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LA PATOLOGIA BENIGNA DELLA MAMMELLA

Dr. Gian Paolo Andreoletti, specialista in Oncologia, giornalista scientifico, Bergamo

La patologia benigna della mammella è rappresentata principalmente dalle affezioni infiammatorie, dalla mastopatia fibrocistica, dalle cisti mammarie, dai fibroadenomi, dai papillomi intraduttali e, nei maschi, dalla ginecomastia.

LA PATOLOGIA INFIAMMATORIA DELLA MAMMELLA

Le affezioni flogistiche della mammella possono talora simulare, in fase acuta, il quadro di un carcinoma infiammatorio. Rispetto a quest’ultimo, il quadro clinico è però caratterizzato da un più repentino esordio della sintomatologia, dalla presenza di sintomi generali e di leucocitosi, dalla generalmente rapida risoluzione del quadro clinico dopo terapia antibiotica.

La patologia infiammatoria della mammella è principalmente rappresentata dalla mastite acuta, in genere puerperale, e dalla mastite periduttale da ectasia dei dotti.

• La mastite acuta, caratterizzata da dolore, arrossamento, edema cutaneo e secrezione di pus dal capezzolo, è una situazione patologica che si riscontra per lo più durante il puerperio (è presente nel 10% delle donne che allattano). Il germe responsabile è, nella maggior parte dei casi, lo Stapylococcus aureus: la terapia antibiotica deve essere quindi mirata su questo germe. In caso di mastite puerperale non è necessario interrompere l’allattamento al seno: i microorganismi secreti con il latte non sono infatti nocivi per il neonato e, d’altra parte, l’interruzione dell’allattamento causa ulteriore ristagno, con peggioramento del quadro infiammatorio. E’ bene quindi che la puerpera con un quadro di mastite acuta continui ad allattare: sarà compito del medico rassicurarla riguardo alla mancanza di rischi per la salute del neonato. Eventualmente si può anche decidere di continuare l’allattamento con mammella sana, svuotando manualmente o con un tiralatte la mammella interessata dal processo flogistico. Va ricordato che, in caso di inefficacia della terapia antibiotica, il quadro clinico tende ad evolvere verso la ascessualizzazione, che richiede un drenaggio chirurgico, da eseguire, in genere in anestesia generale, praticando un’incisione arcuata nella sede dell’ascesso.

• La mastite periduttale o mastite plasmacellulare è una patologia infiammatoria cronica, in genere con periodiche riaccensioni, più tipica delle pazienti oltre la quarta decade di vita, nelle quali la presenza di un’ectasia dei grossi dotti retroareolari, ripieni di secreto spesso e verdastro, è di riscontro abbastanza usuale. Gli episodi flogistici, con arrossamento ed edema cutaneo parareolare, possono essere preceduti o accompagnati da secrezione verdastra, sierosa, sieroematica o francamente ematica dal capezzolo, per lo più pluriorifiziale. Se gli episodi infiammatori tendono a recidivare, la cronicizzazione del processo flogistico determina la formazione di un nodulo fibrotico parareolare duro, aderente alla cute, con retrazione del capezzolo e linfoadenopatia ascellare: i reperti obiettivi possono simulare in questo caso un carcinoma e la diagnosi definitiva di certezza viene talora raggiunta solo attraverso l’asportazione chirurgica della neoformazione e l’esame istologico. La terapia, nelle fasi di riacutizzazione, è in genere antibiotica (uso di farmaci antibatterici ad ampio spettro, diretti principalmente contro gli anaerobi); a volte occorre ricorrere al drenaggio chirurgico di eventuali raccolte ascessuali. Per evitare il rischio di recidive, in caso di mastite periduttale, si ricorre spesso all’intervento di resezione dei dotti retroareolari.

LA MASTOPATIA FIBROCISTICA

La mastopatia fibrocistica, detta anche displasia mammaria benigna, è l’affezione più frequente della mammella. La sua incidenza è talmente elevata, particolarmente in alcune fasce di età (tra i 25 e i 45 anni), che alcuni autori la considerano una situazione parafisiologica. Non sono necessari per tale motivo interventi terapeutici.

La mastopatia fibrocistica è caratterizzata clinicamente da una diffusa nodularità, che interessa in genere entrambe le mammelle ed è localizzata principalmente ai quadranti superiori esterni. I noduli all'esame istologico sono talora solidi (costituitida aree di fibrosi stromale o di iperplasia lobulare), talora liquidi (con formazione di cisti di dimensioni variabili da pochi millimetri a diversi centimetri). È’ presente in genere una mastalgia, più intensa nei periodi premestruali.

