
condensata in alcuni punti fermi:
  a) non è possibile motivare tutti i pazienti
  b) viene motivata una quota di pazienti essenzialmente con:
   1) igiene orale
   2) pulizia delle superfici radicolari, con metodo chirurgico o non chirurgico

   e questi due punti comprendono il 90% della terapia parodontale !

B) Quando e perchè si fa tp: questo lo si impara in circa venti anni di studi e pratica
professionale.
_______________________________

Modalità terapeutiche in tp

 A) Non chirurgiche ; comprendono :
      > approccio psicologico
      > igiene orale massiva  > per azione dell'operatore
                                         > per azione del paziente

 B) Chirurgiche ; tutte le manovre necessarie se si sonda oltre i 5mm. Conseguenze:
   1) maggiore mobilità del dente
         > transitoria
         > permanente e progressiva
      con necessità di modellazione o legature dentali

   2) maggiore sensibilità del dente
   3) peggioramento dell'estetica gengivale

    Tali conseguenze vanno esplicitate al paziente e ben identificate in anticipo , cioè
motivate.

 C) Chirurgiche e protesiche
       Sono le precedenti seguite da soluzioni più o meno ardite o obbligate :
   1) scheletrato con ganci fusi : risolve molto spesso la sindrome di
Schluger (" Lot of diseases, no money"), ed è deleterio solo se:
       > non si è valutato correttamente il parodonto dei denti di appoggio ai ganci
       > il paziente non ha igiene orale corretta
   2) ricostruzione coronale su rizotomia : deve essere fisiologica , non
anatomica, per permettere la pulizia con lo scovolino
______________________________________

Fattori che influenzano il tipo di terapia

 A) Salute nel suo complesso : non si fa chirurgia se il paziente non può sopportarla
(infartuati, diabetici, neoplastici in trattamento, ecc.). "Un caso che va male ne pareggia dieci
che vanno bene" (c.d. effetto pubblicitario).
 B) Estetica : stabilire sempre in anticipo se ci sarà bisogno di corone ! Ricordarsi che
basta la presenza del primo premolare per mantenere la dimensione verticale.
 C) Aspettative del paziente
 D) Fattori economici (costo dei vari trattamenti)
 E) Psicologia del paziente : fondamentale. Il paziente deve essere totalmente dalla
parte del curante, in maniera assoluta se si fa tp chirurgica ! Altrimenti il paziente finisce col
distruggere il curante. ( Un paziente chirurgico sui frontali superiori non dirà più :"Assassino
a Sassari", poichè le sibilanti divengono impronunciabili !)
 F) Tempo : se il paziente non comprende il fattore tempo si cambia il tipo di
trattamento.
________________________________________

Fattori controversi in tp

 A) Chirurgia vs. non chirurgia: le tasche più profonde di 5 mm. rispondono ad un
trattamento non chirurgico in modo più imprevedibile rispetto al chirurgico. Le tasche
necessitano di una diagnosi individualizzata : ogni paziente va valutato in quanto tale, nel
suo complesso.
 B) Attacco epiteliale corto (SJE, short junctional epitelium) vs. attacco epiteliale
lungo (LJE) : un LJE può costituire uno svantaggio anche se si è visto che la lesione
infiammatoria non è comunque maggiore o non si estende in profondità in presenza di LJE o
di attacco normale. In linea di massima, se si fanno corone è preferibile un SJE. Si fa LJE in
tp non protesica.
 C) Trauma occlusale : ha un suo peso, ma è valutabile solo con l'esperienza di venti
anni di studi e di clinica.
 D) Splintaggio o no : si bloccano i denti se la mobilità è progressiva e il paziente ha
un disconfort accentuato. Attenzione : la mobilità può essere solo aumentata ( al mattino,
dopo una notte passata digrignando), e non progressiva. Valutare sempre con granu salis ! >
altra diagnosi individualizzata !
 E) Tp dei poliradicolati : ci sono risultati contrastanti a lungo termine (10 anni).
Domandarsi: sono in grado di fare una t.endodontica parodontale e protesica valida per i
prossimi 10 anni ( per essere buoni, 5 anni) ? Posto che tali terapie sono pesanti per i
pazienti ? La rizotomia deve essere contemplata solo dopo che altri approcci sono stati
valutati. La conseguenza più frequente è la frattura della radice residua.

MASSIMA: IL PROFESSIONISTA ABILE RIESCE A SPOSARE PERFETTAMENTE I
DATI SCIENTIFICI E DELLA RICERCA CON L'ESPERIENZA CLINICA, NELLA
DIAGNOSI E NEL TRATTAMENTO INDIVIDUALIZZATO PER IL PAZIENTE
___________________________________________

TP non chirurgica

  Significa rivedere i pazienti almeno ogni 4 mesi . Dunque necessita di spazi e
personale adeguati, un livello organizzativo rapportato alle necessità della quota di pazienti
standard da trattare.
  Dal punto di vista terapeutico in senso stretto è fondamentale arrivare alla
levigatura della superficie radicolare in modo tale che sia libera da batteri, placca e tartaro. Il
tessuto a disposizione va mantenuto. La papilla, resa doppia dalle manovre (versante
vestibolare e linguale), va mantenuta compressa onde farla collabire. Non va asportata.
Il curettaggio, cioè l'asportazione dell'epitelio infiammato, non va più effettuato.
  Si lavora con l'esame radiografico sul negativoscopio. Bisogna conoscere sito
per sito i denti del paziente. E' necessario valutare quali siti necessitano di un quarto d'ora di
lavoro, e quali di 30 secondi.
  L'obiettivo è sempre quello: abbattere la carica batterica. Un sito a rischio
rimane, nel tempo, un sito a rischio. Tuttavia è possibile ottenere grandi recuperi anche a
livello di parodonto profondo : eliminare la flogosi significa poter ridurre o chiudere diastemi
tipicamente sostenuti dalla tumefazione infiammatoria. Inoltre, se non c'è parafunzione,
anche senza correzione occlusale i denti non si mobilizzano.
  Le statistiche ci indicano che gli elementi a maggior rischio sono i settimi,
prima i superiori e poi gli inferiori ( perdita media: 13% dei denti persi in 10 anni in pazienti
trattati con tp non chirurgica). I tessuti vanno rivalutati, nel primo periodo, per la durata di 8
- 12 mesi, prima di vedere risultati istologici positivi.
  Si impiegano in terapia:
  a) modificatori della superficie radicolare:
   -ac. citrico
   -fibronectina
   -fattori di accrescimento
   -tetracicline*
   -combinazioni tra i vari elementi
  b) antibiotici topici e/o sistemici : da usarsi solo nel postchirurgico (!)

[ Le *tetracicline, impiegate quali antimicrobici, inibitori della collagenasi e induttori
dell'aumento della fibronectina, sono un complemento della terapia meccanica e vanno usate
dopo di essa; vengono utilizzate in fibre cave, posizionate con spatolina e tenute con
cianoacrilato, non più di una volta ogni 6 - 12 mesi. In alternativa si può impiegare
clorexidina e metronidazolo. Prima viene lavato il solco gengivale e poi viene inserito il
Corsodil gel con una siringa]

  Nel caso di ascesso parodontale in atto è sufficiente:
   -curettare la parete molle
   -evacuare il pus
   -lavare e far sciacquare con clorexidina

  Controindicazione alla terapia di mantenimento:
   -abrasione delle radici e riduzione del tessuto gengivale (aspetto "a clessidra" delle radici)
___________________________________________

Limitata efficacia della tp n-ch verso tp ch

  a) lunghezza della terapia
  b) livello di abilità del curante
  c) compliance del paziente
  d) mantenimento
  e) corretta diagnosi iniziale

Determinanti del successo a lungo termine della tp n-ch

  a) controllo dei fallimenti a livello endodontico
  b) controllo del serramento (clencing) e del digrignamento (griding)

  In clinica, dobbiamo temere il paziente brachitipo ( quello con i "masseteri
stile criceto"), perchè è un soggetto a rischio di fratture dentali. Alcuni soggetti possono
avere gravi lesioni, tipo fratture radicolari, specie della distale del settimo superiore, senza
dolore ! Altri presentano ascesso apicale a dente integro, segno di necrosi pulpare , diretta
conseguenza del serramento e digrignamento. Si costruisce perciò il bite con minimo rialzo
anteriore per la notte (otto ore sono sufficienti): valutare bene che la lingua non si inserisca
nei settori laterali, fornire sempre la guida incisiva per discludere dietro e scaricare i
masseteri. Si applicano due ganci contornanti posteriori, mentre può essere evitato l'arco
vestibolare; minima la copertura di resina sugli incisivi superiori.
_____________________________________________

