LA DIRIGENZA SANITARIA NELL'EVOLUZIONE DELLA SANITA' ITALIANA

A.Riccio

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Regione Campania -AZIENDA OSPEDALIERA DI RILIEVO NAZIONALE "G.Rummo"-Benevento

Direzione Sanitaria

L' Ordinamento Sanitario Italiano si e' strutturato su tre modelli diversi corrispondenti a tre periodi diversi.

In questa evoluzione riconosciamo:

Prima fase: che va dall ' Unita d'Italia al 1958;

Seconda fase: che va dal 1958 alla Legge di Riforma Sanitaria 833 del 23/12/78;

Terza fase: che va dalla L. 833/78 al D.Lgs 502/92

Rimane un'ultima fase relativa al particolare momento attuale di trasformazione dello Stato democratico, a cui pure corrispondono trasformazioni in itinere non ancora avvenute.

Prima fase

In questa fase l ' organizzazione sanitaria è concepita come branca dell ' ordinamento di polizia:

« La sicurezza interna dello Stato forma l'oggetto della polizia generale un ramo considerevole del quale è quella scienza che, dietro certi principi, ha cura della salute degli uomini viventi in società »

Vengono istituiti:

Consiglio superiore di sanità

Condotte mediche (1888)

Medico provinciale

Laboratorio di igiene e profilassi

Istituto superiore di sanità (1934)

Alto commissariato per l'igiene e sanità pubblica (1945)

Primo Testo Unico delle Leggi Sanitarie (1907)

Secondo Testo Unico delle Leggi Sanitarie (1934)

Seconda fase

In questa fase l'Ordinamento Sanitario è concepito come branca autonoma dell'organizzazione, con due livelli:

ex artt. 117 e 118 della Costituzione:

» Trasferimento alle Regioni delle competenze in materia sanitaria (DPR 4/72) ed ospedaliera (L. 386/74), nonchè le funzioni degli Enti assistenziali e mutualistici (DPR 386/74)

» Legge di Riforma Sanitaria (23/12/1978 n. 833)

Rappresentano gli atti preliminari di passaggio alla fase successiva.

Terza fase

La legge di Riforma sanitaria unifica a livello periferico le funzioni sanitarie con le altre competenze compendiando nel Sindaco il ruolo di autorià sanitaria e riconoscendo le autonomie locali, promuove un ampio decentramentro di competenze, che dimostrerà, dopo alcuni anni, un totale fallimento determinato dall' elevato costo dell' apparato e dal malcostume degli Amministratori preposti.

COMPETENZE DELLO STATO (L. 833/78):

Determina gli obiettivi della programmazione sanitaria nell' ambito della programmazione economica (art. 3) e conserva una serie di competenze (art. 6):

Nonchè la determinazione di standard a livello nazionale

mentre a livello periferico il decentramento corrisponderà a diverse competenze delle Regioni, delle Provincie, dei Comuni e alla formazione della U.S.L.

REGIONI:

Concorrono con lo stato a determinare gli obiettivi della programmazione sanitaria nazionale (art. 3)

Esercitano la funzione legislativa (Costituzione art. 117)

Esercitano le funzioni amministrative (art. 7 - 11)

PROVINCIE (art. 12):

PIEMONTE (L.R. 22/6/1980 n. 60)

- Igiene Pubblica

- Medicina Legale

- Veterinario

- Assistenza sanitaria di base

- Assistenza sanitaria integrativa di base

- Assistenza farmaceutica

- Farmaceutico

- Veterinario

- Tutela sociale

- Riabilitazione

- Medicina del lavoro

- Socio-assistenziale

VALLE D'AOSTA (L.R. 21/4/1981, n. 21)

- Igiene pubblica e ambientale, dell'alimentazione e della sicurezza nei luoghi di lavoro

- Medicina Legale

- Igiene ed assistenza veterinaria

- Assistenza sanitaria di base

- Assistenza sanitaria specialistica, ospedaliera ed extraospedaliera, integrativa dell'assistenza di base

- Socio-assistenziale

LIGURIA (L.R. 5/12/1979, n. 45)

- Igiene pubblica, igiene dell'ambiente, sicurezza negli ambienti di lavoro e medicina legale

- Veterinario

- Materno-infantile e dell'eta' evolutiva

- Medico di base, specialistico e farmaceutico

- Salute mentale

- Tutela della salute degli anziani e degli handicappati

- Ospedaliero

LOMBARDIA (L.R. 11/4/1980, n. 39)

- Igiene pubblica e ambientale, e tutela della salute nei luoghi di lavoro

- Assistenza sanitaria di base

- Assistenza sanitaria specialistica, ospedaliera ed extraospedaliera

- Medicina Veterinaria

- Assistenza sociale

VENETO (L.R. 7/3/1980, n. 13, modificata con L.R. 3/8/1982, n. 24)

- Igiene pubblica e prevenzione e sicurezza negli ambienti di lavoro; medicina legale; igiene degli alimenti

- Promozione e tutela della salute nell'ambito materno-infantile e dell'età evolutiva

- Tutela sociale nell'ambito materno-infantile e dell'età evolutiva

- Promozione e tutela della salute nell'età adulta e dell'anziano

- Tutela sociale dell'età adulta e dell'anziano

- Veterinario

- Farmaceutico

TRENTO (L.P. 6/12/1980, n. 33)

- Igiene e sanità pubblica

- Veterinario

- Assistenza sociale

- Assistenza sanitaria di base

- Assistenza ospedaliera e specialistica

BOLZANO (L.P. 2/1/1981, n. 1)

- Igiene e sanità pubblica, compresa l'igiene ambientale, l'igiene, la medicina e sicurezza del lavoro

- Veterinario

- Assistenza medica e infermieristica di base

- Assistenza specialistica

- Assistenza ospedaliera

FRUILI-VENEZIA GIULIA (L.R. 23/6/1980, n. 15)

- Igiene

- Sicurezza, igiene e medicina del lavoro

- Assistenza sanitaria, specialistica e ospedaliera

- Attività farmaceutiche

- Sanità pubblica veterinaria

- Assistenza e tutela sociale

- Trattamento delle tossicodipendenze e alcoolismo

EMILIA-ROMAGNA (L.R. 3/1/1980, n. 1)