Numerosi studi hanno dimostrato che la mastopatia fibrocistica non rappresenta una situazione preneoplastica, Una sola condizione determina un rischio moderatamente aumentato di sviluppo di carcinoma mammario: la presenza di iperplasia epiteliale, caratterizzata istologicamente da un aumento numerico degli strati di cellule epiteliali mammarie al di sopra della membrana basale. Il riscontro casuale, in corso di esame istologico mammario eseguito per qualsiasi motivo, di un quadro di iperplasia epiteliale, in particolare se atipica, impone perciò una stretta sorveglianza, clinica e mammografica, della paziente.

LE CISTI MAMMARIE

Le macrocisti, formazioni ecograficamente anecogene e mammograficamente radioopache, di dimensioni da 1 a 5 centimetri o anche più, rappresentano le più caratteristiche e frequenti lesioni patologiche mammarie nelle donne di età compresa tra i 35 ed i 55 anni. La quantità di liquido contenuto nelle cisti condiziona la loro consistenza all’esame obiettivo: una modesta presenza di liquido determina una consistenza molle; le cisti con pareti i tensione per la pressione di un abbondante liquido interno hanno invece una consistenza teso-elastica, che può in alcuni casi diventare addirittura duro-lignea e simulare la presenza di un nodulo solido neoplastico. La formazione di una macrocisti può anche essere notevolmente rapida, con formazione di noduli di parecchi centimetri di diametro nell’arco di pochi giorni.

L’agocentesi della cisti (eseguita penetrando il nodulo per via obliqua, al fine di evitare il rischio di perforazione della parete toracica) rappresenta insieme una procedura diagnostica e terapeutica. Essa può essere ripetuta più volte in caso di recidiva della formazione cistica. Se il liquido aspirato risulta ematico o sieroematico, vi è indicazione all’esame citologico del liquido stesso; l’esame citologico non è invece indicato in caso di liquido chiaro, sierico.

Talora le formazioni cistiche non si presentano, all’esame ecografico, completamente anecogene, ma evidenziano al contrario la presenza di echi parietali interni, da riferire a neoformazioni vegetanti, sia di natura benigna (papillomi), sia di natura maligna (carcinomi intracistici). Il riscontro di cisti atipiche, cioè di cisti con echi parietali endoluminali, impone quindi l’asportazione chirurgica delle stesse, per un esame istologico della vegetazione interna.

I FIBROADENOMI

I fibroadenomi rappresentano la più tipica lesione benigna dell’età giovanile. Tali alterazioni nodulari sono infatti di più facile riscontro nella seconda e terza decade di vita. Si tratta di formazioni di consistenza parenchimatosa (o duro-fibrosa in caso di estesi processi di calcificazione), spesso (10-20% dei casi) multiple nella stessa mammella o in quella controlaterale, molto mobili sui piani superficiali e profondi, con contorni lisci e talora polilobati, in genere poco o per nulla dolenti, ecograficamente ipoecogene e di aspetto ovalare, con asse maggiore parallelo alla cute. La maggior parte dei fibroadenomi non supera le dimensioni di due o tre centimetri, con tendenza a rimanere stabili nel tempo. Solo raramente si riscontrano fibroadenomi giganti, con dimensioni più cospicue e tendenza ad accrescersi progressivamente: tali fibroadenomi giganti si riscontrano per lo più al di sotto dei 20 anni di età e non differiscono dai comuni fibroadenomi sia da un punto di vista istologico sia per il comportamento sempre benigno..

I fibroadenomi non hanno tendenza a degenerare in senso maligno. Per tale motivo non è necessario asportare sistematicamente tutti i fibroadenomi, in particolare in presenza di fibroadenomi multipli. La tendenza attuale è perciò quella di porre indicazione all’intervento solo in caso di dubbio diagnostico o di fibroadenomi a rapido accrescimento e/o di dimensioni tali (superiori a tre-quattro centimetri) da determinare problemi psicologici o estetici nelle pazienti.

L’intervento chirurgico per fibroadenoma va eseguito preferenzialmente in anestesia locale e prevede la enucleazione del nodulo o dei noduli, se multipli. Si esegue in genere un’incisione periareolare, che consente in genere di asportare la lesione anche qualora questa sia localizzata alla periferia della mammella, consentendo un buon risultato estetico.

