L ' OSPEDALE CHE CAMBIA

A.Rosa

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Regione Campania -AZIENDA OSPEDALIERA DI RILIEVO NAZIONALE "G.Rummo"-Benevento

Divisione di Chirurgia d'Urgenza - Primario: Dr.P.Beneduce

L'assistenza ospedaliera consuma una quota rilevante delle risorse sanitarie in tutti i Paesi industrializzati, tanto che in molti paesi si e' alla costante ricerca di abbatterne i costi sempre in lievitazione.

Ed e' sempre piu' raro imbattersi ,sulla stampa,in TV,nei dibattiti in schemi che non siano orientati sui temi dell'aziendalismo in Sanita' Pubblica in Italia,tanto che ormai siamo gia' diventati azienda, per scelta politica, nel caos piu' totale,senza una obiettiva programmazione,con il solo scopo di abbattere la spesa sanitaria.

Sono oramai decenni che i vari Governi Italiani che si sono succeduti hanno avuto nel tempo un obiettivo costante:la riduzione dei fondi per la Sanita'.

Nella storia della Sanita' Italiana si era creato,nel tempo,una rete abbastanza complessa,ma funzionale di Ospedali,prima a carattere religioso, poi come enti ospedalieri:questa rete ospedaliera,non eccezionale,ma ben funzionante,fu completamente smantellata dalla L.833 che definì gli ospedali quali organismi delle USL e come terminale d'assistenza dei Comuni.

La lievitazione di spesa imposta -ma da noi sempre affermata- ha determinato la convinzione che si dovesse risparmiare trasformando l'ospedale,ma come?

E' sembrato possibile che l'assistenza nelle Case di Cura,piccole o medie aziende ,offrisse servizi migliori della rete ospedaliera creata con la L.833,anche per una migliore collocazione alberghiera del paziente,senza considerare che:

-nella maggior parte dei casi le patologie afferenti a queste strutture sono di piccola e media entita',

-che le stesse strutture operano a monte una selezione delle patologie da ricoverare,eludendo pazienti cronici o bisognevoli di trattamenti medico-chirurgici costosi,

-che i reparti solventi sono spariti dalla Regione Campania- e da alcune altre Regioni Meridionali- alla fine degli anni 60 per cronica mancanza di posti letto,con una innumerevole creazione di Case di Cura piccole e medie.

Da cio' deriva la convinzione,fortemente radicata in un ministro campano e per di piu' liberale,che un forte aziendalizzazione degli ospedali potesse risolvere il problema assistenziale ospedaliero con abbattimento di spese superflue.

Nel 1990 il Ministro De Lorenzo proponeva la riorganizzazione della rete ospedaliera italiana, commissionando ad un gruppo universitario di ricerca uno studio conclusosi nel 1993,imperniato da una parte sulla classificazione degli ospedali per categorie di confortevolezza alberghiera -che ha prodotto titoli giornalistici come:

-dall'altra sulla preminenza del management aziendale-

"Bisognerà pensare al costo dei prodotti e non al semplice finanziamento del fattore di produzione, pensando ,va ripetuto ,in termini di clienti e non di utenti del servizio" (dichiarazione dei responsabili della ricerca al quotidiano Avvenire,16.7.93).

Tale genere di affermazioni sono in netto contrasto con lo spirito della Legge 833 di riforma sanitaria-prettamente preventivo- e con le esigenze di equita' e di solidarieta' espresse dalla cultura europea fondata su valori cristiani,quegli stessi principi da cui nacquero gli Ospedali come luogo di assistenza pietosa e caritatevole del malato.

Oltretutto,si accumulano sempre piu' evidenze scientifiche della maggiore economicita' complessiva degli interventi preventivi che assorbono risorse finanziarie in minore misura rispetto alle necessita' di assistenza ed ai costi indiretti (perdite di giornate di lavoro,assistenza sociale ed altro)delle stesse patologie la cui insorgenza non e' stata impedita con idonee attivita' di prevenzione.

Questo strabismo politico italiano è veramente evidente.