- Igiene Pubblica

- Medicina preventiva e igiene del lavoro

- Procreazione libera e responsabile, tutela sanitaria e sociale della maternità, infanzia e dell'età evolutiva, ed assistenza alla famiglia

- Igiene mentale ed assistenza psichiatrica

- Coordinamento della attvità medica di base e dell'attività specialistica ambulatoriale

- Assistenza ospedaliera

- Veterinario

- Farmaceutico

TOSCANA (L.R. 24/5/1980, n. 71)

- Igiene pubblica e del territorio

- Prevenzione, igiene e sicurezza nei luoghi di lavoro

- Attività sanitarie distrettuali

- Attività specialistiche

- Diagnostica analitica e strumentale

- Multizonale di prevenzione

- Farmaceutico

- Veterinario

- Assistenza sociale

UMBRIA (L.R. 19/12/79, n. 65)

- Formazione del personale ed educazione sanitaria della popolazione

- Igiene e prevenzione ambientale e del lavoro

- Assistenza sanitaria e farmaceutica

- Sanità animale ed igiene e vigilanza degli allevamenti

- Medicina Legale

MARCHE (L.R. 24/4/1980, n. 24)

- Igiene e sanità pubblica dell'ambiente e della alimentazione; prevenzione, igiene e sicurezza nei luoghi di lavoro; educazione sanitaria della popolazione e formazione degli operatori sanitari

- Medicina di base, tutela sanitaria della maternità, dell'infanzia e dell'età evolutiva

- Assistenza sanitaria comprendente, fra l'altro quella specialista, ospedaliera ed extraospedaliera, ivi compresi i servizi per la salute mentale

- Veterinario

- Assistenza e vigilanza farmaceutica

ABRUZZO (L.R. 15/2/1980, n. 10)

- Prevenzione e igiene ambientale

- Diagnosi e cura

- Farmaceutico

- Veterinario

- Tutela sociale

- Riabilitazione

- Medicina del Lavoro

MOLISE (L.R. 15/5/1980 N. 15)

- Tutela sanitaria materno - infantile e dell'età evolutiva

- Medicina di base

- Medicina ospedaliera, specialistica e relativi presidi multizonali

- Igiene pubblica; medicina fiscale; legale e del lavoro; ecologia e relativi presidi multizonali

- Veterinario

- Tutela sociale materno - infantile e dell'età evolutiva

- Tutela sociale dell'età adulta e dell'anziano

LAZIO (L.r. 6/12/1979, n. 93)

- Igiene pubblica, dell'ambiente e dell'alimentazione, e per la prevenzione, l'igiene e la sicurezza nei luoghi di lavoro

- Materno - infantile e dell'età evolutiva, e per la procreazione cosciente e responsabile

- Assistenza sanitaria comprendente la medicina di base, specialistica e farmaceutica, ospedaliera ed extra ospedaliera, ivi compresi i servizi per la salute mentale

- Veterinario

CAMPANIA (L.R. 9/6/1980, N. 57)

- Ecologia, igiene e profilassi

- Medicina preventiva e sociale

- Veterinario

- Assistenza e riabilitazione (disaggregabile in tre eventuali servizi autonomi:

- medicina di base, generica e specialistica, psichiatrica, ambulatoriale e domiciliare; anziani

- assistenza ospedaliera e "hospital day"

- riabilitazione, termalismo e invalidi civili)

- Farmaceutico

PUGLIA (L.R. 26/5/1980, n. 61)

- Igiene pubblica dell'ambiente e dell'alimentazione, prevenzione, igiene e sicurezza dei luoghi di lavoro

- Materno - infantile e dell'età evolutiva, e per la procreazione cosciente e responsabile

- Gestione dei presidi sanitari di igiene e assistenza veterinaria

- Farmaceutico

BASILICATA (L.R. 3/1/1980, n. 1)

- Igiene ambientale, dell'alimentazione, e tutela della salute nei luoghi di lavoro e delle attività sportive

- Assistenza veterinaria

- Assistenza sanitaria

- Assistenza farmaceutica

- Assistenza ospedaliera

CALABRIA (L.R. 2/6/1980, n. 18)

- Igiene ed ecologia

- Medicina diagnostica e terapeutica

- Veterinario

- Farmaceutico

- Servizio sociale

SICILIA (L.R. 6/1/1981 n. 6)

- Igiene pubblica e del territorio, di epidemiologia e di prevenzione

- Tutela sanitaria materno-infantile e dell'età evolutiva

- Medicina del lavoro

- Medicina legale

- Assistenza sanitaria di base e di secondo livello

- Medicina ospedaliera

- Veterinario

- Farmaceutico

SARDEGNA (L.R. 16/3/1981, n. 13)

- Igiene pubblica, igiene dell'ambiente, sicurezza negli ambienti di lavoro, medicina legale

- Materno - infantile ed età evolutiva, tutela della salute degli anziani e degli handicappati

- Medicina di base, specialistica ed igiene mentale

- Assistenza ospedaliera

- Veteriario, per la tutela della sanità animale e igiene dell'allevamento e per la tutela dell'igiene e della produzione e commercializzazione degli alimenti di origine animale

- Assistenza farmaceutica

COMUNI (artt. 10-13-14-15):

Sono titolari di tutte le funzioni amministrative in materia di assistenza sanitaria ed ospedaliera.

Esercitano tali funzioni in forma singola o associata nella USL, che è il complesso dei presidi, degli uffici e dei servizi dei comuni che nel proprio ambito territoriale assolvono ai compiti del S.S.N.

U.S.L. (artt. 10-14-15-19-21):

Strumento di base per la gestione della politica sanitaria sul territorio.

Insieme dei servizi, delle strutture, degli uffici, dei comuni - singoli o associati - o delle comunità montane

Ambito Territoriale: 50.000 - 200.000 Abitanti caratteristiche orografiche territoriali

che hanno il compito di programmare, indirizzare, coordinare, verificare il funzionamento della USL.

Alle USL compete realizzare l'assistenza sanitaria in DISTRETTI SANITARI DI BASE che sono le strutture tecnico-funzionali per l'erogazione di servizi di primo livello e di pronto intervento (art. 10, c.3), con integrazione dei servizi ospedalieri del territorio della USL.

