L'auricoloterapia
con laser a bassa potenza ( Laserfit) all'interno di un programma per
la cessazione del fumo.
Enzo
Soresi° , Salvatore La Viola*, Roberto Boffi*, Giovanni Invernizzi#,
Franco Salvati°, Paola Sacerdote§.
°
FONICAP ( Forza Operativa Nazionale Contro il Cancro del Polmone)
* S.S.F. ( Associazione Sanità Senza Fumo )
# S.I.M.G. ( Società Italia di Medicina Generale )
§ Istituto di Farmacologia, Università di Milano
Corrispondenza:
Dr. Enzo Soresi
Via De Amicis, 42
20123 Milano
Tel/Fax 02-86453082
Riassunto.Gli
autori presentano i risultati ottenuti su un ampio numero di fumatori
con un trattamento basato sull'auricoloterapia effettuata con stimolo
laser a bassa potenza ( Laserfit) all'interno di un programma per la
cessazione del fumo. Dal gennaio '96 al dicembre '99 sono entrati in
questo programma 417 fumatori che hanno effettuato, dopo il colloquio
con lo psicologo e la compilazione dei questionari previsti, un'unica
seduta con l'apparecchiatura Laserfit.
Lo stop fumo ad un mese è stato del 38,8%. Lo stop fumo ad un
anno è stato del 18,7%.
Tutti i risultati sono stati validati dalla misurazione del monossido
di carbonio. La percentuale di successo ottenuta con questa metodica
ad un anno di osservazione è analoga a quella che si ottiene
con i derivati nicotinici. L'interpretazione di questi risultati va
cercata all'interno di una risposta biologica che attiva la liberazione
di beta-endorfine, come già dimostrato in altri studi sia per
l'auricoloterapia che per il laser.
Summary. The authors present the results of a smoking cessation program
based on auricular stimulation with a low-potency laser beam. A total
of 417 heavy smokers were enrolled. All the participants received general
advice against smoking and, after a discussion of personal smoking habits
with a psychologist, they were submitted to a single session of laser
beam therapy. Smoking cessation was 38.8% at one month, while at one
year the percentage of smokers who were abstinent as verified by CO
levels in exhaled air was 18.7%. Such a result is similar to what one
expects from interventions based on nicotine replacement therapy. The
hypothesis of a possible role of the release of beta-endorphins by cutaneous
laser beam stimulation in helping smokers to quit is discussed.
Premessa . La dipendenza da fumo di tabacco è riconosciuta come
una condizione patologica nella decima revisione della classificazione
internazionale delle malattie della Organizzazione Mondiale della Sanità
e nel manuale diagnostico e statistico dell'Associazione Americana di
Psichiatria.[1]
In Italia almeno il 40% dei fumatori attivi ( circa quattro milioni
di persone) vorrebbe smettere e molti hanno provato a farlo, ma non
sono riusciti a causa della forte dipendenza che produce l'utilizzo
del fumo di tabacco( 1). Anche il solo consiglio verbale " breve"
( due / tre minuti ) da parte di un medico si è dimostrato efficace
nel promuovere la motivazione del fumatore a smettere e nell'aumentare
la percentuale di coloro che smettono definitivamente [2].
Efficaci si sono dimostrati anche l'approccio comportamentale e la terapia
farmacologia ; quest'ultima categoria include attualmente la terapia
sostitutiva con nicotina ( NRT ) e, da poco tempo, il bupropione. Esiste
un netto rapporto dose-risposta nel trattamento del fumatore: maggiore
intensità di intervento dà luogo a migliori tassi di astinenza.
Nell'ambito delle terapie non tradizionali per la cessazione del fumo
le due più frequenti sono rappresentate dall'ipnosi e dall'auricoloterapia.
Nessuna di queste è considerata valida dalla O.M.S. né
esistono studi adeguati su queste due metodiche che ne facciano comprendere
la validità.
