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L'auricoloterapia con laser a bassa potenza ( Laserfit) all'interno di un programma per la cessazione del fumo.

Enzo Soresi° , Salvatore La Viola*, Roberto Boffi*, Giovanni Invernizzi#, Franco Salvati°, Paola Sacerdote§.

° FONICAP ( Forza Operativa Nazionale Contro il Cancro del Polmone)
* S.S.F. ( Associazione Sanità Senza Fumo )
# S.I.M.G. ( Società Italia di Medicina Generale )
§ Istituto di Farmacologia, Università di Milano


Corrispondenza:
Dr. Enzo Soresi
Via De Amicis, 42
20123 Milano
Tel/Fax 02-86453082

Riassunto.Gli autori presentano i risultati ottenuti su un ampio numero di fumatori con un trattamento basato sull'auricoloterapia effettuata con stimolo laser a bassa potenza ( Laserfit) all'interno di un programma per la cessazione del fumo. Dal gennaio '96 al dicembre '99 sono entrati in questo programma 417 fumatori che hanno effettuato, dopo il colloquio con lo psicologo e la compilazione dei questionari previsti, un'unica seduta con l'apparecchiatura Laserfit.
Lo stop fumo ad un mese è stato del 38,8%. Lo stop fumo ad un anno è stato del 18,7%.
Tutti i risultati sono stati validati dalla misurazione del monossido di carbonio. La percentuale di successo ottenuta con questa metodica ad un anno di osservazione è analoga a quella che si ottiene con i derivati nicotinici. L'interpretazione di questi risultati va cercata all'interno di una risposta biologica che attiva la liberazione di beta-endorfine, come già dimostrato in altri studi sia per l'auricoloterapia che per il laser.
Summary. The authors present the results of a smoking cessation program based on auricular stimulation with a low-potency laser beam. A total of 417 heavy smokers were enrolled. All the participants received general advice against smoking and, after a discussion of personal smoking habits with a psychologist, they were submitted to a single session of laser beam therapy. Smoking cessation was 38.8% at one month, while at one year the percentage of smokers who were abstinent as verified by CO levels in exhaled air was 18.7%. Such a result is similar to what one expects from interventions based on nicotine replacement therapy. The hypothesis of a possible role of the release of beta-endorphins by cutaneous laser beam stimulation in helping smokers to quit is discussed.
Premessa . La dipendenza da fumo di tabacco è riconosciuta come una condizione patologica nella decima revisione della classificazione internazionale delle malattie della Organizzazione Mondiale della Sanità e nel manuale diagnostico e statistico dell'Associazione Americana di Psichiatria.[1]
In Italia almeno il 40% dei fumatori attivi ( circa quattro milioni di persone) vorrebbe smettere e molti hanno provato a farlo, ma non sono riusciti a causa della forte dipendenza che produce l'utilizzo del fumo di tabacco( 1). Anche il solo consiglio verbale " breve" ( due / tre minuti ) da parte di un medico si è dimostrato efficace nel promuovere la motivazione del fumatore a smettere e nell'aumentare la percentuale di coloro che smettono definitivamente [2].
Efficaci si sono dimostrati anche l'approccio comportamentale e la terapia farmacologia ; quest'ultima categoria include attualmente la terapia sostitutiva con nicotina ( NRT ) e, da poco tempo, il bupropione. Esiste un netto rapporto dose-risposta nel trattamento del fumatore: maggiore intensità di intervento dà luogo a migliori tassi di astinenza.
Nell'ambito delle terapie non tradizionali per la cessazione del fumo le due più frequenti sono rappresentate dall'ipnosi e dall'auricoloterapia. Nessuna di queste è considerata valida dalla O.M.S. né esistono studi adeguati su queste due metodiche che ne facciano comprendere la validità.
