(Pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale
n. 207 del 6/7/2001)
CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI
E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
ACCORDO 8 agosto 2001
Accordo tra Governo, regioni e le province autonome di Trento e
Bolzano recante integrazioni e modifiche agli accordi sanciti il 3 agosto
2000 (repertorio atti 1004)
e il 22 marzo 2001 (repertorio atti 1210) in materia sanitaria.
LA CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO, LE REGIONI E LE
PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E DI BOLZANO
Visto l'art. 2, comma 1, lettera b), del decreto legislativo 28 agosto
1997, n. 281, che affida a questa conferenza il compito di promuovere e
sancire accordi secondo quanto disposto dall'art. 4 del medesimo decreto;
Visto l'art. 4, comma 1, del predetto decreto legislativo, nel quale
si prevede che, in questa conferenza, governo, regioni e province autonome,
in attuazione del principio di leale collaborazione, possano concludere
accordi al fine di coordinare l'esercizio di rispettive competenze per
svolgere attività di interesse comune;
Visto l'accordo del 22 marzo 2001 tra i Ministri del tesoro, del bilancio
e della programmazione economica, della sanità e le regioni e province
autonome di Trento e di Bolzano in materia di spesa sanitaria, sancito
da questa Conferenza il 3 agosto 2000 (repertorio atti 1004);
Visto l'accordo tra i Ministri del tesoro, del bilancio e della programmazione
economica, della sanità e le regioni e province autonome di Trento
e di Bolzano in materia, che integra il predetto accordo sancito da questa
Conferenza il 3 agosto 2000;
Vista la proposta di integrazioni e modifiche al richiamato accordo
trasmessa il 3 agosto u.s. dal Ministro dell'economia e delle finanze;
Visto lo schema di accordo predisposto a seguito delle riunioni del
7 agosto u.s. e dell'8 agosto 2001, presso il Ministero dell'economia e
delle finanze nonché, da ultimo, nel corso della seduta;
Considerato che, nell'odierna seduta, i presidenti delle regioni hanno
reso alcune dichiarazioni a verbale e presentato un documento relativo
alle misure di contenimento per la spesa farmaceutica;
Considerato altresì che, nel corso della medesima seduta, il
Ministro dell'economia e delle finanze ha dichiarato di condividere sia
le dichiarazioni a verbale avanzate dalle regioni che le richieste avanzate
in materia di spesa farmaceutica;
Acquisito l'assenso del Governo e dei presidenti delle regioni e province
autonome, espresso ai sensi dell'art. 4, comma 2, del richiamato decreto
legislativo;
Sancisce il seguente accordo tra Governo, regioni e provincie autonome
di Trento e di Bolzano nei termini sottoindicati:
Considerato che si è verificata una costante sottostima delle
risorse pubbliche destinate al finanziamento del Servizio sanitario nazionale,
con una crescita della spesa sanitaria superiore al 7% annuo e altresi'
che, nell'anno 2001, è proseguita la persistente divaricazione tra
costi previsti per l'erogazione delle prestazioni sanitarie con oneri a
carico del Servizio sanitario nazionale e l'effettiva spesa, con conseguente
superamento dei limiti fissati nell'accordo del 3 agosto 2000 tra Stato,
regioni e province autonome;
Considerata inoltre la persistente incertezza riguardante l'individuazione
dei livelli essenziali di assistenza e la necessità che gli stessi
vengano quanto prima definiti;
Considerata la necessità di definire un quadro stabile di evoluzione
delle risorse pubbliche destinate al finanziamento del Servizio sanitario
nazionale, che, tenendo conto degli impegni assunti con il patto di stabilità
e crescita, consenta di migliorarne l'efficienza razionalizzando i costi;
Governo, regioni e province autonome di Trento e di Bolzano convengono,
nel rivedere l'accordo sancito il 3 agosto 2000, quanto segue:
Il presente accordo dirime definitivamente qualsiasi controversia relativa
all'accordo del 3 agosto 2000 per le responsabilità del Governo
e delle regioni circa la congruità delle risorse finanziarie statali
relative all'anno 2001, convenendo che eventuali ulteriori eccedenze di
spesa resteranno a carico dei bilanci regionali;
Allo scopo di rendere realistica l'entità dei finanziamenti