TP chirurgica

  Se la recessione del tessuto parodontale supera i 5 mm. si applica la terapia
chirurgica resettiva o la rigenerazione tessutale guidata; questa, eseguita secondo i canoni
corretti, porta alla scomparsa della malattia parodontale nel 98% dei casi. Ma in presenza di
problemi estetici , come:
    - dente allungato
    - recessione gengivale lunga e stretta*
    - larghi spazi interprossimali ("triangolo nero")
    - spostamento dentale
l'approccio è diverso, anche non chirurgico. Particolari attenzioni vanno poi mantenute in
presenza di deformità delle creste edentule :
    - selezione del difetto
    - assenza di tasche in corrispondenza dei denti adiacenti
    - conservazione delle papille e gengiva marginale dei denti
adiacenti
    - qualità e quantità del tessuto da prelevare
    - tipo di trapianto
Tecniche:
 - Lembo arrotolato (roll-flap di Abrams): disepitelizzato e ribaltato nel solco
gengivale
 - Innesto connettivale sub epiteliale
 - Rigenerazione tessutale guidata: è una metodica particolarmente sensibile alla
tecnica chirurgica  dell'operatore e va attuata con delicatezza negli aumenti di
cresta, specie se la membrana diviene esposta; in tal caso il paziente rischia di avere
un difetto peggiore di quello iniziale.
 - Lembi vari (peduncolato, bipapillare, bilaminare)
_______________________________________________

*[Le recessioni gengivali possono essere trattate con o senza tp chirurgica: classico è il
trattamento con lembo peduncolato a spessore totale, oppure con il bipapillare. Nel lembo
bilaminare si inserisce del t. connettivo nella zona ricevente, coprendo poi con un lembo
peduncolato fissato ai lati del connettivo.]

IL TRATTAMENTO ORTODONTICO CON LA TECNICA BIDIMENSIONALE
(A.Gianelly, SIRIO, Milano, 25-26 settembre 1992)
 

CASI NON ESTRATTIVI
 La tecnica bidimensionale con rotazione distale del filo 022x016 é
stata abbandonata a causa della libertà che il filo concedeva ai molari e
secondi premolari di ruotare mesialmente e spostarsi in direzione
buccale,sotto l'azione delle forze applicate all'arcata; per non ottenere
una forma a V rovesciata, nella tecnica evoluta, sul filo 018x022 si
inserisce un toe-in ai molari di circa 10°-15°.
 Gianelly posiziona gli attacchi con metodica indiretta.Ribadisce il
concetto di riempire il più possibile lo slot con il filo per trasferire
tutto il torque incorporato nell'attacco al dente.Utilizza per i frontali
superiori attacchi 018 sec.Roth (12° di torque),che giudica appropriati per
i ragazzi; aggiunge torque sull'arco negli adulti.
 La forza di retrazione per il gruppo frontale superiore,ottenuta con
le molle di sentalloy dei giapponesi (Miura), é di 400 gr. per lato,mai
comunque inferiore a 350 gr. Se non si verifica lo spostamento standard di
1 mm/mese, aggiunge un alastik. Da tempo ha abbandonato le catenelle
classiche a causa della perdita di forza rapida e progressiva che subivano
nei primi dieci giorni dall'applicazione.Quando si supera l'elasticità di
una molla di sentalloy,questa non lavora più,rimane solamente distesa. E'
necessario riportare la molla alla lunghezza di lavoro,utilizzando una
legatura metallica tra molla e gancio di attacco,attivando progressivamente
la legatura.Lo spazio riprende a chiudersi.E' questa la ragione per cui
spesso si osserva lo scivolamento della linea mediana da un solo
lato,quello in cui la molla lavora correttamente.
 Frizione: é stato calcolato che un arco 016x022 in uno slot 018
perde,attivato, il 40% della forza per frizione. Ciò significa che per 400
gr. di forza applicata, circa 160 gr. sono persi per frizione.Solo 250 gr.
circa sono perciò indispensabili per la retrazione.(Gianelly sottolinea che
tali indicazioni derivano unicamente dalla clinica: hanno applicato forza
progressivamente per vedere quale fosse quella sufficiente e hanno così
trovato il range 350-400 gr. Il mantenimento di tale forza é stato permesso
solo dalla scoperta del sentalloy.)
 Per contrastare l'estrusione dei frontali superiori va inserita una
curva di Spee accentuata e un toe-in di 10°-15° che si oppone alla
rotazione mesiale dei molari.Niente pieghe di I° ordine sul filo di
retrazione.
 Nell'arcata inferiore si applica un torque linguale di 10°, per
opporsi agli elastici di II°(attenzione a non portare le radici nel
vestibolo ! Controlli frequenti !); si inserisce una antiSpee perchè
altrimenti si estrudono i molari (il torque anteriore corrisponde ad 8 mm.
di sollevamento del filo ai molari). Se é necessario ancora più
ancoraggio,si dispongono molle di uprighting in filo australiano verde ai
secondi premolari. Nei casi estrattivi il torque é vestibolare, per opporsi
alle forze mesializzanti posteriori.
 Fili:
  - allineamento: 016x016 intrecciato, oppure NiTi quadrato, oppure
018x025 Sentalloy, che esplica una forza di 100 gr., eventualmente
associabile a elastici di II° da 50-100 gr. per lato.
  - arco di lavoro: 016x022 SS (spostamento premolari e canino;
guida per i molari nei non collaboranti se si impiegano le molle di
sentalloy e ACCO; uso passivo nell'allineamento,anche con il salto di
alcuni elementi; uso come sezionale).
  - arco di retrazione gruppo frontale superiore e di ancoraggio
del frontale inferiore : 018x022 SS. Negli adulti,come alternativa: 018x025
SS oppure 017x025 NiTi.
Gianelly non impiega più i fili tondi: egli non vuole più vedere problemi
di buccoversione,specie inferiori, né di morso aperto laterale.
 Magneti e molle di sentalloy: in linea generale,la molla apre più del
magnete. La perdita di ancoraggio sugli incisivi non é valutabile a priori:
se OVJ aumenta più di 2 mm/mese,applicare subito gli elastici di II°.
L'ancoraggio della Nance é sempre preferibilmente sui quinti, perchè i
quarti sono troppo cedevoli con i magneti. Con le molle,l'ancoraggio é sui
quarti per la comodità di attivazione; vanno tagliate lunghe 10 mm. in più
della distanza sesto-quarto, per esplicare una forza di circa 100 gr.
 Uso del filo sentalloy 018x025: si posizionano due stop in modo da
creare un'ansa sul filo quando é inserito tra gli attacchi. Il filo si
ridistende ed il molare si distalizza. Obbligatori gli elastici di II° sul
filo ! Anche questo metodo va meglio se non ci sono i settimi.
Questi sistemi non permettono un buon controllo della dimensione
verticale,ed il morso può aprirsi in modo indesiderato (ho notato che
Gianelly mostra tutte telerx di pazienti ipo o normodivergenti).
 Distalizzazione dei molari superiori: se non sono erotti i settimi,o lo
sono parzialmente,Gianelly parte sempre con TEO cervicale, a 500-700 gr.
per lato. Se dopo due mesi non c'é spostamento,cambia subito i mezzi e
mette le molle o il sentalloy con gli stops più ACCO fissato alle bande dei
quarti,con lo sperone di resina distale ai quinti(per impedire che seguano
i molari e aumentare l'ancoraggio iniziale), e l'appoggio della resina
palatale ai sesti,per impedirne la palatoversione(un sesto palatino
predispone per un settimo vestibolare).La TEO viene sempre usata per
mantenere la posizione raggiunta,insieme al posizionamento dell'arco con
gli stops. La TEO é alta,in quanto spesso si nota uno spostamento
prevalente della corona,che deve essere completato dallo spostamento anche
della radice. Il molare é in posizione quando la cuspide distovestibolare
contatta apertamente la mesiovestibolare del settimo inferiore. In tale
fase possono essere utilmente impiegati gli elastici di II°,agganciati agli
uncini mesiali ai canini,sull'arco con stops molari. Si sta fermi per tre
mesi,con i premolari liberi di seguire i molari distalmente. In genere i
sesti vanno ipercorretti di almeno due millimetri. Un caso non ipercorretto
non permetterà di posizionare il quinto in classe, sicchè il canino non
potrà essere retratto bene. Quando i punti di riferimento non sono
validi(sesti superiori che toccano i settimi inferiori), si perde il caso e
si perde tempo: sarà necessario distalizzare i molari quando si dovrebbero
già retrarre i canini; si dovranno impiegare i jigs bilaterali, e ciò
comporterà un torque linguale sugli incisivi inferiori e l'uso del lip
bumper per contrastare gli elastici di II° di impiego prolungato.
Nella retrazione e mantenimento dei canini si utilizza sempre il bottone
palatino,disposto un poco mesialmente, per opporsi alla rotazione distale
del dente. (Bottone a base circolare(bottone di Kaplan) della GAC. Anche gli attacchi e
i fili sono della GAC.)
In presenza dei settimi tutto diviene più difficile (e l'onorario
maggiorato del 50%). Generalmente Tony parte subito con ACCO, senza perdere
tempo con la TEO iniziale.
Nei casi di 2/II° div. la curva di Spee inferiore paga circa due millimetri
di vestibolo versione incisiva. Gianelly dimostra che la mandibola (e i
condili) non é retroposta e perciò impiega comunque la TEO.
In generale:
- soggetti senza settimi: 90% dei casi tutto OK
- soggetti fino a 18 anni: attenzione all'OVJ !
- soggetti adulti: risultati variabili.Spesso si deve estrarre.
 Profilo:
     Gianelly non applica i parametri della cefalometria classica
alle facce anomale. Egli rifiuta di appiattire profili già
sfuggenti,accetta piuttosto spostamenti vestibolari degli incisivi
inferiori, anche se dimostra la possibilità di avere un danno da
riassorbimento osseo oltre i 2 - 3 mm. di spostamento. Il giudizio clinico
sul profilo si fa sulla fotografia,utilizzando il diagramma a croce in
corrispondenza del filtro.
 Sezionali:
     sono variamente impiegati.In fase di allineamento o,questo
interessante,nelle discrepanze trasversali dei canini quando il gruppo
incisivo non sia da retrarre eccessivamente; si taglia allora l'arco in tre
segmenti(premolari-molare e incisivi),isolando i canini e applicando una
catena di alastik da sesto a sesto. Ciò comporta una riduzione del
perimetro dell'arcata,specie a livello dei canini.
 Arcata inferiore:
     Il 90% dei casi in dentizione mista può essere portato in 2°
fase di permuta senza estrazioni con l'uso dell'arco linguale o del lip
bumper non aggressivo (1 - 2 mm. discosto dai denti,senza un grosso scudo
anteriore). Secondo Gianelly la crescita orofacciale più importante non
paga tanto quanto la presenza di un E completo e ben conservato: in tali
casi tutto si sistema sempre.
L'arco linguale non deve essere considerato un elemento totalmente passivo:
esso impedisce uno spostamento molare,mentre i diametri trasversali
dell'arcata a livello canino subiscono il rimodellamento in crescita
(Moorees). L'effetto di ciò non é però prevedibile. Quando muovono i D,
Tony toglie l'arco e mette il lip.
 
