Rassegna Medico Chirurgica

Anno XIV Vol.XIV ,1, supplemento,1994 : 229-243

"REINTERVENTI IN CHIRURGIA" -Atti del VII Meeting di Chirurgia Digestiva

(Caserta,8-11 giugno 1994)

LA DIVERSIONE DUODENALE TOTALE: REINTERVENTO DI SCELTA PER LA CORREZIONE DELLA SINDROME DA REFLUSSO DUODENO-GASTRICO NEI PAZIENTI SOTTOPOSTI A CHIRURGIA DELLO STOMACO

P.Casetti - U.Faggi - C.Dellarolle - M.Montelatici

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Regione Toscania -USL 10 Firenze - Nuovo Ospedale S.Giovanni di Dio

2° U.O.Chirurgia Generale - Primario: P.Casetti

Il reflusso duodeno-gastrico, che è sempre presente -in misura più o meno importante-dopo molti degli interventi sullo stomaco e che può verificarsi -sebbene raramente- anche nei soggetti non operati (1), è in grado di provocare modificazioni della mucosa gastrica nel 90%dei casi configurando la comparsa di quel quadro anatomo-clinico definito nel 1969 da VanHeerden (2) come "gastrite alcalina".

La gastrectomia parziale con ricostruzione secondoBillroth I o Billroth II pur essendo l'intervento che sicuramente permette il miglior controllo della recidiva ulcerosa, espone a numerose sindromi post-chirurgiche, quali svuotamento gastrico ritardato, vomito biliare, "dumping syndrome", disordini metabolici tardivi ed appunto quella conseguente alla gastrite alcalina. Il riversarsi massivo del contenuto duodenale nello stomaco, che si verifica in misura maggiore dopo gastroresezione Billroth II,può essere ben tollerato dal paziente riferendo solo minimi disturbi o essere addirittura asintomatico, ma può divenire sintomatico in modo conclamato con frequenza dal 5 al 35%.(3-7)

La sindrome conclamata da gastrite alcalina post-chirurgica è rappresentata da vomito biliare,dolore tensione epigastrica che non recede con l'assunzione di cibo o antiacidi e caloponderale (4-6,8, 9-13): questa triade clinica è presente nel 70-90% dei pazienti sintomatici(5).

In un 25% di questi pazienti si può anche mettere in evidenza un'anemia ferro-priva, causata da emorragia occulta dal moncone gastrico, raramente si manifestano melene imponenti o ematemesi(8).

La comparsa di sintomatologia è generalmente precoce: il vomito biliare si manifesta nei primi tre mesi dall'intervento nel 65% dei casi e solo nel 7% a distanza di 4 anni o più 4.

D'altra parte è stato prospettato da tempo(14) che la resezione gastrica seguita da tecniche ricostruttive che consentono un reflusso bilio-pancreatico nel moncone gastrico potesse in qualche modo favorire l'insorgenza di una neoplasia dello stomaco residuo, sospetto questo che è stato ripreso più recentemente e che viene sostenuto da molti, anche basandosi su ricerche prospettiche(15-24).

Vi sono comunque anche lavori che tendono a non confermare l'incremento di insorgenza di cancro del moncone in pazienti resecati secondo BI o BII. (25-27)

La conferrna diagnostica di sindrome da reflusso alcalino in pazienti gastroresecati si può raggiungere con

1) gastroscopia.: sono quasi sempre presenti -anche in pazienti asintomatici- in forma più o meno grave alterazioni mucose caratteristiche della gastrite alcalina, che si traducono nel referto endoscopico di una mucosa edematosa, arrossata, con aree emorragiche, piccole esulcerazioni superficiali evidenti soprattutto in sede perianastomotica e presenza di lago mucoso biliare, tanto che il contrasto cromatico fra l'arrossamento delle creste plicali e il verde dei solchi interplicali bagnati di bile è così caratteristico che dagli AA. anglosassoni queste lesioni sono state definite come gastrite "tiger striped" (3,5,6,10 ,11,28),