Un tipo particolare di fibroadenoma è rappresentato dal tumore filloide, neoplasia rara che rappresenta l’1% circa di tutti i tumori mammari. Il tumore fillode è più frequente nella fascia di età compresa tra i 35 ed i 55 anni. Si presenta come un nodulo non dolente, a superficie bozzoluta, anche se talora, quando di piccole dimensioni, può essere e liscio ed a contorni netti come un tipico fibroadenoma. Presenta una consistenza disomogenea per la presenza, nel suo contesto, di aree fibrose, di arre emorragiche e di formazioni cistiche. Il tumore fillode evidenzia, rispetto al fibroadenoma, una minore mobilità all’esame clinico ed una tendenza ad accrescersi progressivamente, fino a raggiungere dimensioni considerevoli, tanto da alterare a volte il profilo mammario. Il tumore filloide va sempre asportato, in quanto può talora presentare una degenerazione in senso maligno (cistosarcoma filloide). L’intervento chirurgico consiste in una ampia escissione del nodulo, con un margine di tessuto macroscopicamente normale di circa 1 centimetro. Quando la diagnosi di tumore fillode rappresenta una sorpresa istologica, dopo la enucleazione di un nodulo ritenuto essere un fibroadenoma, si consiglia un re-intervento, con ampliamento della exeresi per evitare recidive.

I PAPILLOMI INTRADUTTALI

Il papilloma intraduttale, più tipico delle pazienti giovani, rappresenta la causa più frequente di secrezione ematica o siero-ematica dal capezzolo. La secrezione, continua o intermittente, è in genere monolaterale e monoorifiziale e può verificarsi spontaneamente o essere provocata dalla compressione della ghiandola mammaria. Solo raramente con la palpazione è possibile evidenziare direttamente il papilloma, che appare come una tumefazione mole, che in genere non supera il diametro di 1 centimetro. Il papilloma è anche raramente visibile alla mammografia standard, come una opacità circoscritta a contorni regolari. L’esame di elezione per il riscontro di un papilloma intraduttale è la duttogalattografia, che evidenzia il papilloma come un minus endoluminale di aspetto moriforme.

Il papilloma intraduttale non ha tendenza alla trasformazione in senso neoplastico maligno. Per tale motivo l’asportazione chirurgica non è obbligatoria. In realtà, però, l’intervento chirurgico viene spesso reso necessario dall’ansia della paziente, preoccupata dalle ricorrenti secrezioni ematiche dal capezzolo. Il trattamento chirurgico è rappresentato dalla duttogalattoforectomia, cioè dall’asportazione del dotto che presenta il papilloma.

LA GINECOMASTIA

Il termine ginecomastia definisce come noto l’aumento di volume della mammella maschile mono o bilaterale. Va distinta dalla adiposomastia, in cui l’incremento del volume mammario è semplicemente legato alla deposizione di tessuto adiposo.

Abbastanza tipica è la ginecomastia puberale, talora monolaterale, legata ad un ingrossamento della ghiandola mammaria per le modificazioni ormonali che hanno luogo durante la pubertà: in genere il ragazzo e la madre si presentano dal medico molto preoccupati, per il timore di una patologia neoplastica. E’ compito del medico rassicurare sulla assolutà benignità del quadro clinico, che si risolve spontaneamente in genere entro sei mesi, anche se sono descritte risoluzioni oltre i due anni.

Nell’adulto, specialmente anziano, la ginecomastia è più spesso idiopatica, ma può anche essere associata a patologie (tumori del testicolo, cirrosi epatica, disfunzioni tiroidee) o ad assunzione di farmaci (estrogeni, metoclopramide, spironolattone, cimetidina).

Il problema principale, di fronte ad una ginecomastia, soprattutto monolaterale, è la diagnosi differenziale con il carcinoma mammario, che seppur raramente, può colpire anche il sesso maschile. La presenza di una ginecomastia monolaterale in un soggetto adulto richiede perciò sempre l’esecuzione di una indagine mammografica, con eventuale biopsia ed esame istologico nei casi dubbi. Un segno fortemente suggestivo di neoplasia all’esame mammografico è la presenza di tessuto mammario asimmetrico ed eccentrico rispetto al capezzolo.

BIBLIOGRAFIA

• Catania S.:"Tecniche di agobiopsia mammaria", Scuola Italiana di Senologia, 1988.

• Forza Operativa Nazionale sul Carcinoma Mammario. "I tumori della mammella. Protocollo di Diagnosi, Trattamento, Riabilitazione.". 1997.

• Pluchinotta A. et al. "Iconografia e metodologia clinica delle lesioni mammarie". Sorbona, Milano, 1994.

• Veronesi U. "Manuale di Senologia oncologica". Masson, Milano, 1995.

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