MEDICINA DI BASE

MEDICINA SPECIALISTICA

FARMACEUTICA

SALUTE MENTALE

ASS. OSPEDALIERA

OSPEDALI: GENERALI DI ZONA

MULTIZONALI (art. 18) i presidi e i servizi che per caratteristiche tenciche svolgono attività rivolta a territori che comprendono piu' di una USL.

Nella maggior parte dei casi coincidono con gli ospedali provinciali della legge Mariotti.

 Periodo Antecedente al 1968:

L'ospedale è una istituzione di assistenza e beneficienza (Opera Pia) (R.D. 1631/30/9/1938).

Nati per iniziativa spontanea, pubblica o privata, o per iniziativa di enti locali o di istituti previdenziali e assistenziali, allo stato competeva solo la loro costituzione in persona giuridica pubblica, la loro disciplina e il loro controllo.

 Periodo della Riforma Ospedaliera, dal 1968/69 al 1980:

L'ospedale diventa ente pubblico con piene autonomia gestionale e funzionale (L. 132/12.2.1968 di Riforma Ospedaliera)

Nasce dalla necessità di un sistema ospedaliero coordinato da un ordinamento pubblico in cui lo stato sia protagonista della promozione della salute. L'ordinamento interno dei servizi ospedalieri è regolamentato dal DPR. 128/27.3.1969.

La legge 132 ha, pero', modificato solo in parte i compiti e la struttura degli ospedali, per cui per diversi anni rimane evidente la dicotomia tra l'assistenza, prestata dagli ospedali e l'assistenza prestata dagli enti mutualistici, rimanendo ciascuni di essi dotato di autonomia giuridica.

Dal 1974 la gestione degli ospedali viene affidata alla responsabilità delle regioni (D.L. 264/8.7.74 convertito nella L. 386/7.8.74) preludio della L. 833 di riforma sanitaria

 Periodo del S.S.N. dal 1980 al 1992

OSPEDALI: GENERALI DI ZONA

MULTIZONALI (art. 18) i presidi e i servizi che per caratteristiche tecniche svolgono attività rivolta a territori che comprendono piu' di una USL.

QUALI LE COMPETENZE DELLE USL:

- EDUCAZIONE SANITARIA

- IGIENE DELL'AMBIENTE

- PREVENZIONE INDIVIDUALE E COLLETTIVA DELLE MALATTIE FISICHE E PSICHICHE

- PROTEZIONE SANITARIA MATERNO-INFANTILE, ASSISTENZA PEDIATRICA E TUTELA DEL DIRITTO ALLA PROCREAZIONE COSCIENTE E RESPONSABILE

- IGIENE E MEDICINA SCOLASTICA NEGLI ISTITUTI DI ISTRUZIONE PUBBLICA E PRIVATA

- IGIENE E MEDICINA DEL LAVORO, NONCHE' PREVENZIONE DEGLI INFORTUNI E MALATTIE PROFESSIONALI

- MEDICINA DELLO SPORT

- ASSISTENZA MEDICO-GENERICA E INFERMIERISTICA DOMICILIARE E AMBULATORIALE

- ASSISTENZA MEDICO-SPECIALISTICA E INFERMIERISTICA, AMBULATORIALE E DOMICIALIARE PER LE MALATTIE FISICHE E PSICHICHE

- ASSISTENZA OSPEDALIERA PER LE MALATTIE FISICHE E PSICHICHE

- RIABILITAZIONE

- ASSISTENZA FARMACEUTICA E VIGILANZA SULLE FARMACIE

- IGIENE DELLA PRODUZIONE, LAVORAZIONE, DISTRIBUZIONE E COMMERCIO DEGLI ALIMENTI E DELLE BEVANDE

- PROFILASSI E POLIZIA VETERINARIA; ISPEZIONE E VIGILANZA VETERINARIA SUGLI ANIMALI DESTINATI AD ALIMENTAZIONE UMANA, SUGLI IMPIANTI DI MACELLAZIONE E DI TRASFORMAZIONE, SUGLI ALIMENTI DI ORIGINE ANIMALE, SULL'ALIMENTAZIONE ZOOTECNICA E SULLE MALATTIE TEASMISSIBILI DAGLI ANIMALI ALL'UOMO, SULLA RIPRODUZIONE ANIMALE E SUI FARMACI VETERINARI

- ACCERTAMENTI E CERTIFICAZIONI

La Dirigenza Sanitaria Ospedaliera, sotto il profilo strettamente legislativo compare nel 1938, anno in cui, con la Legge Petragnani, nasce ufficialmente la figura del direttore sanitario ospedaliero, caratterizzata da molteplicità di attribuzioni e vastità di compiti.

al titolo II, capo I, art. 14, la legge recita:

«... Il personale medico si distingue in direttori sanitari, primari, aiuti ed assistenti ».

L'articolo successivo specifica che «le amministrazioni degli istituti di cura che hanno diversi ospedali dipendenti, in ciascuno dei quali si abbia una media giornaliera di almeno 300 ricoverati, oltre ai posti di direttore sanitario dei singoli ospedali possono istituire il posto di soprintendente sanitario, nonchè posti di vice direttore e di ispettori sanitari ».

L'articolo 20 specifica, a tale proposito, che «il soprintendente sanitario è gerarchicamente superiore ai direttori sanitari... ed ha le seguenti attribuzioni: a) coadiuva l'amministrazione nell'organizzazione e coordinamento dei servizi ospedalieri; b) determina le norme di massima da seguirsi dai direttori sanitari dei singoli ospedali, i quali devono a lui rivolgere le proposte, le comunicazioni e le relazioni di cui all'articolo 22 (articolo che specifica i compiti del direttore sanitario); vigila sul funzionamento dei servizi ed informa l'amministrazione su tutto quanto ha rilevato facendo le proposte del caso; c) interviene alle deliberazioni dell'amministrazione dell'ospedale, con voto consultivo del quale deve tenersi nota nel verbale delle adunanze; d) dirige l'ufficio sanitario centrale ospedaliero, cura la raccolta dei dati statistici e redige il rapporto sanitario annuale ».