statali, eliminando gli inconvenienti derivanti da sottostime delle esigenze
finanziarie e conferire stabilità alla spesa in un arco almeno triennale,
nell'ambito delle compatibilità di finanza pubblica e nel quadro
di un rinnovato patto di stabilità interno, è incrementata
la quantificazione delle risorse previste per l'anno 2001 a chiusura definitiva
tra Governo e regioni della partita finanziaria e sulla base del principio
della corrispondenza delle risorse alle responsabilità. Le regioni,
da parte loro, si impegnano a far fronte alle eventuali ulteriori esigenze
finanziarie con mezzi propri, ai sensi del successivo punto 2. In ogni
caso, adotteranno tutte le iniziative possibili per la corretta ed efficiente
gestione del servizio, al fine di contenere le spese nell'ambito delle
risorse disponibili;
Secondo quanto sopra convenuto, si intendono, con il presente accordo,
definitivamente risolte tutte le questioni inerenti tutti i disavanzi del
settore sanità al 31 dicembre 2001;
Con successivo accordo, da sancirsi in questa Conferenza, saranno definiti
i livelli essenziali di assistenza prima che gli stessi vengano adottati
dal Governo con un provvedimento formale entro il 30 novembre 2001, d'intesa
con questa Conferenza, a stralcio delle procedure di approvazione del Piano
sanitario nazionale previste dalle norme vigenti in materia;
Si conviene pertanto che la validità del presente accordo sia
subordinata all'attuazione di quanto sopra convenuto relativamente all'adozione
del nuovi livelli essenziali di assistenza;
Governo, regioni e province autonome di Trento e di Bolzano
convengono, inoltre, quanto segue:
1. Il Governo si impegna ad incrementare il concorso dello Stato al
finanziamento del Servizio sanitario nazionale per l'anno 2001 con riferimento
ad un livello di spesa pari a lire 138.000 miliardi, in caso di emersione
di disavanzi rispetto alla nuova somma determinata in questa sede, le regioni,
al verificarsi delle condizioni previste dal presente accordo assumono
a proprio carico la copertura degli oneri relativi, facendo ricorso alle
misure di cui al successivo punto 2, ai sensi dell'art. 83, comma 4, della
legge 23 dicembre 2000, n. 388.
2. L'incremento delle risorse finanziarie a carico del bilancio dello
Stato avverrà a condizione che le regioni abbiano adottato misure
di anticipazione di verifica degli andamenti della spesa del 2001, ai sensi
dell'art. 83 della legge n. 388 del 2000, abbiano aderito alle convenzioni
in tema di acquisti di beni e servizi, restando inteso che la spesa eccedente
non potrà essere finanziata a carico dello Stato, abbiano adempiuto
agli obblighi informativi sul monitoraggio della spesa, si adeguino alle
prescrizioni del patto di stabilità interno, abbiano sottoscritto
l'impegno a mantenere l'erogazione delle prestazioni ricomprese nei livelli
essenziali di assistenza, si impegnino a mantenere la stabilità
della gestione, applicando direttamente misure di contenimento della spesa
stessa - che potranno riguardare l'introduzione di strumenti di controllo
della domanda, la riduzione della spesa sanitaria o in altri settori, ovvero
l'applicazione di un'addizionale regionale all'IRPEF o altri strumenti
fiscali previsti dalla normativa vigente, nella misura necessaria a coprire
l'incremento di spesa - e abbiano fatto fronte alla quantificazione dei
maggiori oneri a loro carico, indicandone i mezzi di copertura.
3. Scopo della revisione dell'accordo del 3 agosto 2000 è quello
di definire regole compatibili con gli obiettivi di finanza pubblica e
con il patto di stabilità e crescita sottoscritto in sede europea
per la determinazione senza sottostime del livello della spesa sanitaria
a cui concorre lo Stato: a tal fine, concordano che, compatibilmente con
le condizioni di finanza pubblica e con il miglioramento qualitativo e
quantitativo del servizio, tendenzialmente il rapporto tra finanziamento
del Servizio sanitario nazionale e PIL debba attestarsi, entro un arco
temporale ragionevole, ad un valore del 6 per cento, comprese le entrate
proprie quantificate nella misura corrispondente all'importo considerato
per la determinazione della copertura del fabbisogno finanziario del 2001.
