E.G.A.

L’embolia gassosa arteriosa o traumatica è una gravissima sindrome causata dal passaggio di gas in circolo a seguito di traumi, interventi chirurgici e ginecologici, emodialisi, infusioni arteriose o venose oppure ancora a seguito di sovradistensione polmonare nei subacquei  per ostacolo alla fuoriuscita dei gas attraverso le vie respiratorie durante la risalita in superficie.

  Cause:

  • Eccessiva pressione intrapolmonare durante la respirazione a pressione positiva
  • Mancato efflusso del gas polmonare durante la risalita
    • Mancata espirazione volontaria o no, durante la risalita
    • Patologia polmonare locale (bronchiti, cisti polmonari, secrezioni altamente vischose

 Anatomia patologica:

a)     polmone: L’enfisema interstiziale è il ritrovamento predominante; presenti, meno frequentemente, emorragia, edema, congestione  ematica.

b)     Cuore: Aria nelle cavità cardiache, nell’aorta e  nel circolo coronario.

Manifestazioni cliniche

   A. Enfisema mediastinico
1.      Sintomi generali lievi, descritti come senso di dolori retrosternali o senso di peso e rigidità o tensione, che peggiorano durante l’inspirazione.
2.      Normalmente non è presente dispnea, tachipnea o altri segni di disagio respiratorio.
3.      Frequentemente è presente enfisema sottocutaneo
4.      Può accompagnarsi a crepitanti sincroni alla azione cardiaca.
5.      E’ teoricamente possibile che una raccolta gassosa mediastinica sia a sufficiente pressione da impedire il riempimento cardiaco. Anche se ciò finora non è stato riportato, si manifesterebbe, comunque, con i segni del tamponamento cardiaco: cianosi, tachipnea, ipotensione, shock.
B.Enfisema sottocutaneo
1.      Gonfiore e crepitii al collo ed alla fossa sopraclavicolare
2.      Mal di gola
3.      Cambiamento del timbro della voce
4.      Disfagia
5.      La radiografia del collo può essere utile per la diagnosi di sospetti piccoli versamenti gassosi
A.     Pneumotorace
1.      Relativamente poco frequente (9-10% dei casi di sovrapressione polmonare)
2.      Un PNX semplice può essere trasformato, con la ricompressione terapeutica, in un pneumotorace inn tensione attraverso il seguente meccanismo:
a)     Assumendo che la lacerazione pleurica viscerale sia latente, durante la ricompressione
     gas compresso potrà penetrare nello spazio pleurico.   
b)     Se la lacerazione, in profondità, si chiude il paziente può continuare ad avere un PNX semplice finchè permane in pressione.
c)      Alla successiva decompressione il gas nello spazio pleurico si riespanderà, convertendo il PNX semplice  in PNX iperteso con i segni e sintomi seguenti: cianosi, tachipnea, ipotensione occorrenti durante la decompressione della camera.
 
B.     Ischemia miocardica.
 
C.    Pneumopericardio.
Può essere visibile in radiografia, ma non esistono notizie di casi di pneumopericardio di significato clinico riportate nella letteratura relativa all’immersione.
 
Manifestazioni cliniche dell’embolia gassosa cerebrale
A.     Insorgenza:
     durante la risalita o a pochi minuti dalla emersione. Occasionalmente l’insorgenza può essere  ritardata dall’ intrappolamento temporaneo del gas nel cuore sinistro. Se l’intervallo supera i
     5-10 minuti dalla emersione, occorre considerare altre possibilità diagnostiche.
B.     Sintomi più comuni:
1.      Incoscienza o senso di vertigine
2.      Paralisi a focolaio
3.      Anestesie o parestesie focali
4.      Shock
5.      Disturbi visivi con possibili alterazioni pupillari
6.      I sintomi di embolia gassosa sono in genere improvvisi e drammatici. Ogni manifestazione o sintomo neurologico a carattere focale può, comunque, rappresentare una manifestazione di esordio del quadro clinico.
 