Sull'agopuntura sono stati pubblicati recentemente i risultati della Cochrane Collaboration che ha concluso l'impossibilità di ascrivere a questa metodica un vantaggio rispetto ad una semplice azione placebo [3].
L'agopuntura peraltro è stata recentemente validata dalla O.M.S. per la sua attività analgesica correlata all'aumento del livello delle sostanze oppioidi nel sangue [4]. L'auricoloterapia presenta analogie con l'agopuntura ed è basata sulla stimolazione di punti del padiglione auricolare secondo mappe impostate dalla medicina orientale [5].Da molti anni questa metodica, in particolare con elettrostimolazione, viene usata per la cessazione del fumo, ma non esistono studi adeguati che ne indichino la reale efficacia.
Nel gennaio '96, ci è stato proposto di valutare l'efficacia di un trattamento con auricoloterapia e laser a bassa potenza ( Laserfit) in un programma di cessazione del fumo. Il vantaggio di questo trattamento, oltre a quello evidente della non invasività, consiste nell'associazione di una metodica già validata per la liberazione di beta-endorfine ( agopuntura a scopo analgesico) con gli effetti fotobiologici immediati e ritardati dovuti a fenomeni di biosintesi indotti dal laser[6].
Presso il Dipartimento di Fisioterapia dell'Ospedale Royal Brisbane in Australia si è dimostrato infatti che, dopo irradiazione con laser a bassa potenza, in un periodo variabile fra uno e quattro giorni si ha una liberazione, significativamente aumentata, di beta-endorfine e ormone adrenocorticotropo [7].Con l'apparecchiatura a noi proposta, basata sull'auricoloterapia effettuata con stimolo laser a bassa potenza, esistevano quindi due interessanti premesse finalizzate ad ottenere un aumento della liberazione di beta-endorfine compensatorio alla cessazione dell'assunzione di nicotina inalando fumo di sigaretta. Proprio per questo motivo non abbiamo ritenuto opportuno integrare l'uso di NRT con questa metodica.
Casistica. Dal gennaio 1996 al dicembre 1999 sono entrati nel programma di cessazione complessivamente 417 fumatori, di età variabile da un minimo di 22 anni ad un massimo di 65, di cui il 47% rappresentato da uomini ed il 53% da donne. Il numero di sigarette fumate andava da un minimo di 15 al giorno ( 273 packs/year) ad un massimo di 50 ( 912 packs /year).
Il 54% dei soggetti aveva già provato a smettere di fumare almeno una volta con diversi metodi di cessazione( agopuntura con elettrostimolazione, ipnosi, NRT ).
Metodi. Tutti i fumatori erano valutati inizialmente con un colloquio motivazionale effettuato con uno Psicologo clinico; in seguito venivano fatti compilare al paziente due questionari autosomministrati per valutare il livello motivazionale del paziente(Test motivazionale, Hospital Henry Mondor, Paris) ed il grado di dipendenza dalla nicotina (Fagerstrom Tolerance Test). Infine veniva misurato il livello del monossido di carbonio CO nell'aria espirata del paziente utilizzando il rivelatore di CO Micro Smokerlyzer ( Bedfont, U. K.).
Trattamento. La tecnica di trattamento con la Laserterapia comporta la stimolazione di alcuni punti sull'orecchio destro e sull'orecchio sinistro attraverso l'emissione di un raggio laser a bassa frequenza di erogazione ( 30- 60 Hertz) emesso da un apposito puntale di stimolazione. La Laserterapia consiste in un'apparecchiatura elettromedicale non da contatto, costituita da una unità elettronica con supervisione a processore per la generazione di impulsi energetici per la fotostimolazione. Caratteristiche del Laser : classificazione :3°, potenza : 2,1 mW +/-5% , lunghezza d'onda : 670 nm. Ogni trattamento ha una durata di circa 15 minuti, la tecnica di trattamento è replicabile in modo standard a parità di effetto e indipendentemente dalla persona fisica dell'operatore e ogni paziente è stato sottoposto ad una singola seduta di Laserterapia.