Gli articoli 21, 22 e 23 così delimitano le funzioni e le responsabilità del direttore sanitario e dei suoi collaboratori:

21. Gli ospedali di prima e seconda categoria e quelli specializzati di prima categoria con una media giornaliera di almeno tecento ricoverati, devono avere un direttore sanitario al quale deve essere fatto divieto del libero esercizio professionale. Negli ospedali che hanno meno di 300 ricoverati le funzioni di direttore sanitario possono essere affidate ad uno dei primari su deliberazione dell'amministrazione, approvata dall'autorità sanitaria provinciale. Per gli ospedali di cui all'ultimo comma dell'art. 2, il provvedimento deve essere omologato dal ministro per l' interno.

22. Il direttore sanitario cura il buon governo dell'ospedale, nei riguardi igienico-sanitari, ed ha le seguenti attribuzioni: a) interviene alle deliberazioni dell'amministrazione dell'ospedale, quando non esista il soprintendente o ne sia vacante il posto, con voto consultivo, del quale deve tenersi nota nel verbale dell'adunanza; b) redige e sottopone all'amministrazione le norme interne per l'ordinamento dei servizi tecnico-sanitari, in relazione alla destinazione del personale ed agli orari e turni di servizio; c) ha l'alta sorveglianza sul personale sanitario e di assistenza immediata e ausiliare; d) stabilisce, in rapporto alle esigenze di servizio, i turni di riposo settimanali ed i congedi del personale sanitario e del personale di assistenza, dandone comunicazioni all'amministrazione; e) propone all'amministrazione i provvedimenti per le eventuali sostituzioni temporanee del personale di cura e di assistenza e per la nomina del personale di assistenza; f) comunica all'amministrazione le variazioni relative al personale sanitario, che devono essere annotate nei rispettivi stati di servizio; g) esprime con relazione motivata il proprio parere sulle eventuali conferme e sugli incarichi dei sanitari e del personale di assistenza e sui provvedimenti che a loro favore e a loro carico deve prendere l'amministrazione; h) esamina i rapporti dei sanitari e li trasmette alla amministrazione con le proprie osservazioni; i) convoca, almeno una volta ogni tre mesi, i primari ed il direttore di farmacia ed i capi di laboratorio, perchè riferiscano sul servizio loro affidato, e cura che di queste riunioni venga redatto relativo verbale da trasmettersi all'amministrazione; I) favorisce le attività culturali e scientifiche del personale sanitario e dirige la biblioteca; m) raccoglie e coordina i dati statistici e scientifici ospedalieri e ne presenta annualmente relazione alla amministrazione; n) propone la scelta e l'acquisto di qualsiasi genere od apparecchio di uso sanitario, nonchè l'arredamento ed il corredo dei reparti ospedalieri e controlla qualsiasi altra provvista necessaria alla gestione ospedaliera; o) vigila sull'applicazione delle diarie e tariffe, di cui agli articoli 81 e seguenti; p) riferisce all'amministrazione, anche se occorra con rapporti scritti, sull'andamento dell'ospedale e dei singoli reparti; q) vigila sull'andamento disciplinare, del personale ospedaliero di cui alla lettera c) e prende i provvedimenti adeguati di sua competenza; vigila sull'andamento igienico di tutti i servizi ospedalieri con speciale riguardo alla profilassi delle malattie infettive; informa il medico provinciale e l'ufficiale sanitario di tutto ciò che può interessare la tutela della salute pubblica e cura la sollecita trasmissione all'ufficiale sanitario medesimo delle denunzie dei casi di malattie infettive diagnosticate, accertate o sospette, riscontrate negli ambulatori e nei malati accolti nell'ospedale, nonchè in tutte le altre denunzie prescritte dalle vigenti disposizioni.

23. Le attribuzioni di servizio del vice direttore sanitario e degli ispettori sanitari variano da caso a caso e vengono determinate da apposito regolamento del personale, che deve essere sottoposto ai controlli ed alle approvazioni previste nel successivo art. 94.

Importanti sono inoltre l'articolo 79 (accettazione degli infermi) e l'articolo 80 (dimissione dei malati); l'accettazione «...è fatta sotto la diretta vigilanza e controllo del direttore sanitario », la dimissione «... viene stabilita dal primario e comunicata al direttore sanitario che dà le disposizioni occorrenti. In caso di lunga degenza di ammalati, il direttore sanitario ha l'obbligo di verificare la necessità della prolungata assistenza ospedaliera ».

In definitiva la legge, nell'ambito di una struttura ospedaliera fortemente gerarchizzata, assegna al direttore sanitario responsabilità dirette in materia di:

a) organizzazione e gestione del personale sanitario e di assistenza (destinazione, orari, turni, congedi, sostituzioni, provvedimenti disciplinari etc.);

b) proposta sull'acquisto di apparecchiature ed arredi sanitari;

c) raccolta e coordinamento dei dati statistici;

d) vigilanza sul buon andamento complessivo dell'ospedale;

e) controllo sull'accettazione e sulla dimissione dei malati;

f) supervisione e vigilanza sull'attività ambulatoriale.

Il direttore ha dunque, in base alla legge Petragnani, un'ampia libertà organizzativa interna, modulata tuttavia su scala locale da regolamenti e norme organiche difformi da ente ad ente ospedaliero.

Questa figura medica, collocata gerarchicamente al di sopra delle altre (e non solo, a ben vedere, limitatamente alla funzione igienico-organizzativa), è nominata in base a concorsi per titoli ed esami (soli titoli per gli ospedali di l categoria) tra i laureati in medicina e chirurgia abilitati alla professione da almeno 5 anni ed in possesso di «... titoli specifici nel campo dell'igiene, della tecnica e dell'assistenza ospedaliera ». Si uniformano, con ciò, i criteri di reclutamento e di formazione culturale dei direttori sanitari, fino a quel momento oggetto di discrezionalità ed arbitrio. Interessante notare, inoltre, come sia al sovraitendente sia al direttore sanitario venga inibito da questa legge il libero esercizio della professione medico-chirurgica, quasi a volerne concentrare l'impegno sulla sola conduzione tecnico-sanitaria dell'ospedale.

