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IL FOLLOW UP NELLE PAZIENTI OPERATE PER CARCINOMA DELLA MAMMELLA

Dr. Gian Paolo Andreoletti, medico di medicina generale, Specialista in Oncologia, Vertova (BG)

Dopo un intervento chirurgico in una paziente con carcinoma mammario, si pone il problema di come seguire clinicamente la paziente stessa nel tempo, al fine di evidenziare precocemente eventuali riprese di malattia (più frequenti entro i cinque anni dall’intervento, ma possibili anche successivamente) in sede locale, nei linfonodi regionali o in organi distanti.

Sono possibili due opzioni distinte di comportamento da parte del medico: la scelta di un regime di follow up intensivo, con effettuazione frequente di numerose indagini diagnostiche strumentali e laboratoristiche, mirate ad una significativa anticipazione diagnostica sia delle recidive locali che delle metastasi a distanza; oppure la semplice esecuzione periodica di un esame clinico e di una mammografia, con lo scopo di evidenziare il più precocemente possibile soprattutto le riprese loco-regionali della patologia neoplastica.

L’orientamento prevalente, nella letteratura specialistica attuale, è quello di privilegiare un follow up "minimale" , in grado di garantire un rapporto costi/benefici più accettabile per la paziente.

Il follow up intensivo

Un follow up intensivo è finalizzato, come detto, ad evidenziare precocemente sia le recidive neoplastiche loco-regionali che le metastasi a distanza. Esso prevede la esecuzione di:

• Un esame clinico della regione mammaria ed ascellare ogni sei mesi.
• Una mammografia della mammella controlaterale (ed omolaterale nel caso di terapia conservativa) ogni anno .
• Una scintigrafia ossea ogni sei mesi-un anno.
• Una radiografia del torace ogni sei mesi-un anno.
• Una ecografia epatica ogni sei mesi-un anno.
• Un dosaggio dei markers tumorali (CEA, CA 15-3) ogni sei mesi.

Il follow up minimale

Un follow up non intensivo, o "minimale", è finalizzato in particolare ad evidenziare precocemente le recidive neoplastiche loco-regionali. Esso prevede semplicemente la esecuzione, per tutta la vita della paziente, di:

• Una mammografia annuale della mammella controlaterale (ed omolaterale nel caso di terapia conservativa).
• Un esame clinico semestrale, in particolare della regione mammaria, sia omolaterale che controlaterale, e delle ascelle.

La scelta del regime di follow up

Ogni medico conosce quanto le proprie assistite operate per carcinoma mammario vivano con ansia e trepidazione il momento dei controlli post-intervento, nel timore di una ripresa della malattia neoplastica. Per tale motivo la scelta di in follow up intensivo può essere giustificata solamente da un suo significativo vantaggio, in termini di sopravvivenza, per la paziente.

Allo stato attuale delle conoscenze e delle possibilità terapeutiche, una diagnosi precoce, in fase cioè asintomatica, di metastasi a distanza (in ordine di frequenza le metastasi interessano lo scheletro, il fegato, i polmoni, il cervello) non consente comunque una terapia efficace. Non esiste cioè alcuna evidenza clinica che dimostri un miglioramento della prognosi in seguito ad una terapia precoce delle metastasi in fase preclinica, rispetto ad un trattamento in fase sintomatica. Recenti studi controllati confermano che l’esecuzione periodica di esami strumentali e di laboratorio finalizzati alla diagnosi precoce delle recidive a distanza, pur consentendo una significativa anticipazione diagnostica, non migliora la prognosi.

Diverso è il problema delle recidive locali: numerosi studi dimostrano che una diagnosi precoce delle ricadute loco-regionali (toraciche o ascellari) consente spesso un secondo intervento chirurgico radicale e risolutivo, con un grosso impatto favorevole in termini di sopravvivenza. Lo stesso discorso vale per la precoce evidenziazione di eventuali secondi tumori della porzione di mammella residua o della mammella controlaterale.

E’ perciò importante scoprire precocemente non tanto le metastasi a distanza, quanto le recidive loco-regionali. Ne consegue il fatto che nella paziente operata asintomatica viene oggi privilegiato, per ragioni di efficacia e di opportunità, clinica e psicologica, un follow up di tipo minimale, con esecuzione semestrale di un attento esame clinico della regione mammaria ed ascellare e con effettuazione annuale di una indagine mammografica.

E’ sottinteso che indagini più approfondite (scintigrafia ossea, ecografia epatica, radiografia del torace, Tac dell’encefalo) vanno eseguite nelle pazienti con sintomi di possibili metastasi a distanza (pazienti operate sintomatiche).

Conclusioni

Il problema del follow up delle pazienti operate per carcinoma mammario è stato per molto tempo argomento di vivaci discussioni, incentrate sulla necessità o meno di attuare controlli periodici intensivi, rivolti alla precoce rilevazione di ricadute della patologia non solo locali, ma anche in sedi distanti. . Oggi sembra ormai definito un atteggiamento di tipo "minimalista", volto ad una attenta e precoce diagnosi di eventuali recidive loco regionali, senza un inutile accanimento diagnostico alla ricerca di metastasi subcliniche.

BIBLIOGRAFIA

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• Forza Operativa Nazionale sul Carcinoma Mammario: "I tumori della mammella. Il follow up.", Marzo 2001, 48-49.
• S. Ciatto et al.: " Early detection of breast cancer recurrences through periodic follow up . Is it useless?". Tumori, 71, 325, 1988.
• D.V. Schapira et al.: "A minimalist policy for breast cancer surveillance". JAMA 265: 380, 1991.

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