 

CASI ESTRATTIVI

 Nell'arcata inferiore si impiega la molla compressa intercanina su
filo 016x022 (doppia azione : allargamento gruppo incisivo e
mesializzazione gruppo molare). Se gli spazi estrattivi non si chiudono si
applica il torque vestibolare sugli incisivi e si posizionano le molle di
uprighting (filo australiano verde,200 gr. di forza); perciò gli attacchi
dei canini devono avere lo slot verticale.I ganci per le molle di sentalloy
sono sempre mesiali ai canini. I bottoni linguali da canino a settimo sono
indispensabili. L'arco va espanso a partire dal canino,per contrastare il
collasso linguale dell'arcata durante la mesializzazione dei molari; toe in
di 10°-15° sempre presente; alastik linguali per impedire la rotazione dei
canini. Se l'affollamento é asimmetrico,l'arco va reso asimmetrico, cioè
più espanso, dal lato in cui c'é meno affollamento. Quando quinto e sesto
sono in posizione, si bandano i settimi e si rifinisce: nei bambini i
settimi seguono spontaneamente i sesti, negli adulti in genere vanno
mesializzati.
Se si estraggono i quinti va sempre e solo impiegato il filo 018x022, che é
l'unico in grado di evitare il tipping molare (legge ferrea).
La curva di Spee deve essere sempre accentuata.
 Nell'arcata superiore con morso profondo l'intrusione degli incisivi
va fatta,dopo la retrazione canina, tagliando il filo principale in tre
segmenti, laterali e anteriore e posizionando un arco tipo Burnstone
018x022 (nei casi non estrattivi il filo di intrusione é più lungo, dunque per
esplicare la forza di 100 gr. deve essere più spesso: 019x027),
con pieghe a baionetta nei tubi molari dei sesti(se non si
possiedono attacchi tripli):
 
 
 
 

l'arco é legato ai quattro incisivi o sopra o sotto gli attacchi
solidarizzati del sezionale. La forza di intrusione efficace é pari a 100 -
120 gr. La controforza sul molare é assicurata dalla solidarizzazione del
settimo nel sezionale.
Il gruppo incisivo può essere tenuto con alastik dall'estremità del
sezionale ai settimi.
L'intrusione non é veloce (0,6 - 0,8 mm/mese),richiede circa 5 mesi di
terapia.
Ridotta l'altezza del morso, vanno riposizionati gli attacchi sui canini in
senso gengivale, per non provocare recidiva.
Gli archi preformati 017x022 Retranol servono solo nella retrazione per chi
porta attacchi ceramici ( che si rompono con gli SS 018x022); hanno già
incluso la curva di Spee. L'arco di sentalloy non può appiattire la curva
di Spee.

ATM

Relazioni condilo-fossa
secondo Dumas (1984)
 
 
 
 

In pazienti asintomatici la posizione condilare é risultata la seguente:
- 23% posteriore
- 41% centrata
- 36% anteriore
Ognuno ha i condili nella posizione più funzionale,indipendentemente dai
sintomi. Non esiste una relazione tra l'altezza del morso e la posizione
condilare, e non é vero che il condilo é posteriore nella 2/II°. Neppure
c'é relazione tra dislocazione sintomatica del disco o OVB di 5 mm. o più
(Pullinger,1987 e 1991).
La posizione del condilo influenza la decisione di estrarre o non estrarre?
La domanda é stata posta ( per ragioni medico legali, nel Michigan), a
seguito dell'ipotesi di Farrar, secondo cui l'estrazione dei premolari
comporta lo scivolamento distale dei condili, con conseguenti problemi
sintomatici dell'atm. Kudinger (AJO,1991) ha dimostrato che non c'é
differenza nella posizione condilare nè muscolare (EMG), dopo estrazione
dei premolari. Altre ricerche (Sadowski,1978,1984,1991), dimostrano che non
c'é relazione tra trattamenti ortodontici e segni o sintomi di lesione
all'ATM. Le statistiche però ci informano che disordini all'ATM possono
insorgere durante un trattamento ortodontico.
C'é chi tratta i disordini dell'ATM usando separatori elastici tra i molari
(Mintz). Tony dice che funziona ! Ride,perché non sa spiegarlo !
Volendo trattare per ricatturare il disco,bisogna sapere che si può farlo
su un terzo dei pazienti. Ma nessun autore ricattura il disco e porta
indietro o in centrica i condili. La ricattura corrisponde ad un condilo
vicino all'eminenza. Perciò Gianelly non si basa, per il successo
terapeutico, sulla ricattura del disco, ma sulla scomparsa del dolore !
Conclusione : non c'é relazione tra trattamento ortodontico e problemi
all'ATM.
("DIPENDE CHI PARLA" : ancora una volta Gianelly dimostra che molti fanno
affermazioni del tutto prive di controllo, non verificabili, non
riproducibili sperimentalmente.)