Sull'agopuntura sono stati pubblicati recentemente i risultati della
Cochrane Collaboration che ha concluso l'impossibilità di ascrivere
a questa metodica un vantaggio rispetto ad una semplice azione placebo
[3].
L'agopuntura peraltro è stata recentemente validata dalla O.M.S.
per la sua attività analgesica correlata all'aumento del livello
delle sostanze oppioidi nel sangue [4]. L'auricoloterapia presenta analogie
con l'agopuntura ed è basata sulla stimolazione di punti del
padiglione auricolare secondo mappe impostate dalla medicina orientale
[5].Da molti anni questa metodica, in particolare con elettrostimolazione,
viene usata per la cessazione del fumo, ma non esistono studi adeguati
che ne indichino la reale efficacia.
Nel gennaio '96, ci è stato proposto di valutare l'efficacia
di un trattamento con auricoloterapia e laser a bassa potenza ( Laserfit)
in un programma di cessazione del fumo. Il vantaggio di questo trattamento,
oltre a quello evidente della non invasività, consiste nell'associazione
di una metodica già validata per la liberazione di beta-endorfine
( agopuntura a scopo analgesico) con gli effetti fotobiologici immediati
e ritardati dovuti a fenomeni di biosintesi indotti dal laser[6].
Presso il Dipartimento di Fisioterapia dell'Ospedale Royal Brisbane
in Australia si è dimostrato infatti che, dopo irradiazione con
laser a bassa potenza, in un periodo variabile fra uno e quattro giorni
si ha una liberazione, significativamente aumentata, di beta-endorfine
e ormone adrenocorticotropo [7].Con l'apparecchiatura a noi proposta,
basata sull'auricoloterapia effettuata con stimolo laser a bassa potenza,
esistevano quindi due interessanti premesse finalizzate ad ottenere
un aumento della liberazione di beta-endorfine compensatorio alla cessazione
dell'assunzione di nicotina inalando fumo di sigaretta. Proprio per
questo motivo non abbiamo ritenuto opportuno integrare l'uso di NRT
con questa metodica.
Casistica. Dal gennaio 1996 al dicembre 1999 sono entrati nel programma
di cessazione complessivamente 417 fumatori, di età variabile
da un minimo di 22 anni ad un massimo di 65, di cui il 47% rappresentato
da uomini ed il 53% da donne. Il numero di sigarette fumate andava da
un minimo di 15 al giorno ( 273 packs/year) ad un massimo di 50 ( 912
packs /year).
Il 54% dei soggetti aveva già provato a smettere di fumare almeno
una volta con diversi metodi di cessazione( agopuntura con elettrostimolazione,
ipnosi, NRT ).
Metodi. Tutti i fumatori erano valutati inizialmente con un colloquio
motivazionale effettuato con uno Psicologo clinico; in seguito venivano
fatti compilare al paziente due questionari autosomministrati per valutare
il livello motivazionale del paziente(Test motivazionale, Hospital Henry
Mondor, Paris) ed il grado di dipendenza dalla nicotina (Fagerstrom
Tolerance Test). Infine veniva misurato il livello del monossido di
carbonio CO nell'aria espirata del paziente utilizzando il rivelatore
di CO Micro Smokerlyzer ( Bedfont, U. K.).
Trattamento. La tecnica di trattamento con la Laserterapia comporta
la stimolazione di alcuni punti sull'orecchio destro e sull'orecchio
sinistro attraverso l'emissione di un raggio laser a bassa frequenza
di erogazione ( 30- 60 Hertz) emesso da un apposito puntale di stimolazione.
La Laserterapia consiste in un'apparecchiatura elettromedicale non da
contatto, costituita da una unità elettronica con supervisione
a processore per la generazione di impulsi energetici per la fotostimolazione.
