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LA DIAGNOSTICA MAMMARIA

Dr.Gian Paolo Andreoletti, specialista in Oncologia, Giornalista scientifico, Bergamo

Da un punto di vista senologico la paziente si rivolge al medico di medicina generale essenzialmente per tre motivi: comparsa di dolore al seno, presenza di secrezioni dai capezzoli, presenza di noduli mammari.

DOLORE AL SENO

• Il dolore mammario in una donna giovane, per lo più premestruale, unilaterale o bilaterale, ha un significato generalmente benigno. Non sono necessari ulteriori accertamenti o terapie particolari.
• Il dolore mammario in una donna in postmenopausa, per lo più localizzato, persistente per parecchie settimane o mesi, ha un significato potenzialmente maligno (può essere la prima manifestazione di un carcinoma in stadio subclinico). In questo caso sono perciò necessari ulteriori accertamenti (mammografia ed ecografia mammaria).

SECREZIONI DAL CAPEZZOLO

• Secrezioni benigne (non è necessario perciò eseguire l’esame citologico del materiale di secrezione): sono bilaterali e/o pluriorifiziali, di colore lattescente o giallo-bruno-verdastro.

• Secrezioni potenzialmente maligne (sono quindi necessari l’esame citologico e la mammografia con eventuale galattografia): sono monolaterali e monoorifiziali; ematiche, sieroematiche, sierose o acquose.

NODULI MAMMARI

IL FATTORE ETA’

Un nodulo mammario viene spesso individuato dalla paziente stessa, attraverso la autopalpazione.

Nella valutazione di un nodulo mammario, la condotta del medico è in parte indirizzata dall’età della donna che a lui si rivolge. Mentre infatti nelle pazienti giovani, sotto i 35 anni, la patologia benigna (fibroadenomi, cisti, steatonecrosi traumatiche) è la regola (peraltro con dolorose eccezioni), con il progredire dell’età le forme maligne divengono sempre più frequenti, fino ad essere la causa più comune di noduli patologici nelle donne sopra i 50 anni. Questa considerazione serve naturalmente come indicazione generica: un nodulo sospetto, quindi, deve essere considerato tale e opportunamente indagato (ecografia, mammografia, eventuale esame cito-istologico) anche in una donna giovane.

L’ESAME OBIETTIVO

E’ forse superfluo sottolineare l’importanza dell’esame obiettivo senologico per una corretta gestione dei noduli della mammella. Una tumefazione di forma e superficie regolari, a contorni ben definiti, di consistenza teso-elastica, mobile sui piani superficiali e profondi, è probabilmente benigna. Viceversa, un nodulo irregolare, a contorni mal definiti, di consistenza duro-lignea, aderente alla parete toracica o ai piani cutanei, associato a retrazioni della cute o del capezzolo e a linfoadenomegalie ascellari, sarà quasi sicuramente maligno. Va tuttavia chiarito che anche i reperti obiettivi non hanno un valore assoluto: non è raro infatti il riscontro di neoplasie maligne che presentano forma regolare e contorni definiti (ciò accade abbastanza spesso, per esempio, in particolari varianti istologiche, come il carcinoma colloide ed il carcinoma midollare, che possono simulare clinicamente un fibroadenoma); così come va segnalata l’esistenza di lesioni benigne, come le steatonecrosi traumatiche, che per la consistenza aumentata, la scarsa mobilità e la frequente associazione con una retrazione cutanea possono far sospettare una forma neoplastica.

COMPORTAMENTO CONSIGLIATO DI FRONTE AD UN NODULO CON CARATTERI DI BENIGNITA’ ALL’ESAME OBIETTIVO

Quando l’esame obiettivo evidenzia un nodulo con caratteristiche che fanno propendere per un giudizio di benignità, è utile continuare le indagini con un esame ecografico, al fine di stabilire se la lesione in oggetto è di natura liquida (area anecogena, con rinforzo di parete posteriore e coni d’ombra laterali) o solida (area per lo più ipoecogena, senza rinforzo di parete posteriore).

• L’evidenziazione ultrasuonografica di un nodulo liquido, privo di vegetazioni intracistiche (che corrispondono frequentemente a patologie di tipo maligno), consente di fare diagnosi di cisti mammaria e pone praticamente fine all’iter diagnostico; eventualmente il contenuto delle cisti può essere aspirato, con richiesta di un esame citologico del liquido solo nei casi in cui questo risulti ematico o sieromatico.