4. Tenendo conto dell'esigenza di dare stabilità e certezza
al finanziamento del Servizio sanitario nazionale, e della necessità
di adeguare il finanziamento del medesimo servizio per il 2001 e gli anni
successivi, anche in considerazione della maggiore spesa realizzatasi e
prevedibile nei medesimi esercizi, come conseguenza dei recenti provvedimenti
nazionali, preliminare alla definizione dell'entità delle risorse
è l'individuazione delle responsabilità, attribuibili alle
regioni o allo Stato, degli sfondamenti relativi all'anno 2001 dei limiti
di spesa così come definiti nel predetto accordo e successivamente
nella legge finanziaria per il 2001. La definizione della quota di eccesso
di spesa imputabile alla responsabilità di ciascuno dei due livelli
per l'anno 2001 consente di definire il nuovo livello spesa sanitaria cui
concorre lo Stato per l'anno medesimo, che resta definito come "anno zero"
nel rapporto tra Stato e regioni per la prefissione dell'entità
complessiva dei finanziamenti a carico dello Stato.
5. Tenuto conto dei risultati dei tavoli di monitoraggio, del livello
di responsabilità di Stato e regioni relativamente al superamento
dei limiti di spesa prefissati per l'anno 2001, si stabilisce che lo Stato
integrerà il finanziamento definito nell'accordo del 3 agosto 2000,
e successivamente integrato nella legge finanziaria per il 2001, fino ad
un totale di lire 138.000 miliardi. Resta in ogni caso salva la possibilità
di modificare il paniere di imposte da cui provengono le risorse destinate
al
finanziamento delle regioni.
6. In tale prospettiva, con l'obiettivo di una evoluzione dei finanziamenti
che mantenga un quadro stabile nel tempo, è definito, per il triennio
2002-2004, il quadro finanziario complessivo ed esaustivo delle risorse
statali utilizzabili per finanziare la spesa sanitaria pubblica, che si
basa sulla quota, per il 2001, incrementata, di anno in anno, in relazione
all'andamento del P.I.L. così come previsto nel DPEF 2002-2006.
Si conviene pertanto di determinare la disponibilità complessiva
ed onnicomprensiva di risorse da destinare al finanziamento del Servizio
sanitario nazionale per gli anni dal 2002 al 2004 nelle seguenti somme:
lire 144.376 miliardi per l'anno 2002, lire 150.122 miliardi per l'anno
2003 e lire 155.871 miliardi per l'anno 2004. Si conviene inoltre di destinare
una quota aggiuntiva rispettivamente pari a 2.000 miliardi per l'anno 2002
e per l'anno 2003 e 1.500 miliardi per l'anno 2004 quali risorse specificamente
destinate alle finalità espresse nei successivi punti 16 e 17.
7. Per quanto riguarda specificamente l'anno 2000 si conviene che,
a fronte del maggior fabbisogno evidenziato dalle regioni pari a lire 7.080
miliardi, il governo si impegna a mettere a disposizione delle regioni
stesse, con le procedure di cui alla legge n. 129 del 2001, subordinatamente
all'adozione da parte delle regioni dei provvedimenti di copertura del
residuo disavanzo posto a loro carico, una somma sino ad un massimo di
lire 2.700 miliardi, anche attraverso il ricorso all'indebitamento. Il
Governo si impegna ad adottare i relativi provvedimenti legislativi.
8. I risultati del procedimento di verifica per l'anno 2001, ai sensi
dell'art. 83, comma 4, della legge n. 388 del 2000, dovranno essere comunicati
al Ministero dell'economia e delle finanze ed al Ministero della salute
entro quarantacinque giorni dalla data di entrata in vigore dello strumento
legislativo di cui al successivo punto. Per gli anni successivi al 2001
tale comunicazione dovrà essere effettuata contestualmente alla
conclusione del procedimento di verifica e comunque non oltre il 30 settembre
di ciascun anno.