Ma non solo l'Italia: il Journal of epidemiology and public health,riporta che una bambina inglese di 10 anni dalle idee piuttosto chiare,alla quale e' stato chiesto di elencare i fattori che minacciano la salute nella vita di ogni giorno,ha elencato:

In tale ottica il sig.Ministro De Lorenzo ebbe a ritenere che la sostituzione dei politici alla guida delle USL con dei tecnici avrebbe modificato nettamente l'orientamento e l'assistenza-cosa poi anche recentemente dimostratasi non vera,vedi Lombardia,e lo stesso strabismo politico ha determinato una corrente di pensiero che ha prodotto,prima la

L.111/4.4.1991 che sopprime i CO.GE. e disciplina il passaggio da una fase politica delle USL ad una fase di gestione manageriale con l'attribuzione della prima responsabilita' ad un organo monocratico,l'Amministratore Straordinario;poi,

L.412/30.12.1991 che ridetermina gli standard di organizzazione dell'attivita' ospedaliera(gia' parametrati con L.595/1985) in p.letto/abitanti definendo 5,5%.(di cui l'1%. per riabilitazione e lungodegenza) l'indice di riferimento nazionale;

nonche' gia' 2 riforme della L.833:

D.Lgs.502/30.12.1992

D.Lgs.517/ 7.12.1993

in cui vengono allora previsti:

nonche'

DM 28.12.1991 di Istituzione della scheda di Dimissione Ospedaliera e

DM 14.12.1994 sulle Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera,che predispone le tariffe secondo cui gli ospedali debbano essere pagati a seconda della tipologia degli episodi di ricovero come documentati dalla scheda di dimissione ospedaliera e specificati secondo il sistema di classificazione dei ROD (Raggruppamenti omogenei di diagnosi),traslazione dell'inglese DRG(Diagnosis Related Groups)

Quest'ultimo decreto distingue le prestazioni di assistenza ospedaliera in :

prevedendo l'erogazione di compensi a seconda di:

da cui deriva,indirettamente,un controllo a valle della prestazione anche sotto il profilo dell'appropiatezza del ricovero stesso.

Allora,e' ormai deciso che bisogna affrontare tutto il discorso sanitario sotto 3 aspetti:

Inizierei dall'ultimo:

SPESA: la spesa prevista per il settore sanitario e' di £.85.000 miliardi,pari al 6% del PIL(prodotto interno lordo),crescendo del 38% dal 1989 al 1992 e stabilizzandosi negli ultimi 2 anni,con una sottostima della spesa di circa 6 anni,(Cimo, Biasioli)

C'e' ancora da dire che negli USA,che spendono molto piu' di noi-12,7% del PIL contro una media del 7,4% - e che disperatamente cercano di fare dietro front sui tipi di assistenza erogata ma che con grande miopia i politici italiani hanno voluto emulare nell'ottica di un neomutualismo privato sotto la spinta di colossi assicurativi,i costi amministrativi assorbono circa il 15% della spesa sanitaria,contro il 5% o meno degli altri Paesi OCDE;non solo,avendo anche una popolazione priva di assistenza che dall'87 al 1993 e' passata dal 12,9% al 15,3% pari a 39,7 milioni di persone.La grande campagna di sensibilizzazione del presidente Clinton sulla necessita' che i datori di lavoro includessero una polizza assicurativa di copertura per l'assistenza sanitaria nei contratti di lavoro dei dipendenti non ha sortito effetti:negli ultimi 5 anni,i contratti di lavoro che offrono ai dipendenti copertura sanitaria sono scesi dal 62% al 57% .Si e' guardato bene il sig.Clinton di imporre per legge un prelievo fiscale alle Aziende americane per non aggravare l'economia di mercato delle stesse.Ecco il reale nuovo boom dell'industria americana,non gravata di oneri sociali.

E ancora:in una inchiesta del 1991 presso l'Ospedale di Torrance,nella Contea di Los Angeles,DW Baker,CD Stevens e RH.Brook,hanno studiato un campione di 1190 afferenti ad una struttura di pronto soccorso;di questi ben 187 pazienti hanno lasciato l'ospedale spontaneamente senza essere visitati dopo un'attesa di 6 ore e 24 minuti,attesa media alquanto piu' lunga di quella sopportata da un gruppo di controllo,i cui componenti hanno dovuto aspettare 6 ore e 12 minuti prima di essere visitati.