ARTICOLAZIONE TEMPORO MANDIBOLARE : CONTROVERSIE E CERTEZZE NEGLI
ANNI '90
(T.M.Graber, SIRIO, Milano, 27-28 settembre 1991)
 

Eziologia
  Graber inizia presentando un lavoro di M.W.Parker
apparso su JADA (120:283,1990) :"Eziologia dinamica della
malfunzionalità dell'atm",di cui sottolinea a più riprese il
concetto fondamentale : l'interruzione dell'omeostasi dell'atm
dovuta all'iperfunzione muscolare é la causa principale della
malattia.L'iperfunzione dei muscoli può essere scatenata da uno o
più dei seguenti fattori:1)life stressors,2)sleep disorders,3)pain
and/or depression,4)occlusion,5)posture.Da qui il concetto,che
verrà più volte ripetuto,che la terapia deve mirare ad aumentare
l'adattabilità del paziente al suo problema; "le lenti degli
occhiali non curano la vista,ma permettono di vedere":dunque é
fondamentale per Graber intercettare precocemente il problema per
non dover essere costretti a mantenere bites notturni per tutta la
vita.1

Anatomia
  Graber si sforza di correlare le determinanti anatomiche
a quelle fisiologiche,onde poter comprendere la ricaduta
terapeutica e gli eventuali compromessi.Pone l'accento sulle due
posizioni mandibolari principali:
1)packed occlusion - occlusione centrica - che viene raggiunta
solo nel 6% del tempo di una giornata.
2) rest position - posizione di riposo - che copre il 94% del
tempo. E' a questa posizione che va conformato lo splint
terapeutico,perché il danno all'atm viene portato in occlusione :
infatti più importante della dislocazione anteriore del disco é la
compressione della zona retrodiscale,vitale per la salute del
condilo;tale compressione provoca ischemia vascolare,induce
metaplasia del legamento posteriore.Perciò la prima regola
terapeutica é: non creare trauma nella zona retrodiscale.
Per spiegare perché il disco si sposta più facilmente in senso
mediale, Graber illustra vari preparati anatomici e schemi
focalizzando l'attenzione sull'attacco del m.pterigoideo
lat.,sulla fascia capsulare stretta intorno al collo del condilo e
sull'attacco fibroso del menisco:medialmente questo é più
corto,forte e tozzo,mentre lateralmente é più lungo,sottile e
laminare.Inoltre sottolinea la morfologia condilare,così variabile
all'interno di un range anatomico di forme più o meno allungate o
rotondeggianti,tanto che nello stesso soggetto il condilo destro
non é identico al sinistro;ricorda che l'inclinazione dell'asse
lungo del condilo varia a seconda del lato che mastica di più
(lavorante),rispetto a quello che mastica di meno (bilanciante) e
che tali assi si intersecano formando un angolo ottuso di ampiezza
variabile da 145° a 160°.Graber insiste su tali considerazioni
perché afferma che non é possibile fare una diagnosi clinica sulla
base della forma condilare come ci é riferita da una radiografia o
tomografia o RMN ! Al massimo una rx ben orientata deve essere
parallela all'asse lungo del condilo,il che é molto difficile da
ottenere. Per questi motivi nessun articolatore può riprodurre
tali variabilità,infatti dice che l'articolatore é un ottimo
affare per chi lo vende,molto meno per il paziente.Però lui in più
di 45 anni ha acquistato qualsiasi cosa che gli proponessero,e
infatti si definisce sucker (boccalone).La diagnosi é clinica: si
fa con gli occhi,le dita,le orecchie e l'introspezione clinica.
L'atm é atipica,poiché il menisco articola solo con una superficie
con il condilo (non come il ginocchio,in cui il disco é interposto
tra due capi articolari); é possibile avere una patologia delle
singole camere articolari: superiore di scivolamento,inferiore di
rotazione.La fossa articolare temporale ha azione di
pivoting(rotazionale): se la fossa é più profonda l'eminenza é più
pronunciata che sul lato scivolante o traslatorio (Koritzen,1990).
La parte più compromessa é sempre quella dove si esplica il grosso
della masticazione.Esiste poi anche un dismorfismo sessuale delle
fosse articolari,il che spiega perché il sesso femminile sia più
esposto a tale patologia(Graber insisterà più volte sulle
differenze tra sessi !) Il menisco articolare é avascolare e non
riparabile,costituito da fibrocartilagine servita perifericamente
da vasi e nervi;é fibroso durante la crescita;la cartilagine si
forma intorno ai 21 anni.Non esistono muscoli che retraggono il
disco posteriormente,ma solo il legamento posteriore,che nelle
femmine é più lasso e ancor più lo diventa sei settimane prima del
parto (come tutti i legamenti femminili),condizione favorente
anch'essa alla mancata retrazione.
La disfunzione discale é legata a contratture muscolari.Il sistema
muscolare é strettamente interconnesso e lo spasmo di un muscolo
crea un circolo vizioso che affligge anche altri muscoli.Tutta la
muscolatura craniale va considerata un unicum funzionale.
 