Le leggi Petragnani ebbe tuttavia la sorte di nascere alla vigilia del conflitto mondiale, rimanendo per tale motivo a lungo ed in gran parte del tutto inapplicata. Il sempre più avvertito scollamento tra gli schemi organizzativi della realtà ospedaliera italiana e l'evoluzione (impetuosa e progressiva) delle esigenze assistenziali ne rese così necessaria la revisione e l'adeguamento. Si giunse quindi, nel 1968, alla legge cosiddetta « di riforma ospedaliera », Legge 12/2/68 n. 132, seguita nel 1969 dai tre decreti delegati 27/3/69 n¡ 128-129-130.

Viene istintivo, a questo punto, esaminare comparativamente il vecchio ed il nuovo ordinamento in tema di direzione ospedaliera, al fine di rilevarne le differenze più vistose.

La legge 132, all'articolo 9, a proposito del consiglio di amministrazione dell'ente ospedaliero, afferma:

« Partecipano alle sedute... con voto consultivo il sovrintendente sanitario e, in mancanza, il direttore sanitario...»

L'articolo 13 (consiglio dei sanitari) attribuisce al direttore sanitario la presidenza di tale organo di consulenza tecnica del consiglio di amministrazione. Tali articoli si sovrappongono, in linea di massima, rispettivamente all'articolo 22 punto a) e punto i) della legge Petragnani, non modificando di fatto le attribuzioni del direttore sanitario.

Il D.P.R. n° 128 esamina in dettaglio l'ordinamento interno dei servizi ospedalieri. Ne riportiamo integralmente gli articoli dal primo al sesto, di particolare interesse per la funzione igienico-organizzativa ospedaliera.

1. (Servizi ospedalieri) - I servizi ospedalieri si distinguono in:

a) servizi igienico - organizzativi;

b) servizi di diagnosi e cura;

c) servizi amministrativi e generali.

In ogni ente ospedaliero sono istituite una direzione sanitaria e una direzione amministrativa, dipendenti dal presidente del consiglio di amministrazione. Le due direzioni attuano le direttive del presidente e del consiglio di amministrazione, coordinando reciprocamente le rispettive competenze. Negli enti ospedalieri da cui dipendono piu' ospedali e' istituita la sovraintendenza sanitaria.

2. (Direzione sanitaria) - La direzione sanitaria cura l'organizzazione tecnico-sanitaria ed il buon andamento igienicosanitario dei servizi ospedalieri. La direzione sanitaria dispone dei seguenti servizi, articolabili organicamente a seconda delle dimensioni dell'ospedale:

a) segreteria;

b) ufficio statistica ed organizzazione sanitaria;

c) archivio clinico e biblioteca medica;

d) servizio di assistenza sanitaria e sociale;

e) ufficio per l'organizzazione dei servizi del personale sanitario, sanitario ausiliario, tecnico ed esecutivo addetto ai servizi sanitari.

Dipendono dalla direzione sanitaria, a seconda delle esigenze del servizio; i vice direttori sanitari e gli ispettori sanitari.

4. (Attribuzioni del sovraintendente sanitario). - Il sovraintendente sanitario dirige e coordina ai fini igienico-organizzativi l'attività dell'ente che comprende più ospedali e ne risponde al presidente. Da lui dipendono i direttori sanitari dei singoli ospedali. Egli è preposto a tutto il personale sanitario, tecnico, sanitario ausiliario ed esecutivo addetto ai servizi sanitari dell'ente. In particolare il sovraintendente sanitario: interviene alle sedute del consiglio di amministrazione con voto consultivo, del quale deve farsi menzione nel verbale delle deliberazioni; cura la raccolta e la elaborazione dei dati stitistici; redige il rapporto sanitario annuale; coadiuva, ai fini igienico-sanitari, l'amministrazione nell'organizzazione e nel coordinamento dei servizi ospedalieri, promuovendo a tal fine studi su problemi specifici; promuove e coordina iniziative nel campo della medicina sociale, preventiva e riabilitativa e in quella dell'educazione sanitaria; impartisce direttive di massima ai direttori sanitari dei singoli ospedali, dei quali trasmette al presidente del consiglio di amministrazione le proposte e le comunicazioni unitamente al proprio parere; convoca e presiede il consiglio sanitario centrale e cura la trasmissione dei verbali al consiglio di amministrazione; è tenuto a partecipare, con i direttori sanitari, alle iniziative di coordinamento con le attività delle altre istituzioni sanitarie locali. In caso di assenza o di impedimento, il sovraintendente sanitario è sostituito dal direttore sanitario con maggiore anzianità di nomina.

5. (Attribuzioni del direttore sanitario). - Il direttore sanitario dirige l'ospedale cui è preposto, ai fini igienico - sanitari, e ne risponde al presidente o al sovraintendente sanitario, ove esista. Il direttore sanitario promuove e coordina le iniziative nel campo della medicina preventiva e riabilitativa, della medicina sociale e dell'educazione sanitaria; propone iniziative per la preparazione e l'aggiornamento del personale da lui dipendente; sottopone al presidente del consiglio di amministrazione, sentito il consiglio dei sanitari o il consiglio sanitario centrale, gli schemi di norme interne per l'organizzazione dei servizi tecnico-sanitari; stabilisce in rapporto alle esigenze dei servizi l'impiego, la destinazione, i turni e i congedi del personale sanitario, tecnico, ausiliario ed esecutivo addetto ai servizi sanitari dell'ospedale cui è preposto in base ai criteri fissati dall'amministrazione, dandone comunicazione alla direzione amministrativa ed al sovraintendente ove esiste; ha la vigilanza sul personale che da lui dipende, anche dal punto di vista disciplinare; propone alla amministrazione le sostituzioni temporanee del personale sanitario; promuove l'attività culturale, scientifica e didattica nell'ospedale; vigila sull'archivio delle cartelle cliniche, raccoglie ed elabora i dati statistici sanitari e presenta al presidente o al sovraintendente, ove esiste, la relazione annuale sull'andamento sanitario dell'ospedale; propone all'amministrazione, d'intesa con i primari ed i responsabili dei servizi sanitari, l'acquisto e la scelta degli apparecchi, attrezzature ed arredi sanitari previo parere del consiglio dei sanitari o del consiglio sanitario centrale quando prescritto; esprime parere, ai fini sanitari, circa le trasformazioni edilizie; vigila sulle provviste necessarie per il funzionamento sanitario dell'ospedale e per il mantenimento dell'infermo; controlla la regolare applicazione delle tariffe delle prestazioni sanitarie; cura la sollecita trasmissione alle autorità competenti delle denunce delle malattie contagiose riscontrate in ospedale o di ogni altra denuncia prescritta dalle disposizioni di legge; rilascia agli aventi diritto, in base ai criteri stabiliti dall'amministrazione, copia delle cartelle cliniche ed ogni altra certificazione sanitaria riguardante i malati assistiti in ospedale; presiede e convoca il consiglio dei sanitari. Il direttore sanitario, negli enti nei quali non esista il sovraintendente sanitario, assume le attribuzioni e i poteri per questo ultimo stabiliti nell'articolo precedente. Negli ospedali con un numero di posti-letto inferiore a 250, le funzioni di direttore sanitario possono essere affidate ad un primario di ruolo.

