Alterazione del metabolismo e della distribuzione dei grassi. La Lipodistrofia è stata recentemente segnalata quale effetto collaterale degli Inibitori delle Proteasi, una classe di farmaci utilizzati per la terapia dell'infezione da HIV.
La Lipodistrofia si manifesta con un assottigliamento dello strato di grasso sottocutaneo solitamente localizzato agli arti inferiori e, più raramente, al volto, oppure con un abnorme deposito di grasso a livello dell'addome oppure sulla parte superiore del dorso (sindrome denominata gobba di bufalo).
Recentemente è stata descritta una sindrome clinica osservata in alcuni pazienti HIV positivi in trattamento con farmaci antiretrovirali. Questa sindrome, denominata lipodistrofia, comprende manifestazioni cliniche differenti, correlabili principalmente a due diversi aspetti, che possono essere presenti contemporaneamente oppure separatamente: una alterazione di alcune funzioni metaboliche ed una alterazione nella distribuzione del grasso corporeo.
In particolare quest'ultimo aspetto è caratterizzato da una insolita variazione dell'aspetto fisico, con la comparsa di un accumulo di grasso in alcuni distretti corporei ed una riduzione di volume di altre zone del corpo. Il termine lipodistrofia infatti letteralmente significa: alterazione della normale crescita (distrofia) del tessuto adiposo (lipo).
Queste possibili alterazioni sono riassunte nella seguente Tabella:
Alterazioni metaboliche
Alterazioni del metabolismo glucidico:
Alterazioni del metabolismo lipidico:
Anomala distribuzione del grasso corporeo
Accumulo di grasso sottocutaneo:
Perdita di grasso:
La lipodistrofia è stata descritta sia negli uomini che nelle donne, con percentuali variabili a secondo delle manifestazioni cliniche: nelle donne sembra essere più frequente l'accumulo di grasso, mentre negli uomini sembra più frequente la perdita di tessuto adiposo. Anche la presenza delle alterazioni metaboliche può variare a seconda del sesso, essendo più frequenti negli uomini. Un recente studio effettuato su 208 pazienti con lipodistrofia ha confermato queste osservazioni:
| Uomini | Donne | |
| Addome | 70 | 98 |
| Seno | 31 | 74 |
| Buffalo Hump | 20 | 10 |
| Arti | 68 | 53 |
| Natiche | 60 | 45 |
| Volto | 57 | 22 |
| Ipertrigliceridemia | 63 | 26 |
| Ipercolesterolemia | 50 | 26 |
| Iperglicemia | 14 | 0 |
Persone con una più elevata quantità di grasso corporeo hanno una maggiore tendenza a sviluppare un anomalo accumulo di grasso, mentre al contrario persone con scarso grasso corporeo tendono maggiormente ad una ulteriore deplezione. Il rischio di sviluppare una lipodistrofia sembra inoltre maggiore nelle persone di età più avanzata, e nei pazienti che hanno l'infezione e che sono in terapia antiretrovirale da più tempo.
La comparsa di lipodistrofia è stata correlata prevalentemente all'impiego degli inibitori delle proteasi; l'incidenza della sindrome è del 30-55%, a secondo delle casistiche, dopo tre anni di terapia antiretrovirale con un regime contenente almeno un inibitore delle proteasi; tuttavia, anche se con percentuali inferiori (14%), la lipodistrofia è stata descritta anche in pazienti che assumevano terapie senza inibitori delle proteasi.
EZIOLOGIA DELLA LIPODISTROFIA
Attualmente vi è unanime consenso sul fatto che la lipodistrofia sia una sindrome caratterizzata sia da alterazioni metaboliche che da alterazioni della distribuzione del grasso corporeo. Tuttavia non è confermato che questi due diversi aspetti siano effettivamente componenti di una unica sindrome clinica; infatti potrebbero forse rappresentare due sindromi separate che spesso coesistono. Recentemente vi è la tendenza a suddividere la lipodistrofia in tre diversi quadri clinici: l'accumulo di grasso, la deplezione di grasso e la sindrome mista, dove entrambi questi aspetti sono presenti. La causa di queste alterazioni non è ancora certa. Potrebbero essere responsabili effetti diretti e indiretti dei farmaci antiretrovirale, ma anche altri fattori indipendenti dalla terapia. L'ipotesi è focalizzata prevalentemente sull'impiego degli inibitori delle proteasi, dato che le prime osservazioni sulla lipodistrofia hanno coinciso con l'introduzione di questi farmaci. Tuttavia gli studi sono discordanti, e vi è attualmente un crescente numero di osservazioni che documentano la presenza di alterazioni della distribuzione del grasso corporeo anche in assenza di terapia con gli Inibitori delle Proteasi (IP). In particolare casi di lipodistrofia sono stati correlati anche con l'impiego di Analoghi Nucleosidici (nRTI), in particolare della Stavudina. Oltre alla tossicità da farmaci, possono essere ipotizzate anche altre cause quali responsabili della lipodistrofia. Queste includono alterazioni endocrine, alterazioni nella durata vitale e nella differenziazione delle cellule deputate all'accumulo di grasso, a reazioni autoimmuni, ad alterazioni ormonali. Non c'è comunque alcun supporto a favore di una tesi piuttosto che dell'altra, anche perchè sono ancora pochi gli studi effettuati su questo argomento.