Terapia – primo intervento
  1. Posizione con la testa in basso , in decubito laterale sinistro.
1.      Minimizza l’ulteriore uscita di aria dal cuore verso l’encefalo.
2.      E’ riportato che questa posizione ha causato un marcato miglioramento in sommozzatori colpiti da forme severe di embolia gassosa cerebrale.
  1. O2 al 100%.
  2. Provvedimenti generali
a)     liberare e mantenere pervie le vie aeree
b)     rianimazione se necessaria
  1. Trasporto immediato ad una camera iperbarica
Terapia definitiva
  1. Embolia gassosa cerebrale
1.      Ricompressione immediata a 50msw seguendo le tabelle 5A e 6A USN oppure Cx 50
2.      Il motivo della terapia è duplice:
a)     E’ stato dimostrato che in cani embolizzati era necessaria ricompressione a 4 ATA almeno, per restaurare completamente il circolo cerebrale.
b)     Le tabelle 5A e 6A USN prevedono una breve discesa a 6 ATA per ristabilire il circolo ematico, seguito dalla risalita a 18 msw, dove viene somministrato O2 al 100%. L’HBO è una terapia eccellente per l’edema cerebrale, che è  un fattore  chiave  nella patogenesi di queste forme.
Il U.S. Navy Diving Manual afferma che nei casi in cui il paziente non migliora dopo 30’ a 50 msw, si dovrebbe seguire la tabella 4; comunque, anche in questi casi, è probabilmente preferibile risalire lo stesso a 18 msw e instaurare il trattamento in HBO. Il vantaggio è di ridurre l’edema cerebrale con l’iperossigenazione e di migliorare l’ossigenazione di tessuto cerebrale ischemico.
3.       Corticosteroidi ed edema cerebrale.
a)     Somministrare desametazone (decadron) alla dose di 10-12 mg i.m. inizialmente seguito da dose di 4.6 mg. i.m. ogni 6 ore.
4.      Possono essere necessarie altre misure (rianimazione cardiorespiratoria, cateterizzazione ecc.).
5.      Nota: la presenza di segni e sintomi di embolia gassosa impone sempre la necessità della ricompressione, non importa quali altre condizioni patologiche il paziente possa presentare.
  1. Pneumotorace.
1.      Se durante la risalita o in ogni altro momento si sviluppa un PNX iperteso è indicata la detensione per toracentesi o per inserzione di drenaggio toracico.
2.      Se si può sicuramente escludere una embolia gassosa cerebrale nei pazienti con sovrapressione polmonare, la ricompressione terapeutica va evitata a causa del pericolo di trasformare un PNX semplice in uno iperteso.
  1. Enfisema mediastinico.
1.      Se presente insieme a embolia gassosa cerebrale, trattare di conseguenza come al punto A
2.      Se presente da solo eseguire Rx torace e ECG e mantenere in osservazione.
3.      Nel caso molto improbabile che l’enfisema mediastinico causi tamponamento cardiaco, può essere utile la ricompressione con O2.
  1. Enfisema sottocutaneo
1.      Nessun trattamento specifico
  1. Pneumopericardio.
1.      Nessun trattamento specifico.
2.      Eseguire ripetuti ECG ed Rx toracici.
 
 Valutazione dopo il trattamento
A.     Tutti i pazienti trattati per embolia gassosa cerebrale dovrebbero essere così seguiti:
1.      Valutazione neurologica di eventuali esiti
2.      EEG
3.      ECG e dosaggio della CPK frazionata.
4.      Rx torace
5.      Test di funzionalità polmonare volti ad escludere patologie polmonari facilitanti l’intrappolamento di gas endopolmonare.
 Prevenzione
A.     Addestramento appropriato
B.     Attento esame medico di idoneità all’immersione, con speciale attenzione alla patologia toracica.
C.     Rigoroso rispetto delle procedure di sicurezza dell’immersione.