9. Al fine di consentire alle regioni di mantenere i tetti prefissati
da verificarsi ogni anno entro il mese di settembre e nel 2001 con apposita
procedura anticipatrice di quella prevista nella legge finanziaria per
il 2001, il governo procederà, mediante appositi e separati strumenti
legislativi di urgenza o con corsia preferenziale, all'adozione di una
serie di misure, indirizzate principalmente alle seguenti finalità:
a) la definizione di meccanismi di contenimento della spesa e di monitoraggio
delle prescrizioni;
b) l'attribuzione alle regioni della potestà autorizzatoria
in materia di sperimentazioni gestionali ex art. 9-bis del decreto legislativo
30 dicembre 1992, n. 502, come modificato dall'art. 10 del decreto legislativo
19 giugno 1999, n. 229;
c) l'attribuzione alle regioni della piena potestà di riconoscimento
ai presidi ospedalieri dello status di azienda ospedaliera, con modifica
dell'art. 4 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502;
d) l'adeguamento delle previsioni normative concernenti la dotazione
dei posti letto ospedalieri per acuti fissando il nuovo parametro di riferimento
a 4 posti letto per mille abitanti;
e) la definizione di misure di contenimento della spesa farmaceutica.
Inoltre, al fine di una più efficace ed efficiente programmazione
e gestione delle risorse umane, anche attraverso un nuovo approccio alla
problematica degli incrementi contrattuali, le parti si impegnano a dare
indicazioni al comitato di settore affinché le risorse finalizzate
ai rinnovi, nei limiti previsti e nell'ambito delle risorse destinate al
finanziamento della spesa sanitaria, vengano avviate, di concerto con le
parti sociali, a rinegoziazione su due livelli così riferibili:
- centrale, per le risorse finalizzate alla tutela del potere di acquisto
del personale dipendente così come definito nell'intesa sul costo
del lavoro del 23 luglio 1993;
- regionale/aziendale, per le risorse rivolte alla remunerazione degli
incrementi di produttività o al raggiungimento di progetti-obiettivo,
comprese le eventuali maggiori dotazioni finanziarie legate alla crescita
economica, nel rispetto dei vincoli connessi al perseguimento degli obiettivi
di finanza pubblica nazionale e regionale.
Il Governo si impegna ad attribuire alle regioni, fermo restando quanto
già richiamato nelle lettere b) e c) del presente punto, autonomia
nel settore dell'organizzazione della sanità.
Dalla combinazione degli effetti di tali misure potranno derivare per
le regioni effetti di risparmio o incrementi di entrate, che potranno essere
acquisiti direttamente nei bilanci delle regioni stesse o essere utilizzati
prioritariamente per il finanziamento della copertura dei disavanzi della
spesa sanitaria;
10. Il governo si adopererà per ottenere l'assenso dell'Unione
europea a misure che prevedano la non assoggettabilità all'IVA,
almeno per un triennio sperimentale, dei contratti di fornitura di servizi
alle aziende sanitarie. L'esito della trattativa non pregiudica il presente
accordo.
11. Il Governo, intendendo salvaguardare il personale del settore,
d'intesa con le regioni e di concerto con le parti sociali, si farà
carico di definire strumenti normativi e finanziari, nei limiti delle risorse
disponibili per il settore stesso, atti a consentire la riqualificazione,
riconversione, mobilità, anche intersettoriale e/o intercompartimentale,
delle risorse umane che risultassero eventualmente eccedenti a seguito
della rideterminazione della programmazione nelle singole realtà
regionali.
12. Il Governo si riserva di introdurre coerentemente con il patto
di stabilità possibili modifiche delle norme vigenti (art. 2, comma
2-sexies, lettera g), punti 1 e 2, del decreto legislativo n. 502 del 1992)
in materia di anticipazioni di cassa e accensione di mutui o altre forme
di indebitamento da parte delle aziende sanitarie.
13. Il Governo si impegna ad emanare, previa intesa con le regioni,
entro il 31 dicembre 2001, tutti i provvedimenti necessari a riconfermare
la piena riconduzione delle attività assistenziali svolte dalle
aziende ospedaliere universitarie (miste e/o policlinici) alla programmazione
regionale, prevedendo una adeguata corresponsabilizzazione finanziaria
delle università per la loro parte. Per quanto riguarda l'esigenza
espressa dalla regione Lazio circa gli oneri connessi ai policlinici a
gestione diretta - condivisa da altre regioni in situazioni similari -
il Governo si impegna a definire, compatibilmente con le condizioni di
finanza pubblica, e previa presentazione di un piano di risanamento da
parte della regione interessata, uno specifico stanziamento pluriennale,
il cui onere dovrà essere coperto con risorse finanziarie aggiuntive
rispetto a quelle riportate nel presente accordo.