2) biopsia endoscopica: in tutti i pazienti gastroresecati Bl e BII si possono sviluppare alterazioni istologiche della mucosa anche in assenza di sintomatologia e sono caratterizzate da alterazioni infiammatorie croniche, edema, esulcerazioni, allungamento con aspetto "a cavatappi" delle ghiandole mucose, diminuzione delle cellule parietali e principali, aree di metaplasia intestinale e talvolta di vera displasia (5,6.,10,11,24,29,30)

3) colescintigraf a Tc99-HlDA: questo esame semplice, non invasivo, ripetibile può non solo confermare l'esistenza del reflusso ma anche quantizzarlo e misurare la capacità di "clearing" del moncone gastrico ( 12,13,24,31-38);

4)pH-metria: per la verità la sua utilità è abbastanza discutibile come anche le modalità tecniche d'esecuzione.(11)

L'effetto lesivo del contenuto duodenale alcalino sulla mucosa dello stomaco è stato riconosciuto e posto in evidenza soltanto negli ultimi trent'anni: è merito di Duplessis l'aver prospettato nel 1963 (39) il ruolo dominante che può rivestire il reflusso alcalino nella patogenesi dell'ulcera e delle gastriti post-operatorie; ma un impulso notevole alla ricerca in questo campo è derivato da alcuni contributi sperimentali quali quello di Hamsa e Den Besten, i quali nel 1972 (40) dimostrarono che la preventiva legatura del coledoco o l'occlusione pilorica evitano la formazione di ulcere da stress nel ratto.

Code(41) e Davenport(42), studiosi di fisiopatologia della Mayo Clinic, hanno definito il concetto di "gastric mucosal barrier" che è molto diverso da quello più antico di "barriera mucoide"(43), che assegnava alla pellicola ininterrotta di muco adeso all'epitelio e continuamente rinnovata dall'azione secretoria della mucosa una fondamentale funzione protettiva dell'epitelio sottostante, pellicola che poteva essere rimossa dall'azione detergente della bile in virtù della tensioattività dei sali biliari .

In realtà il muco non costituisce una barriera efficace contro la permeazione della mucosa gastrica da parte dell'acqua e degli elettroliti e possiede soltanto in misura molto ridotta la capacità di neutralizzare agenti nocivi.

Gli studiosi della Mayo Clinic hanno posto in evidenza come gli epiteli di rivestimento della mucosa gastrica, provvisti di membrana lipoproteica e strettamente connessi fra loro dalle "tight junctions", costituiscano una barriera molto più efficiente, in virtù della quale lo stomaco può adempiere alle sue funzioni di serbatoio impermeabile. La "gastric mucosal barrier" o "barriera gastrica epiteliale" è in grado di resistere all'azione dell'acido e della pepsina prodotte dalle cellule principali e parietali delle ghiandole gastriche e d'impedire la retrodiffusione degli H+ dal lume dello stomaco nella parete, come il passaggio in senso opposto degli Na+ dalla parete nel lume.

Un gran numero di sostanze ("barrier breakers") possono ledere la barriera gastrica e comprometterne l'impermeabilità: l'etanolo, l'aspirina, l'urea, gli acidi biliari e la lisolecitina(44-48); si verifica allora la penetrazione nella parete gastrica degli H+(retrodiffusione idrogenionica) che tra l'altro agisce sui recettori vascolari Hl e H2 che liberano istamina, la quale da una parte stimola la produzione di HCI rinnovando la disponibilità di idrogenioni per la loro ulteriore retrodiffusione, dall'altra aumentando la permeabilità capillare favorisce il flusso di Na+ ed H20 dalla parete verso il lume e determina edema della mucosa.(42,49-52)

Tra i "barrier breakers" rivestono particolare importanza nella insorgenza della gastrite da reflusso duodeno-gastrico gli acidi biliari e la lisolecitina, i quali tra l'altro sono stati ritrovati in elevata concentrazione nella bile prelevata dal moncone di pazienti con gastrite alcalina.(48,53)

