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LE TERAPIE PALLIATIVE
Dr. Gian Paolo Andreoletti, specialista in Oncologia, giornalista scientifico, Bergamo
LA TERAPIA DEL DOLORE
Nella malattia terminale gli interventi finalizzati al controllo della patologia devono essere limitati a ciò che può consentire un reale vantaggio per la qualità di vita della paziente.
Il trattamento sintomatico dei problemi psico-fisici della malata terminale riveste, quindi, un ruolo fondamentale nel trattamento terapeutico, prendendo il posto delle complesse procedure diagnostiche e delle cure aggressive (chirurgia, chemioterapia, radioterapia), che hanno in genere caratterizzato fino ad allora l’iter clinico della paziente.
Il dolore è il sintomo clinico più frequente del malato di cancro, il suo controllo è una necessità imprescindibile per il raggiungimento dell’obiettivo di una vita residua dignitosa.
Il protocollo terapeutico proposto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità prevede l’utilizzo di una scala terapeutica a tre gradini sequenziali, costituita da tre classi di farmaci:
* antinfiammatori non steroidei
*oppioidi deboli (codeina, buprenorfina)
* oppioidi forti (morfina).
La morfina può essere somministrata per via orale, rettale, sottocutanea, intravenosa, spinale.
È naturalmente da preferire, se possibile, la via orale, utilizzando compresse a lento rilascio, disponibili alle dosi di 10-30-60-100 mg. Solitamente il trattamento inizia con una compressa ritardo da dieci mg due volte al giorno (due compresse da dieci mg due volte al giorno, qualora il paziente sia già stato trattato con oppioidi minori), con un successivo aggiustamento della posologia, in base alla risposta terapeutica. Se la sintomatologia dolorosa non è sufficientemente controllata, il giorno successivo la dose di morfina dovrà essere aumentata del 50% o anche del 100%. Normalmente si raggiungono dosi giornaliere massime di 60-180 mg; è comunque possibile, se necessario, salire a dosaggi più elevati, fino a 1000 mg/die o più.
Qualora sia necessario passare dalla via di somministrazione orale a quella parenterale, occorre ricordare che il rapporto di potenza tra morfina intramuscolare o sottocutanea e morfina orale è all’incirca di 1 a 3: una dose giornaliera di morfina orale di 60 mg corrisponde perciò ad una dose giornaliera parenterale di 20 mg.
Il vomito e la stipsi, oltre a una lieve sonnolenza presente nelle prime fasi del trattamento, sono i principali effetti collaterali del trattamento morfinico e vanno controllati con le modalità più avanti indicate.
LA CURA DEGLI ALTRI SINTOMI
Gli altri sintomi che si riscontrano principalmente nel soggetto neoplastico terminale sono i seguenti:
Astenia e anoressia 71% Meritene due misurini in acqua o latte 2-3volte/die; desametazone per os o im 4-8 mg/die; nandrolone decanoato 1 fl im 25-50 mg alla settimana; megestrolo 1-2 cp da160 mg/die.
Stipsi (può essere un effetto secondario all’uso dei morfinici) 49% Mobilizzazione attiva del paziente; asportazione di fecalomi; supposte di glicerina 1-2/die; sodio fosfato 1 enteroclisma/die; lattulosio sciroppo 1-3 cucchiai/die; senna 2-4 confetti/die.
Ansia e depressione 46% Lorazepam cp una-due cp da 1 mg/die; amitriptilina 10 gocce/die.
Nausea e vomito (possono essere secondari all’uso dei morfinici) 36% Aloperidolo 10-15 gocce 3 volte/die; metoclopramide cp o fl da 10 mg 1 cp o 1 fl im 3/die; se vomito da ipertensione endocranica desametazone fl im 8-64 mg/die; sondino naso-gastrico (e valutazione chirurgica per eventuale intervento palliativo) in caso di occlusione intestinale.
Dispnea 21% Variare la posizione del paziente (decubito ortopnoico); umidificare l’ambiente; eventuale somministrazione di O2; salbutamolo spray 2 spruzzi 4-6 volte al dì; diazepam fl da 10 mg (1 fl ev per indurre il sonno, se sensazione angosciante di soffocamento).
Tosse 14% Drenaggi posturali; umidificazione dell’ambiente; morfina 20-60 mg/die per os; codeina 20 gg tre-quattro volte al dì.
Piaghe da decubito 12% Prevenzione: favorire la mobilizzazione attiva e mobilizzare comunque il paziente ogni due ore; utilizzare un materasso ad aria o ad acqua; proteggere le sedi più frequenti di decubito, per es con cotone o con creme protettive; mantenere la cute asciutta e pulita.
Terapia: rimozione chirurgica delle escare necrotiche; detersione delle ulcere con acqua ossigenata; applicazione di pomate antibiotiche in caso di cattivo odore della piaga (indice di sovrainfezione batterica).
Disfagia 10% Nistatina 1-2 cucchiai ogni 4 ore per combattere le infezioni da Candida; sciacqui analgesici con 20 ml di acqua e bicarbonato + 7 ml di lidocaina al 2% venti minuti prima dei pasti; uso di Fans a scopo antalgico.
Diarrea 6% Idratazione del paziente; loperamide cp da 2 mg 1-4 volte/die; codeina in cialde (galenica) 1 cialda da 60 mg 3 volte/die.
Disturbi urinari (ritenzione urinaria) 6% Cateterizzazione vescicale, associata a lavaggi regolari con soluzioni antisettiche; il catetere va cambiato ogni 2 settimane
Xerostomia 5% Stimolare la produzione di saliva con succo di limone; far succhiare cubetti di ghiaccio; umidificare la bocca con una garza bagnata; saliva artificiale 1-2 spruzzi al bisogno.
Singhiozzo 5% Clorpromazina fl da 50 mg 1-3 fl/die im; baclofen cp da 10 mg, 1 cp 3/die; specialmente in caso di genesi centrale (stimolo del centro del singhiozzo situato a livello bulbare), utile anche desametazone 16-24 mg/die im
Prurito 5% Applicazione di talco mentolato o creme istaminiche o cortisoniche; antistaminici per os; se ittero ostruttivo colestiramina 1 bustina tre volte al dì.
BIBLIOGRAFIA
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