Follow - up. La valutazione dell'effetto della Laserterapia avviene attraverso contatti telefonici con frequenza settimanale nel primo mese di cessazione del fumo ed in seguito mensili fino ad un anno di distanza dal momento del trattamento. Al fine di ottenere una migliore efficacia nel controllo e nella verifica dei dati vengono effettuate alla distanza di un mese, tre mesi, sei mesi ed un anno dal trattamento delle misurazioni del livello di monossido di carbonio ( CO ) nell'aria espirata dal paziente come criterio oggettivo della reale avvenuta cessazione del fumo.
Risultati. E' stato trattato un numero totale di 417 fumatori. Lo stop fumo ad una settimana dal trattamento è stato del 49,1 %, mentre la riduzione fumo (meno di 5 sigarette die) è stata del 29 %. A un mese la cessazione ha raggiunto il 38,8 %, a tre mesi il 32,1 %, a sei mesi il 25, 1%, mentre il risultato consolidato a un anno di distanza dalla terapia si è attestato al 18.7 %. Non abbiamo ritenuto opportuno prendere in considerazione il gruppo di fumatori che aveva ridotto il fumo a meno di 5 sigarette die , perché la maggioranza di questi ha poi ripreso a fumare con la stessa intensità di prima.
Discussione. A tutt'oggi i sistemi validati offerti ad un fumatore per uscire dalla dipendenza all'interno di un adeguato programma di presa in carico e colloquio motivazionale sono la terapia sostitutiva NMR ed il bupropione. Le percentuali di successo ottenute dalla terapia sostitutiva con derivati nicotinici si collocano fra il 15 ed il 20 % di astensione dal fumo ad un anno di follow-up. Tali risultati sono stati recentemente confermati da un ampio studio di metanalisi condotto dalla Cochrane collaboration [8].
Per quanto riguarda invece le percentuali di astinenza dal fumo ottenuti con il bupropione queste a tutt'oggi sono frutto di studi controllati e pertanto andranno soggetti ad una revisione critica fra qualche tempo.
Il primo studio più significativo è stato quello pubblicato da Hurt nel '97 [9] che ha valutato tre diversi dosaggi di bupropione verso un gruppo trattato con placebo concludendo che la maggiore astensione ( 23,1%) si è ottenuta con un dosaggio di bupropione di 300 mg. verso il risultato ottenuto del gruppo placebo del 12,4%.
Un lavoro ancora più complesso è stato condotto da Douglas [10]: in questo studio randomizzato i gruppi di trattamento erano quattro e prevedevano bupropione verso NMR più bupropione; verso solo NMR; contro placebo. Le conclusioni dopo nove settimane di trattamento farmacologico e con un follow-up fino alla cinquantaduesima settimana sono state le seguenti : astensione dal fumo del 34,8% per il primo gruppo ( solo bupropione ); 38,8 % per il secondo gruppo ( bupropione più cerotti di nicotina ) ; 21,3 % per il terzo gruppo ( cerotto di nicotina ) e 18,8% per il quarto gruppo ( placebo ).
I risultati ottenuti con il Laserfit si collocano pertanto ad un livello sovrapponibile a quello ottenuto con la terapia sostitutiva ed anche al migliore di quelli ottenuti nel gruppo placebo rilevati dalla letteratura.
L'interpretazione di questi dati è riconducibile con molta probabilità alla liberazione di beta-endorfine che sia il laser che l'auricoloterapia hanno dimostrato di possedere come detto nell'introduzione. D'altra parte, se, come è noto, la nicotina stimola la liberazione di oppioidi endogeni in varie regioni del cervello [7], il trattamento con Laser ed auricoloterapia interviene in modo sostitutivo inducendo un aumento di queste sostanze.
A conferma di questa affermazione, già supportata dalla letteratura, abbiamo condotto in collaborazione con l'Istituto di Farmacologia dell'università di Milano uno studio sperimentale che ha dimostrato come nell'ipotalamo di topi trattati con laser si liberassero, due ore dopo la stimolazione, beta-endorfine con una concentrazione nettamente superiore agli animali di controllo trattati con solo stimolo meccanico [11] (Tabella 1).