TROPPO MAGRI: MALNUTRIZIONE E CACHESSIA
L'anoressia, la nausea, l'alterazione del gusto, la diarrea cronica (almeno 2 scariche al giorno per più di 30 giorni) ed eventuali infezioni del tratto gastroenterico possono determinare uno stato di malnutrizione. Inoltre, le malattie infettive di per sé inducono nell'organismo un ipercatabolismo (aumento del consumo di calorie).
Quando si verifica una perdita acuta di calorie l'organismo è spinto a utilizzare le proprie energie di riserva (sia grasso che proteine). In condizioni normali (ad esempio quando il problema è dovuto a un digiuno prolungato in una persona sana) si attivano meccanismi di risparmio energetico che riducono l'utilizzo di proteine anche più di tre volte, mantenendo inalterata la quota energetica derivata dal tessuto grasso. Il metabolismo basale si autoregola verso una riduzione di circa un quinto delle calorie consumate a riposo.
Al contrario, un'infezione severa può indurre una perdita proteica acuta (anche più di 120 grammi al giorno). Si parla allora di cachessia. La cachessia è una sindrome clinica caratterizzata da un insieme di anomalie metaboliche che, a differenza della malnutrizione, portano a una perdita grave di tessuto muscolare anziché semplicemente di grasso.
Quando si osservano segni di malnutrizione (dimagrimento superiore al 10%, diminuite concentrazioni di vitamine e altri microelementi nel sangue) è opportuno iniziare un trattamento nutrizionale attraverso una dieta che copra l'aumento del fabbisogno calorico e proteico (dieta ipercalorico-iperproteica) . In questi casi può essere opportuno il ricorso agli integratori alimentari o addirittura a farmaci che stimolano l'appetito.
Quando si è ammalati e si sta perdendo peso, si ha bisogno di un maggiore apporto di energia (calorie) e proteine. Questo è vero soprattutto quando si ha la febbre. Evitare la perdita di peso quando si è ammalati è molto importante.
Sebbene molte persone preferiscano mantenersi in forma con una dieta a basso tenore di grassi, se si hanno problemi di appetito o si sta perdendo peso può essere opportuno aumentare il consumo di grassi, a meno che non si soffra di diarrea, nel qual caso è meglio consultarsi prima con un dietista.
Se si è in buona salute, ma ci si sente sottopeso e si teme di dimagrire ulteriormente in caso di malattia, il modo migliore di acquistare peso è quello di aumentare l'apporto di carboidrati e proteine nella dieta. Se poi contemporaneamente si intraprende qualche tipo di attività fisica come il nuoto o il sollevamento pesi, questo aiuterà a sviluppare i muscoli, che sono proprio ciò che le persone con HIV tendono a perdere quando si ammalano.
TROPPO GRASSI: EFFETTI COLLATERALI DEGLI INIBITORI DELLA PROTEASI SUL METABOLISMO DEI GRASSI: TRIGLICERIDI, COLESTEROLO, LIPODISTROFIA.
Gli inibitori della proteasi possono indurre un'alterazione del metabolismo dei grassi.
Il colesterolo e i trigliceridi sono forme di grasso che circolano nel sangue. Nel lungo periodo, il loro aumento è associato a un maggior rischio di malattie cardiocircolatorie. Forti aumenti di queste sostanze sono stati constatati nelle persone che fanno uso di inibitori delle proteasi.
Non è stata ancora messa a punto una dieta appropriata per ovviare a questo problema, ma nel frattempo potrebbe essere utile ridurre l'apporto di grassi saturi (per il colesterolo) e di zucchero e alcool (per i trigliceridi).
Questa mobilizzazione dei grassi può tuttavia essere inibita dall'olio di pesce, che viene talvolta utilizzato nel trattamento degli squilibri nutrizionali legati all'infezione da HIV.
COME AFFRONTARE GLI EFFETTI COLLATERALI DEGLI INIBITORI DELLA PROTEASI: AUMENTO DEL COLESTEROLO E DEI TRIGLICERIDI, LIPODISTROFIA.
Per quanto riguarda la cura di questi effetti, non sono ancora state elaborate linee guida accettate; esistono solo alcuni approcci fondati sull'osservazione di piccoli numeri di pazienti. Comunque sia l'aumentata presenza di trigliceridi e colesterolo nel sangue, con il conseguente rischio di malattie cardiache, che la ridistribuzione di grasso nel corpo possono essere limitate con un trattamento dietetico e farmacologico adeguato.
Esistono alcune regole generali da osservare a scopo preventivo e curativo:
Alcuni studi e l'esperienza personale di vari medici hanno dimostrato l'efficacia dell'olio di pesce (olio di fegato di merluzzo) per ridurre i livelli dei trigliceridi e aumentare quelli del colesterolo non dannoso. Tuttavia la dose corretta per il singolo paziente deve essere stabilita da uno specialista.
L'olio di pesce può risultare particolarmente utile nel caso di persone con una vita piena di impegni che li porta ad essere spesso fuori casa, o che per vari motivi non possono svolgere un'attività fisica.
Un'analisi di tutti i lavori in letteratura che definiscono l'utilità degli antiossidanti nella gestione dell'infezione da HIV.
Un deficit di Vitamina A è correlata con una progressione più rapida.
Altri studi non hanno mostrato invece una grossa correlazione tra reintroduzione di Vitamina A e miglioramento inoltre su studi più piccoli si è evidenziato che una reintroduzione di Vitamina C, Selenio, Vitamina E aiutano a migliorare la sopravvivenza dei CD4
Contro le infezioni fungine si consiglia il trattamento con estratto di noccioli di pompelmo, e localmente con miele e aceto di mele.