Patologia
  Circa il 50% della popolazione é affetto da patologia
discale,senza comprendere in tale computo le parafunzioni.Il danno
é determinato da una defezione del sistema propriocettivo,che non
riconosce carichi insostenibili.Si distinguono tre tipi di danno
discale :- disfunzione,- dislocazione,-discrasia.
Il danno disfunzionale si verifica quando l'articolazione inizia a
lavorare nelle posizioni limite sagittali anteriore e
posteriore.Nessuna articolazione lavora bene nei settori
estremi,ma in particolare l'atm ha il suo tallone d'Achille nella
zona anteromediale del condilo,dove la capsula manca o é lassa e
più facilmente distraibile.Non ci sono nemmeno riflessi
neuromuscolari protettivi di una accresciuta distrazione della
capsula (condizione che si verifica nella apertura forzata della
bocca in interventi in anestesia generale per l'estrazione degli
ottavi).
La dislocazione posteriore del condilo provoca un danno potenziale
alle strutture di rivestimento; inizialmente tale danno é
metabolico,a carico del cuscinetto retrodiscale (o zona di
attacco,o zona bilaminare,o frenulo retrodiscale: cfr. Scapino
R.P.,The posterior attachement:its structure,function and
appearance in TMJ imaging studies.In Journal of craniomandibular
disorders,pain,etc.1/5,1991,83-95).Questa struttura mostra un
orientamento più verticale che discale e viene chiamata bilaminare
perché le fibre di elastina si trovano nei settori superiori ed
inferiori,ed in mezzo racchiudono un connettivo ricco di aree
vacuolari con terminazioni vascolari e nervose.L'orientamento
delle singole fibre é anch'esso verticale,come pure quello dei
vacuoli nutritizi.La risposta morfofunzionale all'apertura e
chiusura della bocca é tale che la zona mediana neurovascolare
della lamina si amplia,i vacuoli si allargano,mentre le superfici
di elastina si tendono.Perciò i vasi si riempiono all'apertura
della bocca.La pressione é negativa(subatmosferica),nella
posizione di riposo; aumenta nell'apertura della bocca e nella
retrusione forzata.Il tessuto retrodiscale si comporta come una
pompa aspirante.La retrusione forzata comporta dapprima ischemia e
a lungo andare necrosi e functio laesa.Il fluido sinoviale aiuta
il metabolismo ma non é così importante come le strutture
precedenti;nelle atm affette il fluido si riduce(ma non si sa se
sia causa od effetto);la sinovia ha potenzialità di rimodellarsi.
L'apparato vascolare della capsula deriva in massima parte da vasi
del m.pterigoideo lat.(a.auricolare profonda, aa.pterigoidee)2
Nel 5-15% dei casi l'ischemia induce il dolore;le parafunzioni
provocano sempre ischemia.Il muscolo più sensibile all'ischemia é
il pterigoideo lat.;ciò provoca dolore,molto spesso riflesso lungo
le aree trigeminali : le zone tensive sono associate al disordine
temporomandibolare e sono localizzate alla fascia
temporale,orbicolare e zigomatica.
Dunque é necessario prevenire l'ischemia; ecco perché inizialmente
qualsiasi tipo di bite funziona : aprendo il morso il flusso
sanguigno alla zona di attacco posteriore aumenta.
Esistono un'infinità di sintomi associati,dai più vari ai più
sfumati,che Graber non manca di sottolineare.Tra gli altri
raccomanda di osservare : freddo,mancanza di forza e tremolio
delle mani(espressione di fenomeni ischemici riflessi delle
estremità,che scompaiono quando si ristabilisce il flusso
sanguigno all'atm);presenza di fattori stressogeni:lo stress
induce il rilascio di CRF dall'ipotalamo,questo induce liberazione
di cortisolo surrenalico,che a sua volta induce ischemia
generalizzata,mal di testa,diminuzione di appetito e di
libido;esistono studi che relazionano la frigidità femminile ai
disordini dell'atm.La musica ha un effetto benefico su tali
sintomi,poiché riduce lo stress nel 75% dei casi.
Già nel 1948 Wakely aveva posto attenzione alla dislocazione
anteromediale del disco favorita dalle caratteristiche anatomiche
del legamento mediale; quando compare il click c'é già lo
spostamento mediale: la capsula ruota medialmente,il polo laterale
del condilo inizia a scoprirsi ed a distruggersi.Solo una visione
frontale o una transcraniale può cogliere questo movimento
iniziale;sagittalmente non si vede nulla.Mentre il disco sguscia
anteromedialmente il legamento laterale si tende e provoca un
click acuto (rumore di elastico);quando il legamento cede e la
dislocazione é completa il click sparisce.A questo punto si può
trattare il paziente senza chirurgia,riabilitando la funzione,ma
non l'anatomia.Bisogna tenere conto del fatto che il 15% dei
pazienti asintomatici iniziali ha già una funzione anomala del
disco.
Esiste anche una variabilità funzionale del condilo:il polo
laterale subisce il danno iniziale,quello mediale é affetto
tardivamente.Ciò ha un significato diagnostico,in quanto una OPT o
una transcraniale permettono di visualizzare bene il polo
laterale.Il polo mediale ruota,subisce meno stress e meno
appiattimento;dal lato prevalentemente masticante l'eminenza
temporale si appiattisce,resta più rilevata dal lato bilanciante.
Quando il disco é completamente dislocato il legamento posteriore
si interpone,stirato,sul condilo e si fibrotizza,vicariando il
disco stesso.Con l'uso dello splint si riducono gli stress sul
nuovo tessuto,impedendo le funzioni diurne e le parafunzioni
notturne.L'apertura della bocca si ridurrà,ma il paziente potrà
masticare.L'estremità posteriore della zona di attacco si
trasforma in tessuto iperplastico fibroso,espressione anch'essa di
adattamento strutturale funzionale,sempre che la compressione sia
evitata dallo splint: é questo l'obiettivo terapeutico nella terza
fase del danno articolare,quella del closed lock,in cui la
ricattura del disco é impossibile.Quando il tessuto retrodiscale
iperplastico si é trasformato in un neo-disco i pazienti non hanno
click,sono asintomatici,ma non per questo normali: sono
semplicemente compensati.
Le perforazioni del neodisco possono essere asintomatiche oppure
no; in tali casi opera il chirurgo orale,dopo aver tentato
comunque con uno splint; creare spazio significa sempre fare un
invito ai processi riparativi naturali.
Il crepitio articolare,crepitus,é dovuto a detriti sulla
superficie superiore del disco,in genere depositi di calcio su
aree mamellonate fibrotiche.Lo splint favorisce la detersione
delle superfici discali;in tali casi infatti il danno é
iniziale,localizzato in zona laterale.
L'età non ha importanza sui danni discali; più importante é
l'entità dei danni nella genesi dei sintomi.
Non esiste un limite diagnostico tra rumore fisiologico e rumore
patologico; ciò vale anche per altre articolazioni.Non sappiamo,a
tutt'oggi,quali siano le ragioni complessive per le quali si crea
il click.In definitiva Graber non si preoccupa se il paziente:
  - non ha parafunzioni
  - non c'é occlusione dentale che retrude la mandibola
Graber si preoccupa di prevenire ulteriori problemi se c'é:
  - crossbite monolaterale
  - morso profondo
  - retrusione mandibolare
L'oratore ricorda che una iperfunzione del m.temporale può
comportare una ipertrofia del processo coronoide.Se questo finisce
ad impegnarsi sotto il processo zigomatico,la mandibola si blocca.
Di converso,paresi del m.temporale provocano riassorbimenti del
processo coronoide.
La risposta al dolore inizialmente interessa i distretti
posteriore e laterale.Il dolore é muscolare,proviene dai rami
sensitivi del n.auricolotemporale.Il disco é innervato da rami
provenienti dalla dura madre e ciò spiega il dolore irradiato a
cuffia.La funzione neuro muscolare influenza la metaplasia
sagittale e verticale: se la guida incisiva comporta una
retrusione mandibolare,i fasci posteriori del m.temporale lavorano
più degli altri,provocando uno spasmo del m.pterigoideo
laterale,mentre il massetere diviene ipertrofico.Dato che le fibre
del m.temporale si inseriscono lateralmente,anteriormente e
medialmente sulla capsula articolare,si creano dei rumori
ovattati,simili a onde,nell'orecchio.I disturbi acustici risiedono
in tali relazioni:muscolari (per il m.temporale),e nervose (per il
n.auricolotemporale).
Una chiusura della mandibola in alto e indietro associata o meno a
rotazione é la condizione di massimo stress muscolare.Il ventre
superiore del m.pterigoideo laterale si contrae di
riflesso(stretch reflex secondo Sherrington),stirando in avanti e
medialmente il disco e la capsula,proprio nel punto più
cedevole.La sindrome inizia qui.E' per questo che nella classe 2/I
div.la correzione funzionale porta la mandibola in basso e in
avanti.Infatti quando un paziente in classe 2 chiude,spinge il
condilo indietro e in alto,mentre in classe 1 il condilo ruota
semplicemente.C'é una grave differenza tra posizione di riposo e
massima intercuspidazione;nella classe 2/I div. la rest position é
più anteriore che nella norma;nella classe 3 più posteriore.Le
sovraocclusioni (2/II div.),comportano retrusione funzionale per
predominanza delle fibre posteriori del m.temporale.
Nonostante ciò,Graber afferma che non é possibile trattare tutte
le malocclusioni con apparecchiature funzionali: é logico far
seguire all'attivatore il trattamento con mezzi
fissi;l'intercettare la malocclusione in dentizione mista
riequilibra il sistema neuromuscolare. 3
Per eliminare il serramento (clenching),vanno eliminati i contatti
occlusali posteriori che solo in 90 sec.,provocando contrazione
dei mm.temporale,massetere e pterigoideo lat.,inducono dolore.Lo
splint tocca solo anteriormente.L'occlusione corretta in posizione
di riposo é l'interruttore che sblocca il circolo vizioso.
Il clenching inizia nel tratto extrapiramidale del SNC; i contatti
dentali seguono di conseguenza.Durante il sonno,più del 25% del
tempo é occupato da tali attività(90 min.a notte,divisi in 4-5
tempi,specie nella fase REM,associata ai sogni).
I danni dell'atm possono essere anche acuti: nel colpo di
frusta,l'inclinazione rapida del capo in avanti provoca una spinta
indietro e in alto della mandibola,con trauma da compressione del
legamento posteriore ed ematoma retrodiscale.E' allora molto utile
usare uno splint modellato in testa a testa incisivo,intanto che
il paziente é costretto nel collare,per favorire la guarigione
della zona di attacco retrodiscale,scaricandola.
 

 Ortodonzia e disordini temporomandibolari
Fattori predisponenti sono :
- altezza facciale anteriore ridotta
- pattern di crescita mandibolare verso l'alto o verso il basso
- infraocclusione posteriore
- classe 2/II
- problemi parodontali (dovuti a serramento !)
- ipereruzione degli ottavi superiori e/o inferiori
- tendenza di 3 classe senza crossbite anteriore 4
- crossbite unilaterale (dal lato del cross il condilo e la
mandibola non crescono,mentre dal lato opposto crescono troppo)
- openbite con contatti deflettenti
- morso profondo con dislocazione mandibolare
- perdite dentali multiple,con tipping ed ipereruzioni dentarie
- attività parafunzionali notturne (che affliggono il 50% dei
bambini !),meno frequentemente diurne
 
 