Caratteristiche del Laser : classificazione :3°, potenza : 2,1 mW
+/-5% , lunghezza d'onda : 670 nm. Ogni trattamento ha una durata di
circa 15 minuti, la tecnica di trattamento è replicabile in modo
standard a parità di effetto e indipendentemente dalla persona
fisica dell'operatore e ogni paziente è stato sottoposto ad una
singola seduta di Laserterapia.
Follow - up. La valutazione dell'effetto della Laserterapia avviene
attraverso contatti telefonici con frequenza settimanale nel primo mese
di cessazione del fumo ed in seguito mensili fino ad un anno di distanza
dal momento del trattamento. Al fine di ottenere una migliore efficacia
nel controllo e nella verifica dei dati vengono effettuate alla distanza
di un mese, tre mesi, sei mesi ed un anno dal trattamento delle misurazioni
del livello di monossido di carbonio ( CO ) nell'aria espirata dal paziente
come criterio oggettivo della reale avvenuta cessazione del fumo.
Risultati. E' stato trattato un numero totale di 417 fumatori. Lo stop
fumo ad una settimana dal trattamento è stato del 49,1 %, mentre
la riduzione fumo (meno di 5 sigarette die) è stata del 29 %.
A un mese la cessazione ha raggiunto il 38,8 %, a tre mesi il 32,1 %,
a sei mesi il 25, 1%, mentre il risultato consolidato a un anno di distanza
dalla terapia si è attestato al 18.7 %. Non abbiamo ritenuto
opportuno prendere in considerazione il gruppo di fumatori che aveva
ridotto il fumo a meno di 5 sigarette die , perché la maggioranza
di questi ha poi ripreso a fumare con la stessa intensità di
prima.
Discussione. A tutt'oggi i sistemi validati offerti ad un fumatore per
uscire dalla dipendenza all'interno di un adeguato programma di presa
in carico e colloquio motivazionale sono la terapia sostitutiva NMR
ed il bupropione. Le percentuali di successo ottenute dalla terapia
sostitutiva con derivati nicotinici si collocano fra il 15 ed il 20
% di astensione dal fumo ad un anno di follow-up. Tali risultati sono
stati recentemente confermati da un ampio studio di metanalisi condotto
dalla Cochrane collaboration [8].
Per quanto riguarda invece le percentuali di astinenza dal fumo ottenuti
con il bupropione queste a tutt'oggi sono frutto di studi controllati
e pertanto andranno soggetti ad una revisione critica fra qualche tempo.
Il primo studio più significativo è stato quello pubblicato
da Hurt nel '97 [9] che ha valutato tre diversi dosaggi di bupropione
verso un gruppo trattato con placebo concludendo che la maggiore astensione
( 23,1%) si è ottenuta con un dosaggio di bupropione di 300 mg.
verso il risultato ottenuto del gruppo placebo del 12,4%.
Un lavoro ancora più complesso è stato condotto da Douglas
[10]: in questo studio randomizzato i gruppi di trattamento erano quattro
e prevedevano bupropione verso NMR più bupropione; verso solo
NMR; contro placebo. Le conclusioni dopo nove settimane di trattamento
farmacologico e con un follow-up fino alla cinquantaduesima settimana
sono state le seguenti : astensione dal fumo del 34,8% per il primo
gruppo ( solo bupropione ); 38,8 % per il secondo gruppo ( bupropione
più cerotti di nicotina ) ; 21,3 % per il terzo gruppo ( cerotto
di nicotina ) e 18,8% per il quarto gruppo ( placebo ).
I risultati ottenuti con il Laserfit si collocano pertanto ad un livello
sovrapponibile a quello ottenuto con la terapia sostitutiva ed anche
al migliore di quelli ottenuti nel gruppo placebo rilevati dalla letteratura.