Gli acidi biliari secondari (ac. desossicolico e ac. litocolico, che si formano in ambiente ipo- o ana-clorodrico per azione di germi anaerobi ed aerobi nel duodeno o nello stomaco mediante deconiugazione ed idrossilazione dei sali biliari primari) esercitano la maggiore azione lesiva sulla "barriera gastrica epiteliale"(54), ma il contenuto duodenale "in toto" risulta ancor più dannoso della bile in forma isolata per la mucosa gastrica, per la presenza nel contenuto duodenale di altri fattori lesivi quali la lisolecitina (sostanza che si forma nel duodeno dalla lecitina biliare per l'idrolisi indotta dalla fosfolipasi A del succo pancreatico)(48) e gli stessi enzimi pancreatici (i quali, anche se svolgono com'è noto la loro azione ottimale tra pH7 e pH8 e risultano inattivi a pH acido, qualora esista nello stomaco una condizione di anacloridria o il reflusso sia di entità tale da neutralizzare l'acidità gastrica possono anch'essi svolgere un'azione litica sulla mucosa gastrica).(55,56)

Bisogna comunque rilevare che nella gastrite alcalina, se sono i componenti del reflusso duodeno-gastrico a determinare la lesione della barriera gastrica epiteliale, in definitiva è l'HCI che determina i danni maggiori mediante la retrodiffusione degli H+ e quindi che il "reflusso" duodeno-gastrico si configura come un fenomeno complesso per la varietà di situazioni che vengono a determinarsi tra il succo alcalino e la secrezione cloridopeptica in funzione del pH ambientale.(56)

Riguardo alla possibilità che la creazione di un reflusso duodeno-gastrico in determinati interventi sullo stomaco aumenti il rischio di cancro gastrico, questa sarebbe sostenuta dal fatto che il reflusso alcalino condizionerebbe l'aumento nel succo gastrico delle reazioni di nitrosazione(57): la formazione di nitrosamine cancerogene a livello gastrico sembrerebbe non avvenire per fenomeni biologici -cioè per l'utilizzazione dei nitrati alimentari per la sintesi delle nitrosamine da parte di una flora batterica abnorme sviluppatasi nello stomaco in condizioni di ipocloridria(58,59), ma per una serie di reazioni chimiche relativamente indipendenti dal pH e che presuppongono però la presenza di bile.(60)

I pazienti che presentano una sindrome conclamata da gastrite alcalina post-chirurgica soprattutto dopo resezione gastrica BII e BI, ma anche dopo vagotomia tronculare con piloroplastica- non hanno certamente una qualità di vita accettabile, soprattutto per il vomito biliare invalidante ed il malassorbimento che conducono spesso ad un calo ponderale cospicuo (tra l'altro la mancanza di quest'ultimo segno può far dubitare della esattezza della diagnosi e della eventuale indicazione chirurgica 6, l0).

Pertanto, non esistendo al momento attuale una terapia medica in grado di far recedere i sintomi in maniera definitiva, questi pazienti sono candidati ad un intervento chirurgico di revisione. L'indicazione chirurgica a nostro avviso in caso di sindromi post-chirurgiche va posta distinguendo prima di tutto con criterio clinico i pazienti la cui sintomatologia deriva dal reflusso duodeno-gastrico (dopo ovviamente la necessaria conferma diagnostica), da quelli in cui la sindrome clinica trova altre origini, quali la "dumping syndrome" o la diarrea cronica, in quanto solo la sindrome da gastrite alcalina e quella della "ansa afferente" -quest'ultima tra l'altro mal distinguibile dalla prima avendo entrambe come momento patogenetico il reflusso duodeno-gastrico- si giovano della chirurgia di revisione.

La soluzione del problema può essere ricondotta al 1897, quando il chirurgo svizzero Cesar Roux (61) riuscì a risolvere il problema del vomito biliare intrattabile in un paziente operato di gastro-enteroanastomosi praticando una diversione totale del contenuto duodenale distalmente all'anastomosi gastro-digiunale mediante confezione di un'ansa ad Y (Fig.1).