 Il "mosaico diagnostico"
      Graber inizia con alcune
affermazioni di principio:porre attenzione al posto giusto al
momento giusto; non assolutizzare la diagnosi,ma rivederla ad ogni
visita,per avvicinarsi il più possibile alla interpretazione
corretta; rivalutare perciò il caso ogni volta che si vede il
paziente. I sintomi oggettivi e soggettivi non sono facilmente
separabili,spesso si fondono in una combinazione di varie
correlazioni.E' anche per questo che Graber consiglia di dettare
le osservazioni diagnostiche durante la visita,o all'assistente o
mediante un registratore,perché lo scrivere toglie immediatezza e
può distogliere l'attenzione su alcuni particolari.Egli preferisce
visitare il paziente disfunzionale al mattino,quando la
muscolatura risente ancora delle parafunzioni o del bruxismo
notturno;in emergenza,lo visita prima di tutti gli
altri.Preferibilmente distribuisce un questionario diagnostico che
il paziente compila con comodo a casa e restituisce alla prima
visita.
I passi salienti della diagnosi sono quelli classici: anamnesi
personale e patologica remota e prossima,esame clinico,esame
strumentale e dei dati radiografici,raccomandazioni
terapeutiche,ecc.L'aspetto comportamentale e personale va indagato
con delicatezza;spesso una soglia del dolore alterata o stress
emozionali possono significare problemi all'atm.Anche se Graber
raccomanda di non enfatizzare la componente psicologica di tali
pazienti,é d'accordo con Ronald Auvenshine,che afferma:"Devo
ancora vedere un paziente con problemi all'atm senza segni di tipo
psicoanalitico."
Graber impiega circa 45 min. per una prima visita.
Esame orale
   Esame della occlusione dinamica:
- guida incisiva: osservare faccette di usura
- interferenze anteriori: presenza di compressioni posteriori
- misurazione della massima apertura: range normale da 45 a 60 mm.
Varia per gruppi di età nella popolazione normale; le donne aprono
in media 4-6 mm. in meno degli uomini.Attenzione quando la bocca
apre meno di 40 mm.! Osservare lo sguardo del paziente: se le
palpebre si stringono verso la massima apertura,c'é dolore
incipiente!
- legamenti laterali e mediali dell'atm: se ne apprezza la
resistenza appoggiando i pollici sui molari inferiori,mentre si
afferra la mandibola ai lati con le altre dita; si spinge poi
delicatamente verso il basso e lateralmente.Attenzione alle
sublussazioni,perché la mandibola se ne va! Specialmente nelle
donne!
- misurare i movimenti di lateralità: massima lateralità e massima
protrusione.Controllare le interferenze sul lato bilanciante
(spesso dovute a serramento o parafunzioni).Notare che
frequentemente il movimento limite nei pazienti iniziali e nei
soggetti normali é identico.Ma negli iniziali c'é più
dolore.Invero il dolore impedisce la continuazione del
movimento,che però é ancora possibile.
- palpazione muscolare: si palpa un lato per
volta,delicatamente,poi i due lati insieme.Seguire il ventre
muscolare e apprezzare l'inserzione tendinea.Evidenziare una
eventuale discinesia: in genere c'é sempre uno stato di
subcontrazione anche dal lato non affetto.Con le dita a
piatto,passare delicatamente sul volto,collo e nuca,dove il
paziente riferisce dolore.Rilevare le possibili contratture,le
eventuali rugosità o nodosità che possono essere identificate come
trigger points.Il m.sternocleidomastoideo va palpato dallo
sterno,apprezzandone i capi,alla mastoide,con testa
ruotata.Palpare poi il trapezio e il digastrico.Mentre si palpa e
si massaggia si deve guardare sempre agli occhi del paziente,per
cogliere l'eventuale segno del dolore.
I noduli trigger sono dovuti a degenerazione del muscolo da
accumulo di acido lattico.Il trigger va cercato con un dito
solo,dall'alto verso il basso.Una volta trovato,é utile
un'infiltrazione anestetica nella zona e poi un lungo massaggio.5
Inserire i mignoli nei condotti uditivi e fare aprire e chiudere
la bocca: la risposta dolorosa é prima posteriore e poi laterale.
- ascoltare i rumori articolari: con lo stetoscopio a
campana,meglio se stereo,utile per i rumori più fini ed iniziali.
- ricercare il click: disposti gli incisivi testa a testa,fare
chiudere ed aprire la bocca per vedere se compare click.Si invita
poi a ripetere la manovra arretrando la mandibola ogni volta di
circa 1 mm.,fino a che non compare il click.In pratica si vuole
sapere qual'é la posizione del condilo nella fossa che non
permette di pizzicare il legamento posteriore.Identificata la
posizione,la si rileva con un morso di costruzione per lo
splint.Se c'é click in posizione avanzata,non si può catturare il
disco in alcun modo ! Siamo già in fase lock,il menisco é tutto
scivolato anteromedialmente.
Graber consiglia un semplice diagramma per associare la deviazione
mandibolare e la comparsa del click:

Si noti come questi pazienti spesso presentino una confusione
propriocettiva: difficilmente rispondono correttamente all'invito
di spostare la mandibola dal lato loro indicato.Ma se gli si fa
toccare con in dito il lato indicato,rispondono correttamente.
- altre manovre: portandosi dietro al paziente,afferrare la
mandibola da sotto,con entrambe le mani,e invitare all'apertura.Il
dolore evocato dimostra che c'é pressione eccessiva sul legamento
posteriore.6
 

Terapia
   Non dite mai :"Curo". Il trattamento sta in mezzo ad una
corretta diagnosi ed alla eliminazione dei sintomi.Dev'essere
lento ed amorevole.Va differenziato in reversibile od
irreversibile,all'interno dei tre gruppi principali :
- trattamenti palliativi
- trattamenti correttivi
- trattamenti aggiuntivi
La terapia palliativa immediata inizia subito dalla prima
visita;si prefigge il controllo del dolore attraverso:
- consigli pratici
- farmaci
- caldo e massaggi
- splint immediati
- riposo
Attenzione ! C'é il rischio di far fare troppe cose al
paziente.Una persona sovraccarica di prescrizioni non le eseguirà
o non le eseguirà bene.Ecco perché bisogna entrare con delicatezza
nella psicologia del paziente.Dunque il "riposo" deve essere
compatibile con l'attività del soggetto (affinché il tendere ad
esso non sia a sua volta fonte di stress!); la dieta deve essere
appropriata,cercando di evitare i cibi duri o quelli che provocano
sforzi masticatori elevati; si consiglia,come vasodilatatore,un
buon bicchiere di vino bianco !
Prima di coricarsi e al risveglio si effettua il massaggio
muscolare,che riduce l'ischemia ed aiuta ad eliminare l'acido
lattico,specie in associazione con il caldo.7 Molto utile
l'idromassaggio della doccia per il m.trapezio e lo
sternocleidomastoideo.
Come terapia farmacologica,se il paziente ha già subito molti
medici ed ha molto dolore,Graber consiglia di partire con un
farmaco potente.In tal caso impiega come tranquillante il diazepam
in tre somministrazioni giornaliere,ridotto dopo la prima
settimana;come analgesico il naprossene,375 mg bid,perché agisce
rapidamente nei casi di flogosi muscolare.Altrimenti impiega
abitualmente una associazione di meprobamato e aspirina
(Esequin,USA),o come analgesico più potente l'ibuprofene.8
Prescrive anche 150 mg die di calcio,che favorisce la rimozione di
acido lattico.
La terapia aggiuntiva si compone di:
- esercizi di rilassamento
- biofeedback
(entrambi riducono lo stress e rompono il cerchio contrazione >
ischemia.Graber fa fare gli esercizi al paziente senza l'aiuto del
fisioterapista)
- terapie con onde alfa o H
- ionoforesi con pomata al cortisone 2% direttamente sull'atm
- esercizi di respirazione profonda (diaframmatica!)
La terapia correttiva é lo splint; esso fa convivere il paziente
con la sua patologia in quanto:
- aiuta nel controllo muscolare
- previene il danno articolare interno
- riduce il carico masticatorio all'atm
Graber non lo fa portare continuativamente,perché anche uno splint
può comportare spostamenti dentari indesiderati.
Lo splint é una stampella per l'atm; va portato di notte per un
tempo indeterminato e se le condizioni di stress sono
persistenti,va portato per sempre.
Splint immediato: é lo splint della prima visita,quello che
scarica subito l'atm e interrompe il ciclo vizioso
(deprogrammazione muscolare):
- i due classici rullini di cotone
- due mollette da bucato di dimensioni opportune ! 9
- double guard della Masel (é un paradenti doppio a cui i segmenti
posteriori di unione forniscono una buona spinta elastica)
- paradenti siliconici per atleti,da scaldare nella pentola e
applicare in bocca per ottenere la modellazione
- aqualizer (secondo Graber funzionerebbe uguale anche senza
l'acqua!)
L'area di deprogrammazione muscolare migliore é quella dei
contatti dei premolari.
Splint terapeutico - diagnostico : si impiega solo di notte.Graber
utilizza un semplicissimo retainer tipo Hawley,con rialzo
incisivo,senza ganci di Adams,ma con gancio contornante.Tutti gli
splints devono intercettare i trigger points posteriori
(localizzati ai premolari) e dato che i pazienti bruxano e serrano
i denti nei movimenti eccentrici,non in occlusione centrica,gli
splints vanno scaricati nei movimenti eccentrici!
Lo splint "spegne" il m.massetere al 75% .
Lo splint é scaricato posteriormente quando il morso é coperto ed
é necessario aumentare la dimensione posteriore attraverso
l'ipereruzione dentaria.
Lo splint dotato di palato é solo controindicato nei casi di open
bite.
Nei forti serratori l'arco vestibolare non può mancare,perché il
paziente é in grado di spostare in avanti gli incisivi.Bisogna
avvisare il paziente che l'apparecchio va modificato a seconda
delle necessità personali; ad esempio,se lo splint é ben
portato,compaiono faccette di usura sulla resina in zona
incisiva,che vanno eliminate per liberare nuovamente al massimo i
movimenti mandibolari.Quando lo splint é costruito con morso
avanzato si deve fare attenzione all'inclinazione degli incisivi
inferiori,che può oltrepassare le necessità terapeutiche.Come pure
bisogna curare che i denti posteriori non ipererompano !
La correzione dello splint é progressiva,seduta per seduta.
Prima di posizionare lo splint alla sera,Graber consiglia di far
continuare il paziente nei suoi esercizi,specie quello di spinta
della mandibola contro resistenza (il pugno chiuso),per 4-5 min.
Se i sintomi scompaiono in un tempo ragionevole(due settimane),lo
splint viene portato solo di notte.
Gli splint a completa copertura occlusale non permettono
l'eruzione posteriore,non "spengono" i mm.masseteri e si consumano
in modo incontrollato.Non sono dei buoni deprogrammatori.Però
possono essere facilmente costruiti in emergenza,con la Brega,con
i fogli di 2 mm.Su di essi con la resina morbida,direttamente in
bocca,si può prendere il morso di costruzione o quello di
avanzamento.Raccomanda di usarli solo la notte!
Quando lo splint é definitivo viene portato 24 ore al
giorno,tranne ai pasti.E' uno scheletrato con rialzo in resina
anteriore,che va rinnovato man mano che si consuma.Graber non sa
dire se la dimensione posteriore di riduce,perché l'apparecchio
sta su per sempre!