L'interpretazione di questi dati è riconducibile con molta probabilità
alla liberazione di beta-endorfine che sia il laser che l'auricoloterapia
hanno dimostrato di possedere come detto nell'introduzione. D'altra
parte, se, come è noto, la nicotina stimola la liberazione di
oppioidi endogeni in varie regioni del cervello [7], il trattamento
con Laser ed auricoloterapia interviene in modo sostitutivo inducendo
un aumento di queste sostanze.
A conferma di questa affermazione, già supportata dalla letteratura,
abbiamo condotto in collaborazione con l'Istituto di Farmacologia dell'università
di Milano uno studio sperimentale che ha dimostrato come nell'ipotalamo
di topi trattati con laser si liberassero, due ore dopo la stimolazione,
beta-endorfine con una concentrazione nettamente superiore agli animali
di controllo trattati con solo stimolo meccanico [11] (Tabella 1).
Tabella
1. Concentrazione di beta-endorfina nelle aree cerebrali del ratto.
(ng di beta-endorfina / mg di proteina)
Ipotalamo Tronco Mesencefalo
CONTROLLO
13.8 ± 5.2 0.48 ± 0.45 0.32 ± 0.35
LASER 30 min 27.4 ± 7.9 1.02 ± 0.74 0.91 ± 1.22
LASER 2 ore 46.4 ± 14.58 * 0.29 ± 0.44 0.39 ± 0.49
* p< 0.01 vs controllo
L'ipotalamo
è praticamente l'unico sito cerebrale di sintesi della beta-endorfine
e dall'ipotalamo originano vie neuronali verso il mesencefalo ed il
tronco cerebrale, aree ricche di recettori oppiacei.
E' possibile che siano necessari tempi più lunghi per evidenziare
aumento di produzione di Beta-endorfina in queste aree.
Questo lavoro sperimentale non è sicuramente espansibile alla
pratica clinica, ma è suggestivo ed uno studio clinico di conferma
potrebbe essere fatto nei fumatori sottoposti a trattamento laser valutando
la liberazione di beta-endorfine nei linfociti periferici che, come
è noto, sono risultati essere produttori di numerosi mediatori
neuro-chimici oltre che di neurormoni analogamente all'ipotalamo [12]
Come si rileva le percentuali di astensione dal fumo ottenute con il
placebo e con i derivati nicotinici in molti studi risultano analoghe
e questo deve fare riflettere su quanto questi approcci possano genericamente
rientrare in un effetto placebo. D'altra parte in un recente convegno
sulle emozioni svoltosi all'Ospedale Fatebenefratelli di Roma nell'ottobre
'99 è emerso in studi sperimentali sui topi stimolati con la
dopamina come l'attivazione della via dopaminergica sia correlata alla
presa di coscienza dell'animale. La riflessione quindi va verso l'inalazione
del fumo come atto cognitivo, premessa all'attivazione dell'area cerebrale
( nucleo accumbens , amigdala e corteccia prefrontale) collegata all'ipotalamo
In definitiva, allo stato attuale delle conoscenze neurobiologiche ritengo
sia molto complesso scindere l'effetto placebo dai risultati ottenuti
con l'auricoloterapia ,il laser ed i derivat nicotinici proprio perché
tutti agiscono su una complessa risposta biologica di ogni individuo,
frutto dell'etnia di appartenenza e dell'apprendimento individuale del
singolo. Proprio allo scopo di validare questa proposta terapeutica
abbiamo presentato il protocollo" Utilità ed effetti dell'auricoloterapia
con Laserfit in un programma per la cessazione del fumo " alla
Regione Lombardia nell'area delle terapie complementari e questa lo
ha approvato con delibera del 4 febbraio 2000. Uno studio pertanto è
in corso con i medici di famiglia.
BIBLIOGRAFIA
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11 Boffi R, La Viola S, Invernizzi G, Soresi E, Sacerdote P. Effetto
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In corso di stampa.
12 Soresi E. Anche l'effetto placebo fa parte della medicina basata
sull'evidenza. M.D. Medicinae Doctor. 2000; 7 ,12 8-9.