Il leiomioblastoma gastrico
descrizione di due casi clinici

Autori: A.Savioli*, P.Setti*, C.Asteria**, S.Lagana'*, A.Cassisa***
A.Arienzo*, I.Ghidotti**** e L.Benati*
USSL 45 - Asola (Mantova)
*Divisione di Chirurgia
****Servizio di Radiologia ed Ecografia
USSL 47 - Mantova
**Divisione di Chirurgia 2ª
***Istituto di Anatomia Patologica

Gastric leiomyoblastoma. Description of two cases.
Two cases of gastric liomyoblastoma (one of which of exceptional size, measuring more than 40 cm) observed respectively in 1992 at the Surgery Division of USSL 45 at Asola (MN) and in 1990 at the Second Surgery Division of USSL 47 in Mantova are reported. In the first case anaemia revealed the tumor whereas in the second case the patient suffering from a pain in the abdomen was admitted to hospital. These two tumors raise interest for their rarity and for their uncertain biological evolution. They generally develop very slowly and tend to remain intramural. The most frequently attacked seats are the antum-pyloric region and the stomach body. The main symptoms are epigastric pain, nausea, vomiting, weight loss, sideropenic anaemia, epigastric palpable mass. The diagnostic iter included radiologic examination (digestive tube X-ray, echography, TAC, arteriography), gastroscopy and laparoscopy. In most cases surgical resection is not completely destroying, except for those cases in which the tumor measures more than 5 cm and total or subtotal gastrectomy is performed.
Key words: Leiomyoblastoma - Gastric neoplasma.

Il leiomioblastoma e' un tumore che deriva presumibilmente dalle cellule muscolari lisce ed e' stato descritto da Stout nel 1962.
Gia' dalla prima descrizione venne segnalata la sua inusuale morfologia, il comportamento biologico incerto e la possibilita' di errore diagnostico.
Le sedi piu' frequenti di insorgenza sono la cavita' addominale, il tratto gastrointestinale e l'utero.
Lo stomaco e' la sede piu' frequente, in particolare l'antro e' interessato piu' frequentemente del cardias e del fondo differentemente dai classici leiomiosarcomi 1.
Si tratta di un tumore gastrico poco frequente:

Il riconoscimento di tali neoplasie e' importante perche', nonostante talora un aspetto macroscopico ed istologico preoccupante, il loro comportamento biologico e' di solito benigno.
Il potenziale maligno del leiomioblastoma e' intermedio tra quello dei leiomiomi e dei leiomiosarcomi 3.
Sotto il profilo macroscopico essi appaiono come grandi masse intraparietali abbastanza ben delimitate, che aggettano nel lume dello stomaco, provocando talora ulcerazioni a carico della mucosa gastrica che riveste la parte centrale della mucosa stessa.
La superficie di sezione puo' simulare quella di un leiomiosarcoma.
Istologicamente i leiomioblastomi sono costituiti da cellule con citoplasma abbondante che puo' essere eosinofilo o pallido e, a volte, da' luogo ad un alone perinucleare "chiaro", ben distinto.
Invece la presenza di cellule pleomorfe non e' costante ed e' indice di prognosi maligna.
Indagini strutturali con il microscopio elettronico hanno mostrato, in alcune cellule, la presenza di microfilamenti tipici degli elementi muscolari lisci.
Tramite tecniche immunoistochimiche, tali filamenti risultano spesso positivi per la miosina. Le mitosi possono essere scarse o numerose; l'indice mitotico sembra correlarsi al comportamento biologico della neoplasia. Infatti, se le mitosi sono 5 o piu' per 50 campi a forte ingrandimento, e' probabile che il leiomioblastoma sia maligno ed abbia potenzialita' metastatica. Molte casistiche riportano la presenza di metastasi nel 5-30% dei casi di leiomioblastoma.
Il leiomioblastoma di origine peritoneale ha una prognosi peggiore rispetto a quello di origine gastrica.
La recente osservazione di due casi di leiomioblastoma gastrico, ci ha indotto ad una revisione della letteratura sull'argomento.