Tabella 1. Concentrazione di beta-endorfina nelle aree cerebrali del ratto.
(ng di beta-endorfina / mg di proteina)
Ipotalamo Tronco Mesencefalo

CONTROLLO 13.8 ± 5.2 0.48 ± 0.45 0.32 ± 0.35
LASER 30 min 27.4 ± 7.9 1.02 ± 0.74 0.91 ± 1.22
LASER 2 ore 46.4 ± 14.58 * 0.29 ± 0.44 0.39 ± 0.49
* p< 0.01 vs controllo

L'ipotalamo è praticamente l'unico sito cerebrale di sintesi della beta-endorfine e dall'ipotalamo originano vie neuronali verso il mesencefalo ed il tronco cerebrale, aree ricche di recettori oppiacei.
E' possibile che siano necessari tempi più lunghi per evidenziare aumento di produzione di Beta-endorfina in queste aree.
Questo lavoro sperimentale non è sicuramente espansibile alla pratica clinica, ma è suggestivo ed uno studio clinico di conferma potrebbe essere fatto nei fumatori sottoposti a trattamento laser valutando la liberazione di beta-endorfine nei linfociti periferici che, come è noto, sono risultati essere produttori di numerosi mediatori neuro-chimici oltre che di neurormoni analogamente all'ipotalamo [12]
Come si rileva le percentuali di astensione dal fumo ottenute con il placebo e con i derivati nicotinici in molti studi risultano analoghe e questo deve fare riflettere su quanto questi approcci possano genericamente rientrare in un effetto placebo. D'altra parte in un recente convegno sulle emozioni svoltosi all'Ospedale Fatebenefratelli di Roma nell'ottobre '99 è emerso in studi sperimentali sui topi stimolati con la dopamina come l'attivazione della via dopaminergica sia correlata alla presa di coscienza dell'animale. La riflessione quindi va verso l'inalazione del fumo come atto cognitivo, premessa all'attivazione dell'area cerebrale ( nucleo accumbens , amigdala e corteccia prefrontale) collegata all'ipotalamo
In definitiva, allo stato attuale delle conoscenze neurobiologiche ritengo sia molto complesso scindere l'effetto placebo dai risultati ottenuti con l'auricoloterapia ,il laser ed i derivat nicotinici proprio perché tutti agiscono su una complessa risposta biologica di ogni individuo, frutto dell'etnia di appartenenza e dell'apprendimento individuale del singolo. Proprio allo scopo di validare questa proposta terapeutica abbiamo presentato il protocollo" Utilità ed effetti dell'auricoloterapia con Laserfit in un programma per la cessazione del fumo " alla Regione Lombardia nell'area delle terapie complementari e questa lo ha approvato con delibera del 4 febbraio 2000. Uno studio pertanto è in corso con i medici di famiglia.

BIBLIOGRAFIA
1 Nardini S, Bertoletti R, Carrozzi L, Sabato E. Raccomandazioni per la attivazione e la gestione di un ambulatorio per il trattamento della dipendenza da fumo di tabacco.
Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio. 2000; 15, 134-138.
2 Invernizzi G. Aiutare i fumatori a smettere,l'intervento di Prevenzione più prezioso. Piccolo manuale per il medico di famiglia. Associazione Sanità Senza fumo. Marzo 1998
3 : White AR, Rampes H, Ernst E., et al. Acupuncture for smoking cessation (Cochrane Review). The Cochrane Library.2000; 4, 78-83.
4 Krittayaphong R, Light KC, Golden RN. Relationship among depression scores, betaendorphin and angina pectoris during exercise in patients with coronary artery disease. Clin J Pain, 1996;12,126-33.
5 Abbate D, Santamaria A, Panerai A, E, Di Giulio AM. Beta-endorphin and electroacupunture.
Lancet. 1989;1309-10.
6 Dionette P, InglettoD, Franz S. Effetti biologici del Laser a bassa potenza. Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 2000;14, 75-68.
7 Pomerlau OF. Endogenous opioids and smoking.A review of progress and problems.
Psychoneuroendocrinology 1998; 23,115-117.
8 Silagy C, Mant D, Fowler G, et al. : Nicotine replacement therapy for smoking cessation (Cochrane review). Cochrane Database Syst Rev . 2000;96,213-216.
9 Hurt RD, Sachs DP, Glover ED, et al. A comparison of sustained -release bupropion and placebo for smoking cessation . NEJM,1997,337 :1195-120.
10 Douglas E., Jorenby F, et al. A controlled Trial of sustained relase bupropion,a nicotine patch, or both for smoking cessation. NE JMed 1998;340:685-91
11 Boffi R, La Viola S, Invernizzi G, Soresi E, Sacerdote P. Effetto della stimolazione laser sulle concentrazioni cerebrali di beta-endorfine. In corso di stampa.
12 Soresi E. Anche l'effetto placebo fa parte della medicina basata sull'evidenza. M.D. Medicinae Doctor. 2000; 7 ,12 8-9.

 

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