6. (Attribuzioni del vice direttore sanitario e dell' ispettore sanitario). - Gli ospedali generali regionali e gli ospedali generali provinciali con più di 800 posti-letto devono prevedere in organico almeno un posto di vice direttore sanitario. Il vice direttore sanitario espleta le mansioni a lui delegate dal direttore sanitario e lo sostituisce in caso di assenza o di impedimento. I vice direttori sanitari e gli ispettori sanitari coadiuvano il sovraintendente ed i direttori sanitari nell'espletamento delle rispettive attribuzioni. L'ispettore sanitario assolve gli incarichi demandatigli dal direttore sanitario e, in assenza di questi dal vice direttore sanitario.

La direzione sanitaria, in sintesi, è collocata alla dirette dipendente del Presidente del Consiglio di Amministrazione ed è dotata di propri servizi autonomi di segreteria, statistica, archivio cartelle cliniche, assistenza sanitaria e sociale, organizzazione dei servizi sanitari. Al direttore sanitario spetta la conduzione dell'ospedale sotto il profilo igienico-organizzativo, con compiti e responsabilità articolate in:

- vigilanza disciplinare sul personale sanitario;

- gestione del personale sanitario sulla base di criteri stabiliti dall'amministrazione (la legge Petragnani prevedeva invece soltanto l'obbligo per il direttore sanitario di dare comunicazione all'amministrazione in merito alle proprie autonome disposizioni in materia di turni, congedi, destinazione lavorativa del personale). La gestione del personale infermeristico, in particolare, è realizzata per il tramite dell'ufficio infermieristico (Capo dei Servizi Sanitari Ausiliari, CSSA);

- proposta all'amministrazione, d'intesa coi primari e sentito il consiglio dei sanitari, (intesa che non era definita nel testo del 1938) in materia di acquisto di apparecchi, attrezzature ed erredi sanitari;

- parere tecnico sulle modificazioni edilizie;

- vigilanza in materia di tariffe per le prestazioni sanitarie;

- coordinamento dei servizi ambulatoriali e poliambulatoriali;

- diretta vigilanza sul servizio di pronto soccorso;

- vigilanza (nel testo della legge Petragnani il termine usato era invece « diretta vigilanza e controllo ») sul servizio di accettazione sanitaria;

- vigilanza sulle provviste necessarie al funzionamento dell'ospedale e per il mantenimento dell'infermo (ossia farmacia, economato, alimentazione etc...);

- controllo dell' armadio farmaceutico (negli ospedali di zona ove non sia istituito il servizio farmaceutico autonomo);

- trasmissione all'Autorità delle denunce sanitarie;

- vigilanza sull' archivio cartelle cliniche;

- certificazioni sanitarie inerenti a pazienti;

- formulazione e proposta al presidente del Consiglio di Amministrazione di schemi normativi interni a carattere organizzativo;

- elaborazione e raccolta dei dati statistici ospedalieri;

- proposta di iniziative concernenti l'aggiornamento del personale sanitario;

- promozione delle iniziative di educazione sanitaria e medicina sociale.

La dimissione del paziente, secondo il D.P.R. 128, è « disposta dal primario »; la legge Petragnani assegnava questa responsabilità al direttore sanitario su comunicazione del primario.

Rimane tuttavia fin qui pressochè intatto quel complesso castello di attribuzioni (e di responsabilità, anche penali) che la legge del 1938 aveva accentrato nel ruolo di direttore sanitario ospedaliero e che sono nel testo del 1968 minuziosamente elencate ma variamente espresse sotto il profilo teminologico, ora sfumate ed incerte (promozione, proposta), ora più nette ed inequivocabili (controllo diretto, coordinamento) ma comunque sempre tali da responsabilizzare questa figura medica in merito al buon funzionamento complessivo dell'ospedale.

L'inesistenza di disposizioni legislative sostitutive o espressamente abrogative del quadro delineato dal D.P.R. 128/69 porta a ritenere tali norme tuttora valide come punto di riferimento. Da quella data ad oggi tuttavia alcune disposizioni di legge hanno profondamente modificato il contesto organizzativo dell'ospedale e la collocazione di quest' ultimo nell' ambito delle istituzioni sanitarie pubbliche.

Come abbiamo altrove sottolineato ci riferiamo:

1. al D.P.R. 14/2/72 n° 4 sul « trasferimento alle Regioni a statuto ordinario delle funzione amministrative statali in materia di assistenza sanitaria ed ospedaliera »;

2. alla Legge 17/8/74 n° 386, recante « norme per l'estinzione dei debiti degli enti mutualistici nei confronti degli enti ospedalieri, il finanziamento delle spese ospedaliere e l' avvio della riforma

sanitaria ».

Quest'ultimo provvedimento trasferisce (articolo 12) alle regioni le competenze in materia di assistenza ospedaliera e crea (articolo 14) un « fondo nazionale per l' assistenza ospedaliera »;

3. alla Legge 833 del 1978, legge di riforma sanitaria, con la quale l'ospedale perde, di fatto, la propria autonomia gestionale venendo a costituire uno tra i presidi operativi dell'Unità Sanitaria Locale.

