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L’embolia
gassosa arteriosa o traumatica è una gravissima sindrome causata dal
passaggio di gas in circolo a seguito di traumi, interventi chirurgici e
ginecologici, emodialisi, infusioni arteriose o venose oppure ancora a
seguito di sovradistensione
polmonare nei subacquei
per ostacolo alla
fuoriuscita dei gas attraverso le vie respiratorie durante la risalita in
superficie.
Cause:
- Eccessiva
pressione intrapolmonare durante la respirazione a pressione positiva
- Mancato
efflusso del gas polmonare durante la risalita
- Mancata
espirazione volontaria o no, durante la risalita
- Patologia
polmonare locale (bronchiti, cisti polmonari, secrezioni altamente
vischose
Anatomia
patologica:
a)
polmone:
L’enfisema
interstiziale è il ritrovamento predominante; presenti, meno
frequentemente, emorragia, edema, congestione
ematica.
b)
Cuore:
Aria
nelle cavità cardiache, nell’aorta e nel circolo coronario.
Manifestazioni cliniche
A. Enfisema mediastinico
1.
Sintomi generali lievi, descritti come senso di dolori
retrosternali o senso di peso e rigidità o tensione, che peggiorano
durante l’inspirazione.
2.
Normalmente non è presente dispnea, tachipnea o altri segni di
disagio respiratorio.
3.
Frequentemente è presente enfisema sottocutaneo
4.
Può accompagnarsi a crepitanti sincroni alla azione cardiaca.
5.
E’ teoricamente possibile che una raccolta gassosa mediastinica
sia a sufficiente pressione da impedire il riempimento cardiaco. Anche
se ciò finora non è stato riportato, si manifesterebbe, comunque, con
i segni del tamponamento cardiaco: cianosi, tachipnea, ipotensione,
shock.
B.Enfisema sottocutaneo
1.
Gonfiore e crepitii al collo ed alla fossa sopraclavicolare
2.
Mal di gola
3.
Cambiamento del timbro della voce
4.
Disfagia
5.
La radiografia del collo può essere utile per la diagnosi di
sospetti piccoli versamenti gassosi
A.
Pneumotorace
1.
Relativamente poco frequente (9-10% dei casi di sovrapressione
polmonare)
2.
Un PNX semplice può essere trasformato, con la ricompressione
terapeutica, in un pneumotorace inn tensione attraverso il seguente
meccanismo:
a)
Assumendo che la lacerazione pleurica viscerale sia latente,
durante la ricompressione
gas compresso potrà penetrare nello spazio
pleurico.
b)
Se la lacerazione, in profondità, si chiude il paziente può
continuare ad avere un PNX semplice finchè permane in pressione.
c)
Alla successiva decompressione il gas nello spazio pleurico si
riespanderà, convertendo il PNX semplice
in PNX iperteso con i segni e sintomi seguenti: cianosi,
tachipnea, ipotensione occorrenti durante la decompressione della
camera.
B.
Ischemia miocardica.
C.
Pneumopericardio.
Può
essere visibile in radiografia, ma non esistono notizie di casi di
pneumopericardio di significato clinico riportate nella letteratura
relativa all’immersione.
Manifestazioni cliniche dell’embolia gassosa cerebrale
A.
Insorgenza:
durante la risalita o a pochi minuti dalla emersione.
Occasionalmente l’insorgenza può essere ritardata
dall’ intrappolamento temporaneo del gas nel cuore sinistro. Se
l’intervallo supera i
5-10 minuti dalla emersione, occorre considerare altre possibilità
diagnostiche.
B.
Sintomi più comuni:
1.
Incoscienza o senso di vertigine
2.
Paralisi a focolaio
3.
Anestesie o parestesie focali
4.
Shock
5.
Disturbi visivi con possibili alterazioni pupillari
6.
I
sintomi di embolia gassosa sono in genere improvvisi e drammatici. Ogni
manifestazione o sintomo neurologico a carattere focale può, comunque,
rappresentare una manifestazione di esordio del quadro clinico.