Questo tipo di ricostruzione digestiva ha incontrato alterne fortune: dopo un iniziale entusiasmo alla fine del secolo scorso ed ai primi del '900, la gastro-enteroanastomosi con "Roux-en-Y" perse il favore dei chirurghi rapidamente, soprattutto per l'alta incidenza di recidive ulcerose, la gastro-digiunoanastomosi "Roux-en-Y" è stata poi ripresa negli ultimi trent'anni, dopo la pubblicazione dei lavori sperimentali di Capper (62) e Lawson (63), nei quali si dimostrava che la diversione totale del contenuto duodenale nel digiuno mediante la confezione di una gastro-digiunoanastomosi su ansa defunzionalizzata alla Roux era in grado di indurre la regressione della gastrite alcalina in cani operati di gastroresezione secondo BII (Polya). Si sono successivamente succedute molte esperienze di riconversione secondo "Roux-en-Y" in pazienti. portatori di gastrite alcalina post-interventi gastrici resettivi o vagotomici tronculari, segnalando tutte indistintamente la drammatica recessione della sintomatologia e ripristino di quadri endoscopici e istologici normali (7,10-12, 30, 64-68).

In seguito alle considerazioni sopra esposte molti chirurghi ormai associano alla gastroresezione una ricostruzione mediante gastro-digiunoanastomosi con "Roux-en-Y" allo scopo di prevenire la gastrite alcalina da reflusso ed eventualmente diminuire l'incidenza del cancro del moncone nel tempo.(30,69-71)

Le principali caratteristiche della ricostruzione digestiva secondo Roux sono le seguenti:

a)-l'intensa azione peristaltica aborale propria dell'ansa digiunale (da ciò infatti ne deriva la denominazione "digiuno", cioè "vuoto") fa si che questa venga a svuotarsi rapidamente e a costituire quindi un ottimo drenaggio del moncone gastrico,

b)-la stessa azione peristaltica aborale fa si che l'ansa ad Y inserita tra stomaco e intestino tenue funzioni come valvola ad una via e prevenga il reflusso del contenuto duodenale nello stomaco purché l'anastomosi al piede sia collocata ad almeno 40 cm. dall'anastomosi gastroduodenale;

c)-quest'ansa defunzionalizzata inoltre può essere trasferita anche a notevole distanza, consentendo quindi un'ampia maneggevolezza (72-74)

Sono state descritte varianti dell'intervento originale proposto da Roux per la correzione del vomito biliare dopo gastroresezione secondo BII, fra le quali riscuote un discreto favore quella proposta da Tanner nel 196675 con la denominazione "19" per I'aspetto che la ricostruzione assume nel suo insieme, soprattutto per la sua semplicità, caratteristica per aumentare la capacità di serbatoio alimentare e per avere una via alternativa di deflusso dal moncone gastrico (12,13-30,65) (Fig. lB).

Nel timore della ripresa della malattia ulcerosa dopo confezione di un'anastomosi gastro-digiunale con "Roux-en-Y", come segnalato agli inizi del secolo (anche se in realtà si trattava di semplici interventi derivativi non preceduti da gastroresezione) e nella considerazione che la diversione totale duodenale, risolvendo il quadro di gastrite atrofica e di conseguenza ripristinando il contenuto di cellule parietali della mucosa gastrica, possa produrre un aumento della capacità di produzione di HCI con aumento del rischio di recidiva ulcerosa soprattutto in caso di gastectomie primarie inadeguate o comunque di ipertrofia-iperplasia del moncone, da molti si consiglia associare alla gastro-digiunostomia con "Roux-en-Y" -sia essa primaria o correttiva di una sindrome da gastrite alcalina- una vagotomia. (3,13,60,69)

D'altra parte l'associazione della vagotomia alla resezione gastrica condiziona l'incremento delle sindromi post-chirurgiche, soprattutto la ben nota sindrome da rallentato svuotamento gastrico o "sindrome da stasi dell'ansa alla Roux" (dolore post-prandiale, nausea, vomito) derivata sia dall'ostruzione funzionale dell'ansa alla Roux sia da un ritardato svuotamento del moncone gastrico sul quale sicuramente la vagotomia tronculare ha una buona parte di responsabilità. (7,11,76-80)