14. La soppressione dei ticket sulla diagnostica sarà dilazionata
di un anno, al fine di consentire una più accurata valutazione delle
implicazioni finanziarie del provvedimento.
15. Il Governo si impegna ad adottare, entro il 30 novembre 2001, un
provvedimento per la definizione dei livelli essenziali di assistenza,
d'intesa con la Conferenza Stato-regioni, a stralcio del
piano sanitario nazionale. Governo e regioni concordano che i livelli
siano definiti - ai sensi dell'art. 1 del decreto legislativo 19 giugno
1999, n. 229 - e in relazione con le risorse di cui al punto 6, Governo
e regioni si impegnano, in sede di prima applicazione dei nuovi LEA ad
attivare un tavolo di monitoraggio e verifica, presso la segreteria della
Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province
autonome di Trento e Bolzano, tra Ministeri della salute e dell'economia
e le regioni e le province autonome, con il supporto dell'agenzia per i
servizi sanitari regionali - anche ad integrazione di quanto previsto dall'art.
19-ter del richiamato decreto legislativo n. 229 del 1999 - sui suddetti
livelli effettivamente erogati e sulla corrispondenza ai volumi di spesa
stimati e previsti, articolati per fattori produttivi e responsabilità
decisionali, al fine di identificare i determinanti di tale andamento.
a garanzia dell'efficienza e dell'efficacia del Servizio sanitario nazionale.
Governo e regioni si impegnano inoltre a valutare congiuntamente, nella
stessa sede, gli effetti degli interventi concordati ai fini del controllo
della spesa per la farmaceutica, per gli altri beni e servizi e per il
personale.
Tutto ciò al fine del conseguimento di una effettiva congruità
tra prestazioni da garantire e risorse finanziarie messe a disposizione
del Servizio sanitario nazionale.
Il Governo si impegna ad accompagnare eventuali variazioni in incremento
dei livelli essenziali di assistenza, decise a livello centrale, con le
necessarie risorse aggiuntive.
16. In base all'accordo sui livelli, il riparto delle risorse verrà
operato tra le regioni, tenendo conto della necessità di addivenire
ad un riequilibrio tra le regioni medesime in un arco di tempo predefinito,
che tenga anche conto della necessità di incentivare i comportamenti
virtuosi, di rimuovere le situazioni di svantaggio e migliorare la qualità
dei servizi. In questo contesto le regioni si impegnano a rivedere i parametri
di ponderazione di cui all'art. 34 della legge n. 662 del 1996.
17. Nell'ambito della somma globalmente definita al punto 6, per gli
stessi anni, sono ricomprese risorse per far fronte ai maggiori oneri relativi
alle spese per l'esclusività di rapporto per gli ospedali classificati
religiosi, gli IRCCS, la componente universitaria delle aziende miste e
dei policlinici.
18. Per le regioni Friuli-Venezia Giulia, Valle d'Aosta e le province
autonome di Trento e di Bolzano, che attualmente provvedono con risorse
proprie al finanziamento del loro servizio sanitario, il Governo si impegna
a verificare l'opportunità di rivedere i rapporti finanziari con
lo Stato, al fine di pervenire a finanziamenti coerenti con le intese raggiunte
con le altre regioni.
19. Relativamente all'integrazione del finanziamento statale riferito
all'anno 2001, l'ulteriore somma a carico dello Stato, da definirsi in
sede di legge finanziaria per il 2002, verrà erogata a condizione
che siano rispettati gli impegni di cui ai punti 2 e 15.
20. Resta stabilito che, addivenendosi all'accordo novativo di quello
del 3 agosto 2000, resta valido il principio dell'attribuzione della responsabilità
degli sfondamenti della spesa al livello istituzionale che li ha provocati.
21. Il Governo si impegna ad adottare ogni provvedimento, normativo
e/o amministrativo, necessarie all'attuazione del presente accordo, anche
a modifica, integrazione o abrogazione di norme vigenti incompatibili con
quanto convenuto nel presente accordo. |