• L’evidenziazione ultrasuonografica di un nodulo solido con caratteri ecografici di benignità (area ipoecogena ovoidale con asse maggiore parallelo alla cute, a margini regolari e ben definiti, senza significativa attenuazione posteriore degli echi e senza alterazioni dei tessuti circostanti) determina un percorso diagnostico diverso a seconda dell’età delle pazienti: nelle donne di età inferiore ai 35 anni, nelle quali i fibroadenomi costituiscono la gran parte delle lesioni mammarie solide, si può fare diagnosi di fibroadenoma e concludere il percorso diagnostico; nelle donne di età superiore ai 35 anni, data la progressiva maggior frequenza di lesioni neoplastiche e in considerazione del fatto che talora lesioni maligne (in particolare, come detto, nelle varianti istologiche di carcinoma midollare e carcinoma colloide) possono simulare anche ecograficamente (e talora mammograficamente) le lesioni benigne, occorre per sicurezza completare le indagini con la mammografia e l’agoaspirato con esame citologico.
• L’evidenziazione ultrasuonografica di un nodulo solido con caratteri ecografici di sospetta malignità (lesione con margini irregolari e frastagliati, attenuazione posteriore del fasci acustico, forma rotondeggiante anziché ovalare) impone invece un successivo iter diagnostico, identico indipendentemente dall’età della paziente. Occorre sempre completare le indagini con una mammografia e, anche qualora quest’ultima deponga per una lesione benigna, con un esame istologico operatorio (biopsia chirurgica). A quest’ultimo riguardo vanno sottolineati due concetti molto importanti: a) il dubbio posto anche da una sola delle due indagini cardine della diagnostica senologica -ecografia e mammografia- impone l’accertamento istologico; b) nelle situazioni dubbie la biopsia chirurgica (cioè l’asportazione chirurgica del nodulo con successivo esame istologico) è da preferire all’agoaspirato con ago sottile, per la possibilità che quest’ultimo, mancando il bersaglio o prelevando cellule normali all’interno dell’area neoplastica, determini un risultato falsamente negativo. L’agoaspirato con ago sottile, in considerazione della sua economicità, minima invasività e facilità di esecuzione, va utilizzato, come si è visto precedentemente, nei casi di lesioni quasi certamente benigne (sia clinicamente, che ecograficamente, che mammograficamente) in donne sopra i 35 anni di età, al fine di fornire un supporto anche citologico ad una diagnosi di benignità già altamente probabile.

COMPORTAMENTO CONSIGLIATO DI FRONTE AD UN NODULO CON CARATTERI DI SOSPETTA MALIGNITA’ALL’ESAME OBIETTIVO

La presenza di un nodulo con caratteristiche di dubbia malignità all’esame obiettivo determina un percorso diagnostico obbligato, qualunque sia l’età della paziente. Occorre proseguire le indagini sia con una mammografia che con una ecografia mammaria.

• Nel caso in cui anche uno solo dei due esami confermi il sospetto di carcinoma si impone una biopsia chirurgica.

• Nel caso in cui entrambe le indagini non evidenzino reperti di significato neoplastico è utile l’esecuzione di un agoaspirato per esame citologico, in caso di negatività anche di quest’ultimo è lecito un atteggiamento di attesa, con rivalutazione clinica a distanza (esame clinico ogni tre mesi; controllo ecografico dopo sei mesi; controllo mammografico dopo una anno). Taluni specialisti preferiscono peraltro anche in questo caso (positività dell’esame obiettivo, negatività di ecografia e mammografia) far eseguire una biopsia chirurgica, per un esame istologico che possa mettere al riparo da eventuali sorprese.

COMPORTAMENTO CONSIGLIATO DI FRONTE A LESIONI NON PALPABILI RISCONTRATE ALLA MAMMOGRAFIA

Resta da analizzare l’atteggiamento da tenersi nei confronti delle lesioni non palpabili (o infracliniche), riscontrate per lo più in donne sopra i 40 anni che si sottopongono a screening mammografico.

• Se le lesioni presentano caratteri mammografici di malignità (margini irregolari, sfumati, speculati, presenza di microcalcificazioni sospette, soprattutto ramificate o puntiformi irregolari; presenza di distorsioni parenchimali) è obbligatoria la biopsia chirurgica; quest’ultima si impone anche nei casi in cui, pur evidenziando la mammografia caratteristiche del nodulo o della lesione che depongono per un giudizio di benignità, l’ecografia riveli invece reperti di natura sospetta.
• Se le lesioni non palpabili presentano caratteri sia mammografici che ecografici di benignità può eventualmente essere eseguito anche un agoaspirato sotto guida ecografia o stereotassica, per un esame citologico "di conferma". La negatività anche di quest’ultima indagine fornisce una ragionevole sicurezza della natura non neoplastica della lesione, la quale andrà comunque controllata mammograficamente ed ecograficamente dopo un anno..

LO SCREENING MAMMARIO IN MEDICINA GENERALE

Il problema dello screening mammografico per la diagnosi precoce del carcinoma mammario è stato oggetto negli ultimi anni di un vivace dibattito all’interno della comunità scientifica, in particolare per definire l’età ottimale di inizio dello screening medesimo e la sua periodicità. L’American Cancer Society propone le seguenti linee guida:

• Si raccomanda di sottoporre a controllo mammografico almeno ogni due anni tutte le donne al di sopra dei 40 anni di età.

• In donne ad alto rischio (due familiari di primo grado con storia di neoplasia mammaria) lo screening deve essere iniziato a 35 anni e deve avere cadenza annuale.

• In donne con casi familiari di carcinoma mammario giovanile (mamma o/e sorella) lo screening mammario annuale deve essere iniziato a 25 anni di età e comunque cinque anni prima dell’età in cui il cancro al seno è stato diagnosticato nel familiare.

E' bene in ogni caso sottolineare l'importanza, accanto al follow up mammografico, di un periodico esame clinico del seno, eseguito dal medico di famiglia fin dalla giovane età della paziente.

BIBLIOGRAFIA

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• Michelin J.: "Ecografia mammaria". Masson, Milano, 1992.

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• Veronesi U. "Manuale di Senologia oncologica". Masson, Milano, 1995.

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