CASISTICA CLINICA

Caso 1
Divisione di Chirurgia USSL 45 di Asola (Primario Dr. L. Benati)

L.R., paziente di sesso maschile, di anni 79.
APR: episodi di diplopia accompagnata da lieve obnubilamento del sensorio di breve durata.
APP: il paziente, ricoverato in un primo momento in Reparto Medico per episodio di diplopia (alcuni mesi prima era stato eseguito un Doppler TSA con esito negativo) viene trasferito successivamente nella nostra Divisione in quanto anemizzato (HB 4.8) e portatore di una tumefazione solida epigastrica (4,4 cm x 2,8 cm) evidenziata con ecografia addominale.
Durante la degenza il paziente riceve delle trasfusioni di GR concentrati ottenendo il seguente emocromo preoperatorio: GR 2.292.000, HB 8.3, HT 26.5%.
Esofago-gastro-duodenoscopia: formazione rotondeggiante di circa 5 cm di diametro con erosioni superficiali della mucosa a livello della grande curva dell'antro gastrico.
Rx torace: broncopneumopatia cronica enfisematosa.
Eco epatica: non presenza di lesioni riferibili a metastasi.
Intervento chirurgico (22-09-1992) : resezione cuneiforme dell'antro gastrico contenente la neoformazione.
Incisione mediana xifo-ombelicale. Nello stomaco palpatoriamente si apprezza formazione rotondeggiante (4 cm x 4 cm) nella parete posteriore della grande curva. Si pratica gastrotomia anteriore; si individua la neoformazione sottomucosa che presenta 3 ulcerazioni della mucosa. La neoformazione e' asportata con resezione cuneiforme con una linea di sezione lontana 4 cm dal tumore.
Sutura in doppio starto delle due brecce; controllo della emostasi.
Posizionamento di drenaggio e parete a strati.
Esame istologico: leiomioblastoma gastrico.
Decorso postoperatorio: regolare. Il paziente viene dimesso in XVIII giornata con i seguenti esami bioumorali: HB 13, HT 40.5, GR 4.500.000, CEA 0.92 ng-ml.
Il paziente dopo 1 anno e mezzo dall'intervento gode di buona salute. I due controlli endoscopici eseguiti in questo intervallo di tempo hanno evidenziato una morfologia regolare della mucosa gastrica; inoltre sono state eseguite delle biopsie gastriche con esame istologico negativo per recidive di leiomioblastoma.

Caso 2
Divisione di Chirurgia 2ª USSL 47 di Mantova (Primario Prof. M. Fontanili)

B.M., paziente di sesso femminile, di anni 66.
APR: nessun precedente patologico di rilievo se non pregressi episodi di angina pectoris.
APP: la paziente viene dapprima ricoverata presso la Divisione di Ginecologia per sintomatologia dolorosa di quadranti addominali inferiori con il sospetto della presenza di un cistoma ovarico. Nessuna altra sintomatologia viene riferita dalla paziente. Successivamente viene eseguita una ecografia addominale che evidenzia la presenza di una massa voluminosa ovoidale occupante l'addome medio e la pelvi. Inoltre viene documentata una calcolosi della colecisti. Di conseguenza la paziente viene trasferita presso la Divisione di Chirurgia.
Rx torace: non lesioni a focolaio in atto.
Eco addome: voluminosa formazione tondeggiante che occupa la porzione centrale dell'addome in parte a contenuto liquido di verosimile natura ovarica. Colecisti con calcoli dell'infundibolo.
Diagnosi operatoria: enorme neoformazione gastrica, calcolosi della colecisti.
<Asportazione della neoformazione gastrica. Colecistectomia.>
Intervento chirurgico (05-07-1990) : viene eseguita una laparatomia mediana xifo-pubica. Si reperta una massa cistica che occupa il medio addome e si estende anche nella pelvi contraendo lasse aderenze con l'omento. Tale formazione prende origine dalla parete anteriore dello stomaco con un'area di inserzione di circa 3 cm. Pertanto si asporta la massa esogastrica unitamente alla porzione di stomaco circostante l'impianto con ampio margine macroscopicamente indenne (2 cm) . La massa ha un diametro di 40 cm ed un peso di 6 Kg. L'intervento termina con la sutura della breccia gastrica e con la colecistectomia per calcolosi della colecisti.
Esame istologico: leiomioblastoma gastrico morfologicamente benigno.
Decorso postoperatorio: regolare. La paziente e' stata dimessa in IX giornata postoperatoria. Dopo circa 3 anni dall'intervento la paziente gode di buona salute ed il follow-up clinico-strumentale non ha evidenziato recidive della patologia.