In un'ottica prevalentemente economica,l'ultima legge finanziaria-oramai mezzo in voga per legiferare in materia sanitaria-aveva previsto la chiusura degli ospedali al di sotto dei 120 posti letto,ritenendo tali strutture fortemente onerose per lo stato e perfino a rischio di assistenza per il paziente:

ebbene in Campania risultano 17 strutture al di sotto dei 120 pl,non raggiungendo nemmeno lo standard del 5,5%. di p.l/abitanti (PL pubblici e convenzionati:20.252 pari al 3,5%. contro i 30.966 teorici)

EFFICIENZA-QUALITA':

Tradizionalmente,in passato,per valutare l'efficienza operativa di un ospedale ci si e' sempre basati sull'uso della durata di degenza,assunta come descrittore delle risorse utilizzate e dei costi sostenuti.Una logica prettamente economica ha fatto consolidare la consapevolezza che il numero di giornate di degenza prodotte ed il numero dei pazienti trattati non potevano piu' rappresentare misure appropiate del prodotto ospedaliero,data la crescita delle possibilita' diagnostiche e terapeutiche e la differenziazione nell'offerta tecnologica in funzione delle caratteristiche dei pazienti,

Ovvero,la quantita' e il tipo di risorse utilizzate per l'assistenza ai pazienti ricoverati si possono ricondurre ad almeno 3 categorie di fattori:

-le caratteristiche cliniche dei pazienti,intese come gravita' e complessita' del problema clinico,

-la capacita' tecnologica dell' ospedale,che determina le risorse effettivamente disponibili e i livelli di organizzazione interna del personale e delle risorse;

-le strategie assistenziali dei clinici che determinano i profili di cura.

Per rispondere a queste modificazioni si e' andata affermando a livello internazionale la necessita' di disporre di sistemi di classificazione dei pazienti in grado di rendere possibile la costruzione di indici sintetici di complessita' della casistica (indice di "case-mix") con i quali standardizzare gli indicatori tradizionali di attivita' dell'ospedale ed anche i suoi costi.

ognuno dei quali composto da un set di criteri espliciti ed obiettivi.

Quasi tutte le esperienze maturate con questi indicatori hanno dimostrato una sovrapponibilita'di risultati tra Italia,USA,Portogallo,Francia,Spagna,Svizzera e Israele.

Nella fase ultima che stiamo vivendo con passaggio da un sistema di pagamento degli ospedali basato sulle giornate di degenza ad uno basato sulle prestazioni fornite secondo una classificazione per raggruppamenti di patologia dei DRG o ROD,osserveremo certamente una maggiore attenzione da parte degli ospedali che vigileranno su come le risorse sono utilizzate,ma non avremo senz'altro un sistema privo di rischi:

1.bastera' per un ospedale aumentare il numero assoluto di ricoveri,riducendo contestualmente il numero di prestazioni per singolo ricovero,per diventare vincente sul piano della competizione finanziaria;

2.saranno piu' vantaggiosi per il singolo ospedale piu' ricoveri ripetuti consecutivi che un solo lungo ricovero;

3.abolizione del ricovero per pazienti cronici in assenza di strutture per lungodegenti e riabilitative;

4.intervento ospedaliero disorientato poiche' indirizzato al risparmio piu' che alla produzione di salute;

5.selezione dei ricoveri ospedalieri in base alla redditivita'ovvero impegno richiesto dal caso in termini di impiego di risorse (l'OREGON,lo Stato USA,ne sperimento' l'applicazione tra l'89 e il 92 fornendo prestazioni ospedaliere secondo rigidi criteri costo-utilita' che tenevano conto delle aspettative di vita o della qualita' di vita dei soggetti) cosa che potrebbero condurre a ritenere finanziabili i trapianti di fegato per pazienti cirrotici non alcolisti e non finanziabili quelli per gli alcoolisti;

6.spreco di risorse professionali gia' costituitesi per dinamiche autonome,per il disorientamento del sistema verso compiti diversi a cui deve tendere l'azienda:in molti casi non e' il territorio o il potenziale bacino d'utenza che richiede un servizio,ma e' stato il servizio ad aver creato un bacino d'utenza;

7.scarsa obiettività a valle nella valutazione del fatturato dei Reparti,con presenza di Divisioni altamente produttive rispetto ad altre che istituzionalmente non possono avere fatturato (come puo' essere valutata l'attivita' di una Astanteria o Osservazione di Pronto Soccorso?)