Ciò comporta la soppressione del vertice amministrativo all'interno dell'ospedale stesso, e la collocazione del massimo riferimento amministrativo a livello degli organi centrali dell'U.S.L., interrompendo la tradizionale dualità direzionale all'interno del nosocomio; non si determina infatti un parallelo trasferimento al centro delle funzioni ingienico-organizzative proprie del direttore sanitario, se non nei casi in cui - di fatto - la persona del coordinatore sanitario della U.S.L. coincide con quella del direttore sanitario ospedaliero. Gli spazi operativi della direzione sanitaria sembrano dunque ridursi; si determina uno scollamento tra le esigenze di un tempestivo intervento gestionale, garantito in via autonoma dalla struttura ospedaliera, e la collocazione delle funzioni amministrative al di fuori della struttura stessa. Eppure, paradossalmente, l'omissione o il ritardo di atti gestionali rilevanti sotto il profilo igienico-organizzativo (quali ad esempio la manutenzione delle attrezzature o il regolare funzionamento dei servizi) viene tuttora correntemente imputata, anche sotto il profilo penale, al direttore sanitario; si crea così un fatto sorprendente: dall' esercizio di funzioni decisionali connesse a precise responsabilità di legge viene tuttavia sottratta l'autorità e l'autonomia di chi ne deve rispondere personalmente.

Nella USL le funzioni di Direzione Sanitaria possono essere così riassunte:

Funzioni organizzative

A1 - Organizzazione dei servizi di accettazione, pronto soccorso, guardia medica di emergenza in genere

A2 - Coordinamento e collegamento dell'attività di dipartimenti, divisioni e servizi di diagnosi e cura, day hospitals, ambulatori

A3 - Organizzazione del lavoro, distribuzione del personale di assistenza e controllo su tutto il personale sanitario, con relative questioni sindacali

A4 - Collegamento tra i settori sanitari e i servizi generali tecnico-economali, per provviste di apparecchiature, arredi, strumentario, alimenti e per ristrutturazione locali sanitari

A5 - Consulenza tecnico-sanitaria sui progetti di costruzione

A6 - Relazione di statistica sanitaria sull'attività ospedaliera

A7 - Organizzazione dell' archivio centrale delle cartelle cliniche e degli archivi sanitari in genere

A8 - Applicazione di sistemi di controllo e verifica di efficienza dei servizi, di efficacia e qualità delle prestazioni ospedaliere

A9 - Pareri sulle sperimentazioni cliniche, trasmissione delle denuncie di legge, trasmissione segnalazione a scopo assicurativo

A10 - Coordinamento e promozione delle iniziative di formazione e aggiornamento professionale, dell'attività culturale, scientifica e didattica dell'ospedale

A11 - Organizzazione interna dell'attività della Direzione Sanitaria.

Funzioni-igienico-preventive

C1 - Controlli ambientali, sugli alimenti, sulle modalità operative e di comportamento nelle pratiche assistenziali

C2 - Verifica della corretta tenuta tecnologica, impiantistica e ambientale delle aree di degenza ad alto rischio

C3 - Vigilanza sulla corretta applicazione delle tecniche di pulizia, sanificazione, disinfezione, sterilizzazione

C4 - Esecuzione di inchieste epidemiologiche e di interventi profilattici

C5 - Vigilanza igienica sulla manutenzione muraria e tecnologico-impiantistica

C6 - Formazione ed educazione sanitaria nei confronti del personale sui problemi dell' igiene ospedaliera

C7 - Coordinamento con il servizio di Medicina Preventiva per i rischi da lavoro del personale ospedaliero

C8 - Coordinamento con il servizio di Fisica Sanitaria e con il sevizio del Medico Autorizzato per il controllo del personale esposto a rischio radiologico.

Funzioni di coordinamento con i servizi territoriali

B1 - Coordinamento dei servizi di emergenza e accettazione con i servizi di urgenza del territorio

B2 - Coordinamento dei servizi di day hospital e assistenza ospedaliera a domicilio con i servizi del territorio

B3 - Coordinamento dei servizi ambulatoriali specialistici ospedalieri con quelli territoriali

B4 - Coordinamento dei servizi interni di assistenza sociale con i servizi del territorio

B5 - Coordinamento con ospedali di altre U.S.L. e con altre U.S.L.

B6 - Coordinamento con Ufficio di Direzione e con Comitato di Gestione della U.S.L.

Funzioni di rapporto diretto con il pubblico

D1 - Recepimento segnalazioni del pubblico su deficienze nell'assistenza, inconvenienti sofferti, diritti del degente non rispettati e attività per il rispetto per i diritti del malato

D2 - Rilascio documentazione archivi clinici

D3 - Relazione con gli organi di informazione su delega del Presidente U.S.L..

Ultima (?) fase (??)

E' un periodo alquanto confuso per l' ordinamento sanitario ed i punti interrogativi meritano una spiegazione:

Ultima (?) = da più parti si ritiene che il riordino del SSN non sia definitivo essendo mutati gli orientamenti politici del paese alle ultime elezioni che favoriscono forze politiche privilegianti sistemi di commistione pubblico-privato e in contrasto con le determinazioni dei precedenti governi

fase (??) = nonostante il primo provvedimento risalga al 23.10.1992, questa fase di trasformazione del SSN stenta a partire.