ANATOMIA PATOLOGICA

I pezzi operatori sono stati fissati in formalina al 10%. Dalle inclusioni in paraffina sono state eseguite, oltre le normali colorazioni di routine con ematossilina-eosina, la tricromica di Masson, il PAS senza e dopo trattamento con diastasi e l'impregnazione argentica per il reticolo.
Per le indagini immunoistochimiche sono stati utilizzati i seguenti anticorpi:

Caso clinico n.1

L'esame istologico ha evidenziato i classici elementi a citoplasma chiaro, rotondeggiante e nuclei con modesto pleomorfismo.
L'attivita' mitotica delle cellule era inferiore ad 1 milione x 50 CFI. Gli elementi cellulari, separati da una densa trama reticolinica ricca di vasi erano negativi alla colorazione PAS Diastasi confermando in tal modo l'assenza di muco.
Le indagini immunoistochimico hanno evidenziato una focale positivita' per la desmina e l'actina muscolo-specifica e negativita' per la proteina S-100.

Caso clinico n.2

Quadro istologico caratterizzato da prevalenza di elementi epitelioidi a citoplasma chiaro privi di atipie e di significativo pleomorfismo.
Le colorazioni per le fibre collagene hanno evidenziato una trama reticolare ricca di vasi. Le indagini immunoistochimiche hanno dimostrato positivita' per la vimentina e debole e focale positivita' per l'actina, negativita' per la desmina e la proteina S-100.
Questi dati sono in accordo con quelli della letteratura prevalente anche se in alcuni lavori sono emerse delle positivita' per antigeni neuronali che hanno rimesso in discussione l'origine muscolare liscia della neoplasia.
La diagnosi istologica e' stata quella di leiomioblastoma morfologicamente benigno nei 2 casi. Nel caso clinico dell'USSL 47 di Mantova il giudizio di benignita' si e' basato sulle sole caratteristiche citoistologiche tenendo in secondo piano le caratteristiche macroscopiche della neoplasia.

DISCUSSIONE

Il leiomioblastoma gastrico (tumore mioide gastrico di Martin-Sout) e' una neoplasia rara a decorso solitamente benigno, ma che nel 10% dei casi puo' dare origine a metastasi e recidive 4 .
Esso puo' manifestarsi a tutte le eta', dai 7 ai 92 anni, ma la massima insorgenza si ha tra i 50 e i 70 anni 5   6 .
Il sesso maschile e' il piu' esposto con un rapporto di 2 a 1.
L'origine del leiomioblastoma e' dalla muscolatura liscia della parete gastrica, confermata dagli studi del microscopio elettronico.
Nella maggior parte dei casi sono tumori che si sviluppano lentamente e tendono a restare intramurali.
Si localizzano piu' frequentemente nella regione antro-pilorica (48 - 68 %) e nel corpo dello stomaco (21 - 46 %), poco interessati sono il cardias (3 - 15 %) e il fondo (3 - 5 %) 7 .
Talvolta possono raggiungere notevoli dimensioni (da 0,5 a 35 cm di diametro) prima di giungere alla osservazione del chirurgo 8 e in questi casi il tumore puo' presentare anche uno sviluppo endoluminale che provoca ischemia della mucosa e della sottomucosa con stillicidio ematico, ulcerazioni o emorragie conclamate 6.
In altri casi invece puo' avere uno sviluppo esclusivamente intraparietale oppure esogastrico.
Talora puo' assumere una conformazione cosidetta a "clessidra" (sviluppo sia endo che esogastrico).
Il leiomioblastoma puo' presentarsi multiplo nel 5 % dei casi e a volte associato ad altre neoplasie quali l'amartocondroma polmonare e il paranganglioma extrasurrenalico, associazione questa, che configura la triade di Carney, tipica del sesso femminile, che si esprime, nella meta' dei casi, in modo incompleto con l'associazione di due sole neoplasie 9 .
Le principali manifestazioni sintomatologiche nelle forme conclamate sono epigastralgie, nausea, vomito, calo ponderale, anemia sideropenica, presenza di massa palpabile epigastrica.
L'iter diagnostico puo' iniziare con un esame radiologico del tubo digerente che puo' evidenziare alterazioni del profilo della parete gastrica o difetti di riempimento.
La gastroscopia e' diagnostica soprattutto per le forme endoluminali e permette di eseguire delle biopsie escludendo almeno la presenza di una neoplasia di tipo epiteliale.
L'ecografia addominale talvolta evidenzia le caratteristiche solide del tumore ed i suoi rapporti topografici con la parete gastrica. Attualmente per la diagnosi di queste neoplasie e' molto importante l'eco-endoscopia che permette una piu' accurata valutazione della struttura parietale dello stomaco 7 .
La TAC, l'arteriografia selettiva del tripode celiaco e delle A. mesenterica superiore, la laparoscopia possono essere di aiuto nella diagnosi.
Come abbiamo gia' riferito nell'introduzione l'aspetto biologico del leiomioblastoma e' un punto ancora controverso e la scelta del tipo di trattamento chirurgico che viene effettuato dipende dalle dimensioni del tumore.
Alcuni A. considerano maligno il leiomioblastoma se supera i 6 cm di diametro 10 .
Il trattamento di queste neoplasie e' rappresentato da un intervento chirurgico che nella maggior parte dei casi e' poco demolitivo con asportazione del tumore e di un margine di parete gastrica istologicamente indenne di almeno 2 cm (tumorectomia).
Nei casi con diametro superiore a 5 cm sono indicati gl'interventi di gastrectomia (totale o parziale). In considerazione della potenzialita' maligna del leiomioblastoma non ci sembra corretta la semplice enucleazione del tumore mentre per una valutazione prognostica definitiva e' importante un attento follow-up dei pazienti.