Allora e' da chiedersi :

e' etico tutto cio'?

e' valido soppesare economicamente un trattamento teso alla salute dell'individuo?

Sono domande a cui la politica sanitaria deve dare delle risposte.

Mi sia consentito,pero' ,di effettuare delle considerazioni :

a)il SSN non produce beni di consumo,incassando il ricavato della loro vendita: produce, invece, salute,permettendo alla societa' di goderne i benefici (forza di lavoro efficiente,abbattimento della mortalita' infantile,lotta alle malattie infettive e diffusive,miglioramento dello stato di salute della popolazione giovanile,allungamento della vita media,etc.);

b)il finanziamento delle strutture sanitarie non deve essere legato al livello di salute ottenuto,ma alle risorse che si sceglie di impiegare:pertanto il finanziamento del SSN non deve essere legato ai ricavi ma a valutazioni storiche ed epidemiologiche o ad intendimenti programmatori ;

c)bisogna avere assoluta garanzia all'accesso di tutte le fasce sociali al diritto alla salute sancito dalla Costituzione;

d)bisogna affermare l'incongruenza dell'uso delle metodiche aziendalistiche in sanita' poiche' basate sulla ricerca del massimo profitto monetario nella gestione;

e)bisogna determinare lo svincolo di tutti i settori di urgenza ospedaliera e territoriale dal SSN, assolutamente slegati da un'ottica di produzione e concorrenzialita', poiche' mera attivita' di attesa e pronto intervento, legandolo invece alla Protezione Civile,anche per creare una opportuna rete di pronto intervento in caso di calamita':questo servizio,poco remunerativo per tutti gli Ospedali e le USL,ma soprattutto per i piccoli ospedali, deve essere considerato per tale,ovvero un costo sociale per un servizio quale quello prestato dai Vigili del Fuoco o dalle Forze dell'Ordine,che pure le leggi sul pubblico impiego svincolano dall'ottica aziendale di trasformazione dello Stato.

(per inciso:non e' forse piu' realistico quanto fanno gli spagnoli che chiamano il loro Ministero: MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO ?)

Purtroppo l'assistenza sanitaria rappresenta un settore stagnante dell'economia di mercato;tale concetto e' stato anche chiarito alla Sig.ra Clinton che si accingeva a varare la riforma del sistema sanitario americano con la « Parabola di Baumol».

William Baumol e' un noto economista della N.Y. University che ha spiegato il fenomeno : quando Mozart suonava i suoi quartetti,un orologiaio impiegava molti giorni per costruire un orologio;oggi nello stesso tempo,l'orologiaio costruisce molti orologi,anzi la sua produzione ,grazie al supporto tecnologico,e' centuplicata ed il costo degli orologi e' diminuito.

Per suonare,pero',un quartetto scritto da Mozart,oggi ci vuole proprio lo stesso tempo che impiegava l'autore di persona,seduto al clavicembalo,perche' l'esecuzione musicale non puo' essere contratta e rifiutata la serialita' di una produzione di massa,come invece non vale per la fabbrica di orologi.

Questo e' quanto accade per la Medicina dove molto e' artigianale,per quanto con nuovi e sempre piu' frequenti ausili tecnologici le diagnosi sono piu' raffinate ed elaborate.

Bisognerebbe,dunque,che chi produce le leggi si convicesse che la Sanita' e' governata piu' dalla parabola di Baumol che dalle leggi di mercato anche perche' ,se manageriale puo' essere la conduzione dell'azienda ospedale trattasi pur sempre di una che deve produrre servizi alla salute e non prodotti commerciabili o esportabili.

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