Note
1)Nel corso dell'esposizione,Graber elenca altri fattori o
determinenti eziologici; tra questi ricorda:
- campi magnetici e disordini atm ( in una scuola il cui campo di
basket distava circa 60 m. da una linea aerea a 320.000 volts la
percentuale di bambini affetti da disordini dell'atm era
significativamente più elevata che nel resto della popolazione
scolastica del distretto)
- ormoni e stress(nelle femmine i disturbi atm si amplificano
durante la sindrome premestruale e in menopausa.Nei maschi
stressati con diminuzione di testosterone i problemi atm sono più
frequenti)
- nicotina e stress
- caffeina e stress
2)L'arteria auricolare profonda é un piccolo ramo collaterale
dell'arteria mascellare interna,ramo di divisione terminale,con
l'arteria temporale superficiale,della carotide esterna.
Il sistema venoso é tributario del plesso pterigoideo,a sua volta
confluente nella vena facciale posteriore.
3)Graber non usa la parola "cura" o "curare".Egli preferisce
affermare che permette ai pazienti di convivere con la loro
patologia.
4)Nelle III° classi scheletriche con compenso dentale anteriore,gli
incisivi inferiori sono lingualizzati e la mandibola é costretta
indietro; appena si "salta" questo blocco,il dolore
scompare,poiché la mandibola va in avanti.
5)Graber sottolinea come le fasi di contatto fisico con il
paziente,lente e metodiche,possano già essere un primo passo
terapeutico.
6)Altre informazioni:
- quando mancano i denti posteriori,gli stessi pazienti aumentano
la dimensione verticale interponendo la lingua tra le arcate.
- nel 78% dei casi con spostamento del disco meniscale compaiono
anche disordini osteo-artritici.
- La riabilitazione del legamento posteriore si attua attraverso
lo scarico del medesimo,permettendone il ristabilimento
metabolico;perciò é utile il lento massaggio del m.temporale
posteriore,affinché si rilassi e non trazioni indietro la
mandibola.La retrusione mandibolare innesca il circolo
vizioso:schiacciamento dell'attacco retrodiscale > danno
metabolico temporomandibolare > danno vascolare > contrazione del
capo sup.del m. pterigoideo lat. > trazione sulla capsula-menisco
> comparsa di dolore > contrazione riflessa > retrusione .
La trazione anteriore interrompe il ciclo,ripristina il
metabolismo dell'attacco,rilassa il m.pterigoideo. Si riduce la
componente periodontale propriocettiva negativa,il rapporto
condilo-disco-fossa si normalizza.
- Graber esegue solo OPT per valutare il profilo condilare,anche
se un poco viene deformato.
- Costruisce prima il bite solo verticale,poi quello con il morso
anteriorizzato.
7)Viene mostrato un piccolo apparecchio per vibromassaggio
domestico,simile ad un phon,che Graber consiglia ai suoi pazienti
8)Il meprobamato(Oasil) é un diestere dell'acido carbammico
(dicarbammato),sedativo ipnotico dotato di azione miorilassante
per depressione sul midollo spinale(meccanismo d'azione
dubbio).Genera frequente farmacodipendenza.(Nota personale)
9)La molletta serve all'operatore se deve forzare delicatamente
l'apertura della bocca,ed al paziente,a casa,per scaricare l'atm.

The physiologic rationale for Air Rotor Stripping
(ARS)
J.SHERIDAN
jsheri@nomvs.lsumc.edu
 

SIDO, MILANO, 31/3/1995
 

DEFINIZIONE DI ARS
     Metodica di rimozione dello smalto interprossimale dei
denti dei settori laterali, indicata per la risoluzione di casi di affollamento non
superiore a 8-10 mm., specie di pazienti adulti con modesti problemi
parodontali in atto, quando non si voglia estrarre (1) premolari nè aumentare il
diametro trasverso delle arcate per non provocare riassorbimento parodontale
nel corso del tempo.
____________________________
 

 Secondo vari autori l' ARS può comportare un miglioramento, un peggioramento o non
avere alcun effetto sull'evoluzione dell'arcata, ma Sheridan sostiene invece che si evidenzia
una migliore resistenza dello smalto e del parodonto interprossimale sottoposto ad ARS. L'osso
midollare interprossimale si riduce, perchè le radici dentali si avvicinano, ma non c'è evidenza
che ciò sia associato a malattia parodontale. Anche Tal ha dimostrato che le tasche infraossee
erano in relazione statisticamente significativa ad un aumento dello spazio interprossimale, non
ad una diminuzione. Altri autori evidenziano che l'osso in spazi interradicolari stretti non sia a
rischio di malattia parodontale. Questo fino a distanze pari a 3/10 di mm., valutato su radici di
molari superiori. Al di sotto di 0,3 mm. non si trova più osso interradicolare, ma persiste
comunque un legamento parodontale sano.(Heins e Wieder, 1986, J.Dent.Res.)
 In realtà la malattia parodontale è relazionata all'età e correlata alla presenza di
placca, non alla distanza interdentale. Tuttavia l'ARS genera solchi sullo smalto e favorisce la
presenza di placca, difficilmente rimovibile anche con l'uso del filo interdentale. Vari studi al
ME non hanno dimostrato carie all'interno dei solchi. Le superfici sottoposte ad ARS in vitro
mostrano una demineralizzazione che non può essere verificata in vivo. I processi di
remineralizzazione, che iniziano immediatamente dopo la procedura ARS, inducono secondo
Sheridan un irrobustimento delle superfici trattate con ARS, e la mineralizzazione è maggiore
di quelle non trattate.(Brudevald et al.,1982, J.Dent.Res.) Altri autori suggeriscono
l'applicazione di gel fluorati di supporto alla procedura ARS.

TECNICA
 Sheridan consiglia di iniziare a provare la tecnica sui modelli di studio, per verificare il
risultato apprestando un setup per ogni paziente.
 ARS richiede la rimozione di 1 mm. di smalto per punto di contatto (cioè 0,5 mm. per
elemento), valutato con uno strumento graduato apposito (sonda). Si inizia dal lato vestibolare
con la fresa 699 L Komet, al di sotto del punto di contatto.Procedendo poi lingualmente, rimane
alfine un piccolo ponte di smalto che viene fatto saltare per ultimo. Un segmento di filo di rame
viene inserito nello spazio interprossimale per difendere la papilla dalla fresa e per tenere
scostata la lingua. Seguono frese di rifinitura dolci e sottili. Le superfici approssimali di smalto
devono essere parallele.
 I denti vengono spinti nello spazio strumentato tramite molle compresse in NiTi. Perciò
la tecnica è utile sulle arcate complete. Dapprima vengono posizionati tutti brackets; poi si
inizia nel settore più distale aprendo uno spazio di lavoro (open field) per le frese. Poi si banda
il molare e si spinge il quinto a contatto, aprendo in tal modo il campo successivo, fino ad
arrivare al canino.
 L'ancoraggio anteriore, necessario per opporsi alla spinta mesializzante delle molle, è
ottenuto tramite una mascherina sottile trasparente (Brega), che abbraccia gli incisivi e passa
occlusalmente sul bracket del canino. Si lavora infatti su sezionali con fili australiani 0,16-0,18.
L'ancoraggio (ESSIX ANCHORAGE) comprende perciò:
     - 2 canini
     - 4 incisivi
     - 2 superfici (liguale e vestibolare)
     - 1 tipping posteriore contro un movimento corporeo
anteriore
 Lo scopo è quello di non provocare un aumento del diametro dell'arcata nè della
distanza intercanina, per non sospingere gli incisivi contro la corticale ossea, esponendoli a
rischio parodontale.
 Giunti al momento di distalizzare i canini, si stabilizza il settore con la legatura
metallica a otto 7-4 e si collega una catenella elastica 7-3, togliendo la porzione di essix a
copertura occlusale canina. Retratti i canini, si posizionano i brackets sugli incisivi terminando
allineamento e distalizzazione.
____________________________________________________________
 