RIASSUNTO
Vengono descritti 2 casi clinici di leiomioblastoma gastrico (uno dei quali di eccezionali dimensioni superando i 40 cm) osservati rispettivamente presso la Divisione di Chirurgia dell'USSL 45 di Asola (MN) nel 1992 e presso la Divisione di Chirurgia 2ª dell'USSL 47 di Mantova nel 1990.
Il tumore nel I° caso si e' evidenziato mediante un quadro di anemizzazione, mentre nel II° caso la paziente e' stata ricoverata in ospedale per addominalgia.
L'ecografia e l'esame endoscopico sono risultati essenziali per la diagnosi.
Questi tumori destano interesse per la loro rarita' e per l'incerta evoluzione biologica; generalmente presentano uno sviluppo molto lento e tendono a restare intramurali.
Le sedi piu' frequentemente colpite sono la regione antropilorica e il corpo dello stomaco.
I principali sintomi sono epigastralgie, nausea, vomito, calo ponderale, anemia sideropenica, presenza di massa palpabile epigastrica.
L'iter diagnostico si avvale di indagini radiologiche (Rx tibo digerente, ecografia, TAC, arteriografia), della gastroscopia e della laparascopia.
L'intervento chirurgico, nella maggior parte dei casi, e' poco demolitivo tranne nei casi in cui il tumore abbia un diametro superiore ai 5 cm dove viene attuata la gastrectomia (totale o parziale).
Parole chiave: Leiomioblastoma - Tumore gastrico.

BIBLIOGRAFIA
  1. Enzinger FM, Weiss SW, Ephitelioid Smooth Muscle Tumors (Soft Tissue Tumors). Wasghinton: Ed The CV Mosby Company 1988:422.
  2. Tusi F, Branchini L, Masazza C. Tumori parietali benigni dello stomaco. Minerva Chir 1980;35:473-80.
  3. Robbins SL, Cotran RS. Le basi patologiche delle malattie. Seconda Edizione Italiana 1984.
  4. Castagnola M, Fusi MD, Ciferri E et al. Il leiomioblastoma gastrico: presentazione di due casi clinici e revisione della letteratura. Il Nuovo Giornale Italiano di Medicina-VI 1991:25-8.
  5. Palmieri B, Cogni P, Crisculo M et al. Leiomioblastoma dello stomaco. Ulteriore contributo casistico. Minerva Chir 1991;46:561-6.
  6. Ramella A, Bussone r, Natta F et al. Il leiomioma ed il leiomioblastoma gastrico. Presentazione di due casi clinici. Minerva Chir 1988;43:969-73.
  7. Minni F, Viti G, Magnani C et al. Il leiomioblastoma gastrico. Presentazione di due casi clinici. Chirurgia Oggi 1992;9:269-75.
  8. Stout AP. Bizarre Smooth Muscle Tumors of the Stomac. Cancer 1962;15:400-9.
  9. Cardwell RJ, Solaiman AR et al. Carney's Traid with Recurrent gastric leiomyoblastoma. Am Surg 1990;56:355-9.
  10. Appelman HD, Helwig EB. Gastric epithelioid leoimybma and leiomyosarcoma (leiomyoblastoma). Cancer 1976;38:708.