Terapia – primo intervento
-
Posizione
con la testa in basso , in decubito laterale sinistro.
1.
Minimizza l’ulteriore uscita di aria dal cuore verso
l’encefalo.
2.
E’ riportato che questa posizione ha causato un marcato
miglioramento in sommozzatori colpiti da forme severe di embolia gassosa
cerebrale.
-
O2
al 100%.
-
Provvedimenti
generali
a)
liberare e mantenere pervie le vie aeree
b)
rianimazione se necessaria
-
Trasporto
immediato ad una camera iperbarica
Terapia definitiva
-
Embolia
gassosa cerebrale
1.
Ricompressione immediata a 50msw seguendo le tabelle 5A e 6A USN
oppure Cx 50
2.
Il motivo della terapia è duplice:
a)
E’ stato dimostrato che in cani embolizzati era necessaria
ricompressione a 4 ATA almeno, per restaurare completamente il circolo
cerebrale.
b)
Le tabelle 5A e 6A USN prevedono una breve discesa a 6 ATA per
ristabilire il circolo ematico, seguito dalla risalita a 18 msw, dove
viene somministrato O2 al 100%. L’HBO è una terapia eccellente per
l’edema cerebrale, che è un
fattore chiave
nella patogenesi di queste forme.
Il
U.S. Navy Diving Manual afferma che nei casi in cui il paziente non
migliora dopo 30’ a 50 msw, si dovrebbe seguire la tabella 4;
comunque, anche in questi casi, è probabilmente preferibile risalire lo
stesso a 18 msw e instaurare il trattamento in HBO. Il vantaggio è di
ridurre l’edema cerebrale con l’iperossigenazione e di migliorare
l’ossigenazione di tessuto cerebrale ischemico.
3.
Corticosteroidi ed
edema cerebrale.
a)
Somministrare desametazone (decadron) alla dose di 10-12 mg i.m.
inizialmente seguito da dose di 4.6 mg. i.m. ogni 6 ore.
4.
Possono essere necessarie altre misure (rianimazione
cardiorespiratoria, cateterizzazione ecc.).
5.
Nota: la presenza di segni e sintomi di embolia gassosa impone
sempre la necessità della ricompressione, non importa quali altre
condizioni patologiche il paziente possa presentare.
-
Pneumotorace.
1.
Se durante la risalita o in ogni altro momento si sviluppa un PNX
iperteso è indicata la detensione per toracentesi o per inserzione di
drenaggio toracico.
2.
Se si può sicuramente escludere una embolia gassosa cerebrale
nei pazienti con sovrapressione polmonare, la ricompressione terapeutica
va evitata a causa del pericolo di trasformare un PNX semplice in uno
iperteso.
-
Enfisema
mediastinico.
1.
Se presente insieme a embolia gassosa cerebrale, trattare di
conseguenza come al punto A
2.
Se presente da solo eseguire Rx torace e ECG e mantenere in
osservazione.
3.
Nel caso molto improbabile che l’enfisema mediastinico causi
tamponamento cardiaco, può essere utile la ricompressione con O2.
-
Enfisema
sottocutaneo
1.
Nessun trattamento specifico
-
Pneumopericardio.
1.
Nessun trattamento specifico.
2.
Eseguire ripetuti ECG ed Rx toracici.
Valutazione
dopo il trattamento
A.
Tutti i pazienti trattati per embolia gassosa cerebrale
dovrebbero essere così seguiti:
1.
Valutazione neurologica di eventuali esiti
2.
EEG
3.
ECG e dosaggio della CPK frazionata.
4.
Rx torace
5.
Test di funzionalità polmonare volti ad escludere patologie
polmonari facilitanti l’intrappolamento di gas endopolmonare.
Prevenzione
A.
Addestramento appropriato
B.
Attento esame medico di idoneità all’immersione, con speciale
attenzione alla patologia toracica.
C.
Rigoroso
rispetto delle procedure di sicurezza dell’immersione.
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