Si è pensato allora che la "vagotomia selettiva" o "gastrica di Grassi", permettendo la conservazione dei rami extragastrici del vago destinati ai plessi celiaci ed epatici, potesse costituire una soluzione più valida in associazione alla conversione "Roux-en-Y" ed in effetti questa soluzione sembrerebbe comportare tempi di svuotamento più rapidi e prevenire in un certo numero di casi la sindrome da stasi. (60)

Per la verità sono state prospettate anche altre ipotesi patogenetiche della sindrome da stasi dell'ansa alla Roux, le quali considerano come responsabile l'attività di "pace-makers" ectopici, insorta per l'interruzione della continuità neuromuscolare dei plessi sottomucoso di Meissner e mioenterico di Auerbach a livello duodeno-digiunale, che sarebbe in grado di spingere in modo abnorme il chimo in senso orale: in quest'ottica è stata proposta una soluzione chirurgica che prevede un'ansa non sezionata (7).

Ritardi di svuotamento del moncone gastrico sono stati osservati anche nei nostri pazienti (circa il 30%) trattati con ricostruzione alla Roux senza vagotomia associata, risultati comunque del tutto temporanei e risoltisi al massimo nei primi 15-20 giorni post-operatori.

Anche noi dal maggio 1987 assegniamo una grossa preferenza alla tecnica originale di Roux nella ricostruzione digestiva dopo gastrectomia parziale, eseguendola sia in caso di resezione gastrica per ulcera, sia in caso di resezione per cancro: l'abbiamo infatti eseguita 62 volte su 123 gastroresezioni (un po' più del 50%), e soprattutto nelle resezioni in elezione per ulcera (dal 1989 nel 100% dei casi) .

Dobbiamo francamente rilevare che i nostri risultati sono stati ottimi soprattutto sotto il profilo della qualità di vita e della totale assenza di recidiva ulcerosa.

Non associamo la vagotomia alla gastro-digiunostomia "Roux-en-Y" sia nella conversione per sindrome da gastrite alcalina post-resezionale, sia nella ricostruzione per prima intenzione dopo resezione gastrica in quanto riteniamo che, se l'estensione della gastrectomia è sufficientemente ampia da raggiungere la completa asportazione dell'area acido-secernente, il pericolo dell'insorgenza dell'ulcera recidiva sia veramente minimo, come dimostrano ampie casistiche di "Roux-en-Y" dopo adeguata resezione gastrica (71-81) e le esperienze maturate nelle diversioni bilio-pancreatiche per la grande obesità. (60,82,83 )

Dal momento che la massima concentrazione di cellule parietali si trova a livello del corpo del viscere, riteniamo che solo una gastrectomia di 2/3-3/4 possa conseguire il fine della pressoché totale asportazione di questa zona.

A questo scopo noi pratichiamo la linea di sezione sulla piccola curva a non più di 2-3 cm. dal cardias e sulla grande curva a livello del primo vaso breve. Nel caso di riconversione in "Roux-en-Y" per sindrome da gastrite alcalina dopo resezione BII noi ci comportiamo così :

a) nell'eventualità che la pregressa resezione gastrica risulti adeguata, cioè il moncone gastrico abbia una estensione che ci garantisca l'avvenuta asportazione della zona acido-secernente, eseguiamo una semplice conversione in "Roux en-Y";

b) nell'eventualità invece di un moncone gastrico eccessivamente ampio, procediamo ad una degastroresezione con ricostruzione "Roux-en-Y".

Seguendo questi criteri abbiamo operato in questi 7 anni 7 pazienti con sindrome da reflusso alcalino post-resezione gastrica: 4 dopo resezione per neoplasia, 3 dopo resezione per ulcera (Fig.4).

Può forse colpire il fatto che oltre la meta dei nostri operati avessero subito la resezione gastrica primaria per neoplasia, ma in realtà la loro qualità di vita era così insoddisfacente, che forse erano in grado di sopravvivere al cancro, ma rischiavano di soccombere a causa della grave sintomatologia dovuta alla gastrite alcalina da reflusso duodeno-biliare.

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