L' INTRECCIO DI NORME:

L. 412/1991 art. 4 c.7 LEGGE FINANZIARIA

(INCOMPATIBILITA' = ai sanitari è consentito rapporto unico di lavoro col SSN, sia esso conven- zionato o dipendente con preclusione di lavoro presso le Case di Cura convenzionate col SSN)

D.LGS. 502/30.12.1992 RIORDINO DELLA DISCIPLINA IN MATERIA SANITARIA

D.LGS 517/7.12.1993 MODIFICAZIONI AL D.LGS.502

D.LGS. 29/3.2.1993 RAZIONALIZZAZIONE DELLA ORGANIZZAZIONE DELLE AMMINISTRAZIONI PUBBLICHE E REVISIONE DELLA DISCIPLINA IN MATERIA DI PUBBLICO IMPIEGO

queste ultime tre norme modificano non poco l'assetto sanitario della precedente riforma sanitaria:

D. LGS.29/3.2.1993 RAZIONALIZZAZIONE DELL' ORGANIZZAZIONE DELLE AMMINISTRAZIONI PUBBLICHE E REVISIONE DELLA DISCIPLINA IN MATERIA DI PUBBLICO IMPIEGO

mentre nel 1978 il legislatore aveva precisato che il personale dipendente delle USL dovesse essere disciplinato "secondo i principi generali e comuni del rapporto di pubblico impiego", quali desumibili dallo Statuto degli Impiegati Civili dello Stato del 1957, adottando uno stato giuridico ad hoc col DPR 761/79, si pone adesso in essere una totale trasformazione in senso privatistico che ha radicalmente riformato la disciplina del rapporto di lavoro alle dipendenze dello Stato, vale a dire l'assoggettamento di tali rapporti ad una disciplina non dissimile da quella propria del settore privato.

D. LGS.502/30.12.1992 (così come modificato dal D.LGS.517/7.12.1993)

° USL TRASFORMATA IN AZIENDA AUTONOMA DOTATA DI PERSONALITA' GIURIDICA PUBBLICA, DI AUTONOMIA ORGANIZZATIVA, AMMINISTRATIVA, PATRIMONIALE, CONTABILE, GESTIONALE E TECNICA

° LA GESTIONE é AFFIDATA AL DIRETTORE GENERALE (MANAGER) ASSUNTO CON CONTRATTO DI DIRITTO PRIVATO (é UN TECNICO; SOSTITUISCE LA GESTIONE POLITICA PREESISTENTE; LA TRANSIZIONE DAL VECCHIO SISTEMA AL NUOVO SISTEMA é STATA GESTITA DAGLI AMMINISTRATORI STRAORDINARI - CHE HANNO SOSTITUITO IL PRESIDENTE - E DAL COMITATO DI GARANTI (L. 111/4.4.1991)

la nuova struttura: DIRETTORE GENERALE (MANAGER)

COLLEGIO DEI REVISORI

CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE

DIRETTORE AMMINISTRATIVO (a contratto privato)

DIRETTORE SANITARIO (a contratto privato)

vengono nominati con provvedimenti motivato del Manager

CONSIGLIO DEI SANITARI

Ospedali:

1. AZIENDE OSPEDALIERE (OSPEDALI DI RILIEVO NAZIONALE E DI ALTA SPECIALIZZAZIONE DI CUI DM SANITA' 29.1.92

hanno gli stessi organi delle USL e sono dotati di autonomia gestionale, funzionale e contabile; individuati dalle Regioni, vengono riconosciuti con DPR

2. PRESIDI OSPEDALIERI DELLE USL

conservano la natura di presidi della USL

Caratteristiche

* Trasferimento dei beni dai Comuni alle USL e alle Aziende Ospedaliere

* Valutazione manageriale dell'attività ospedaliera su indici di efficacia ed efficienza (VRQ)

* Accorpamento delle USL con diminuzione del loro numero

Le Regioni istituiscono presso ogni USL un DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE articolato in servizi di:

- IGIENE E SANITA' PUBBLICA

- PREVENZIONE E SICUREZZA DEGLI AMBIENTI DI LAVORO

- IGIENE DEGLI ALIMENTI E DELLA NUTRIZIONE

- VETERINARI:

° SANITA' ANIMALE

° IGIENE DELLA PRODUZIONE, TRASFORMAZIONE, COMMERCIALIZZAZIONE,

CONSERVAZIONE E TRASPORTO DEGLI ALIMENTI DI ORIGINE ANIMALE

°IGIENE DEGLI ALIMENTI E DELLE PRODUZIONI ZOOTECNICHE

PERSONALE

 Cessazione delle convenzioni con utilizzo ad esaurimento dei SANITARI DELLA GUARDIA MEDICA E DEI SERVIZI e degli SPECIALISTI AMBULATORIALI con possibilità di inserimento di alcuni nel pubblico impiego

 ISTITUZIONE DELLA DIRIGENZA DEL RUOLO SANITARIO

* spariscono i ruoli nominativi regionali

* cambia la normativa concorsuale e l'esame di idoneità a primario

* vengono soppresse le scuole per infermieri professionali dal 1.1.1996 che diventeranno a gestione universitaria

* si potranno avere all' interno degli ospedali scuole di specializzazione medica

? Termine di trasformazione del sistema: 30.4.93

entro giugno 94 nuovo Testo Unico Legge Sanitarie con abrogazione in 3 anni delle seguenti norme:

L.132/12.2.1968 (Ordinamento degli Enti Ospedalieri)

DPR 128/27.3.1969 (Ordinamento interno dei Servizi Ospedalieri)

DPR 129/27.3.1969 (Ordinamento interno dei servizi di assistenza delle cliniche e degli istituti universitari di ricovero e cura)

Altri provvedimento e avvenimenti:

-Referendum 18.4.93: ESTROMISSIONE DELL'IGIENE AMBIENTALE DALLE COMPETENZE USL

-numerosi DL di istituzione ANPA (Agenzia Nazionale di Prevenzione Ambientale)

-Raccolta di firme per Referendum abrogativo del D. Lgs. 502

ma la Cassazione ha rifiutato l'ammissione del quesito

Piano Sanitario Nazionale (G.U. n. 8/1994)

Si può senza dubbio affermare che se questa fase dovesse giungere a naturale compimento, la dirigenza sanitaria ospedaliera ne sarebbe completamente modificata nel senso che:

- non esiste più una dirigenza sanitaria intesa come direttore sanitario, ma il termine assumerebbe un significato più ampio, essendo tutti i Sanitari ospedalieri considerati dirigenti, di I livello (ex aiuti, assistenti) e di II livello (ex nuovi primari);

- non esiste più un Direttore Sanitario di carriera, non accedendo più lo stesso alla qualifica per concorso, ma per incarico diretto del Manager e con contratto di diritto privato;

con tutte le possibili remore che tale incarico può lasciar prospettare nel senso di possibile perdita di autonomia professionale e di libertà d'azione.

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