VANARSDALL
Pennsylvania University
ARS: potential complications

_______________________________________

 Kramer (1993) sottolinea che dove le corone hanno contatti ampi e piatti, con spazi
interprossimali ristretti tra le radici, la malattia parodontale trova fattori di sviluppo maggiori.
 La riduzione di spazio interprossimale dovuta ad ARS può provocare una perdita di
attacco, con aspetti differenti dai settori laterali e posteriori a quelli anteriori. La cresta ossea si
perde quando con l'ARS si modifica l'area dell'attacco epiteliale della papilla (comprendente il
solco gengivale, la superficie di riflessione dell'epitelio e quella sottostante di attacco delle fibre
transettali). Comprimendo questa area di tessuto molle, alta circa 2 mm., inizia la recessione
della cresta ossea, seguita poi da quella gengivale.
 Perciò l'ARS in soggetti sani può produrre recessione crestale e dare inizio a malattia
parodontale. La situazione è sempre più grave nei settori laterali, meno in quelli anteriori e
incisivi inferiori in particolare.
 Secondo altri autori l'ARS induce poi una demineralizzazione marcata dello smalto.
 Perciò le indicazioni all'ARS sono ristrette a:
  1- adulti con perdita di attacco
  2- denti con forma a campana (bellshaped teeth)
  3- presenza di ricostruzioni sovradimensionate
  4- smalto sufficiente
 

Note
1)Nel caso particolare della rimozione di un incisivo inferiore (classico dente escluso dall'arcata),
il risultato è migliore se si può fare ARS nella arcata superiore, onde ottenere una migliore
relazione incisiva.

F.Montagna Valutazione medico legale del danno in traumatologia dentale

2 soli atti dopo il trauma:
- il certificato del fatto avvenuto (corredato di fotografie e radiografie indorali): obbligo di veridicità
- il parere medico legale (corredato delle indicazioni delle terapie necessarie e future e relative spese)

S.Rengo Restauri in composito a seguito di trauma

Ricorda che la lesione non complicata, che tuttavia intacca la dentina, scopre i tubuli dentinali e dunque è suscettibile di complicarsi con infezione secondaria della polpa.
Il test di vitalità nelle lesioni non complicate può essere falsamente negativo.
Opzioni conservative:
- reincollaggio del frammento
- restauro in composito
Nelle fratture complicate fare attenzione allo stato di maturazione radicolare!
Se non è possibile assicurare un controllo passo passo del paziente traumatizzato la terapia essere radicale. Utile nell'apice aperto o ampio l'uso del cono di guttaperca messo al contrario (large per chiudere l'apice). Sempre nel paziente adulto con frattura complicata il trattamento canalare è la prima scelta, a differenza che negli adolescenti ove si pensa a conservare la vitalità pulpare (se possibile!)
Nella Esposizione pulpare considerare:
- dimensioni
- tempo trascorso
- stato dell'apice
- lesioni associate
Ricorda che lo smalto, attraverso le sue caratteristiche di opalescenza e luminosità definisce il Valore, mentre la dentina per le caratteristiche di fluorescenza definisce il Croma.
In denti molto compromessi suggerisce di inserire un perno in fibra nella fase endodontica per essere pronti ad una eventuale protesizzazione con corona in tempo successivo.

F. Riccitiello Pulpotomia in fratture coronali complicate

Si distinguono due casi:
1) apice non formato :

-> incappucciamento indiretto
-> pulpotomia
impiegando come materiali l'idrossido di Ca o l'MTA

2) apice formato : -> terapia canalare e poi ricostruzione con
-> reincollaggio del frammento
-> restauro in composito

Con la Pulpotomia l'obiettivo terapeutico è conservare la porzione pulpare apicale per permettere la formazione dell'apice. Dapprima va valutata la sensibilità e vitalità pulpare, segue poi l'rx endo. L'anestesia deve essere efficace, usando anche l'intraligamentosa (anche se posso perdere parte dell'attacco parodontale). Tutto sotto diga, si disinfetta il moncone con Betadine o anche Ipoclorito di Na. Usare idrossido di Ca puro sulla pulpotomia (Idroidrox di Ogna ad es.), non quello autoindurente a due componenti (Dycal ad es.), che viene deposto sopra il primo per evitare che il composito, che è acido, attacchi la polpa sottostante. Notare che la polpa può mantenersi vitale per mesi, dunque un tentativo di mantenimento va sempre fatto, anche se il paziente non arriva tempestivamente all'osservazione.
Meno polpa si elimina meglio è. Il 50% della polpa è in camera. È il coagulo che mi dà la misura del taglio. Sulla polpa coagulata posso mettere l'idrossido di Ca puro e sopra l'autoindurente. Dopo 3 mesi compare in rx il Dentinal Bridge sotto il bordo dell'idrossido.
Nel riattacco del frammento marginale, soprattutto per frammenti oltre i 3 mm, è necessario fare un bisello circonferenziale o comunque sia distale che mesiale. Per ragioni fisiche, le forze di taglio agiscono sulle estremità del frammento e la presenza di un bisello riempito di composito ne aumenta la resistenza.
L'MTA (minerale triossido aggregato), è idrossido di Ca in una matrice di silicati. Quello bianco si differenzia dal grigio per la mancanza dell'ossido di ferro. L'MTA è
- bioattivo in contatto con cellule e tessuti
- sigillante
- insolubile
- a pH stabile nel tempo e alcalino (dunque continua ad agire sulla polpa impedendo la formazione della membrana di Naegle † e il Dentinal Bridge non si forma).

Prof.ssa E. Cotti Trattamento del dente necrotico ad apice immaturo (Apecificazione)

Distinguiamo l' apice immaturo:
- propriamente detto -> nel bambino
- nell'adulto -> mantiene l'apertura per blocco maturativo (segue un antico trauma)
- riassorbito -> segue un processo carioso che attacca l'apice anziché l'osso apicale
- weeping tooth -> presenta un essudato apicale continuo

Trattamento:
- apecificazione tradizionale: per gli immaturi propriamente detti con polpa necrotica
- MTA
- rivascolarizzazione ?

L' apecificazione completa il trattamento endodontico. Dunque necessita di:
- diagnosi di perdita di vitalità
- apertura e pulizia della cavità pulpare
- conferma della lunghezza di lavoro
- medicazione intermedia dopo lavaggio con ipoclorito di Na
Attenzione che le pareti radicolari sono sottilissime! Utile l'uso delle punte ultrasoniche non diamantate. La medicazione provvisoria si fa con idrossido di Ca (es: UltraCal XS della Ultradent). Trascorsi 6 mesi, dopo una rx endo che confermi la formazione della nuova barriera apicale, si riapre il dente e si procede con endodonzia tradizionale.
Alcune barriere apicali sono poco visibili all'rx. La loro estensione e morfologia è assai variabile. La barriera può essere formata da cemento, o tessuto osteoide, o simil dentinale. Dipende dal tipo cellulare residuo del tessuto embrionale ancora presente all'apice immaturo. Il tempo medio di formazione della barriera apicale è di 1 anno.

Classificazione prognostica:

Il dente si perde per frattura radicolare perché bloccando la maturazione le pareti restano sottili.

Con il trattamento con MTA si chiude il caso in due sedute, perché la barriera si ottiene con il cemento stesso e senza attendere la neoformazione, che è stimolata dal solo idrossido di Ca. L'MTA è oltremodo indicato nella chiusura delle perforazioni radicolari periferiche; esso reagisce con le fosfatasi acide presenti nel canale e si trasforma in idrossiapatite. Al di là dell'MTA si forma poi comunque una barriera apicale. Il materiale si posiziona con siringa da amalgama a beccuccio sottile e si fissa con plugger di Schilder. L'MTA deve avere uno spessore sufficiente, almeno di 2-3 mm., altrimenti non funziona come sigillo. Va ben compattato! L'MTA può essere condensato molto bene con un plugger ad ultrasuoni. Si posiziona poi un pellet di cotone inumidito e materiale provvisorio di otturazione. Il cotone non deve essere in contatto con l'MTA. Dopo 24 ore si rimuove il provvisorio, si saggia la consistenza dell'MTA con il plugger e si procede con lavaggio canalare e guttaperca classica.
Riassumendo:
- meglio 5 mm che 2 mm di spessore
- meglio MTA grigio che bianco
Resta il problema della fragilità dentale residua. Perciò: delicatezza nelle fasi di lavoro; uso di composito condensato tradizionale e non fluido.

dr. N.Perrini Traumatismi radicolari

La presentazione ricalca quella reperibile online sul sito degli Amici di Brugg. Clicca qui