A CURA DI

Alessandro F. SABATO* - Giuseppe SERAFINI

*Cattedra di Anestesia Generale e Speciale Odontostomatologica, Servizio di Fisiopatologia e Terapia del Dolore (Resp. Prof. A.F.Sabato)

1. INTRODUZIONE

2. CONSIDERAZIONI PRELIMINARI

3. Tecniche non convenzionali

4. CONCLUSIONI

5. BIBLIOGRAFIA

Il mosaico del dolore si arricchisce, di anno in anno, di nuove tessere, che, invece di un'immagine più precisa, ne ampliano continuamente il profilo e quindi i confini.

Da semplice segnale neurofisiologico si è andati, via via, individuando un "modello nocicettivo" espressione di un complesso fenomeno neuropsicofisiologico. Tale complessità ha messo sul tappeto, in modo per lo più caotico, un insieme di problemi che attendono risposta e che, comunque, già da ora impongono di parlare di ALGOLOGIA più che di terapia del dolore.

I progressi compiuti dagli studi sulla natura del dolore hanno condotto all'individuazione dell'esperienza dolorosa come esperienza di natura multidimensionale, in cui, accanto ad una dimensione "somatodinamica" con le sue modulazioni (periferica, segmentaria, soprasegmentaria), svolgono un ruolo cruciale, nel determinare il profilo che il dolore assume all'interno del paziente, fattori strutturali, affettivi e motivazionali, costituenti la dimensione "psicodinamica" del fenomeno doloroso.
Questa natura multidimensionale da una parte amplia enormemente l'intero ambito delle situazioni e dei meccanismi che potrebbero causare o perpetuare il dolore in un dato paziente, dall'altra lo rendono sempre più un campo specifico in cui l'intero fenomeno, nel suo complesso, è qualcosa di più e di diverso della somma delle sue parti. Se ad una prima deduzione, infatti, sembrerebbe indispensabile un approccio interdisciplinare, configurando l'esperienza dolorosa come un puzzle al completamento del quale ogni specialista, attraverso le proprie metodologie di valutazione, aggiunge la propria tessera di diagnosi e terapia, all'analisi clinica questa configurazione si rivela più che un puzzle, una frammentazione diagnostica e terapeutica da cui il paziente non trae alcun beneficio ed il fenomeno dolore rimane nel suo mistero.

Nel rispetto, quindi, delle specifiche conoscenze e competenze di ogni settore specialistico, la valutazione del fenomeno nella sua globalità non può che, come anche Bonica sostiene, essere affidata al medico specialista algologo, che sappia impostare e descrivere un piano generale di valutazione (metodologia algologica) da cui trarre indirizzi di trattamento del paziente con programmi multimodali e multidisciplinari di terapia del dolore (strategia terapeutica).

E' evidente, a questo punto, che si profili la necessità, in campo algologico, di definire un ambito clinico proprio, che abbia come metodologia generale la pianificazione di un procedimento che consenta di gestire il paziente algico programmando uno sviluppo a 3 fasi:

avendo come obiettivo fondamentale quello di fornire al paziente la migliore soluzione analgesica possibile, in accordo con un buon giudizio clinico e psicodinamico.

Non sempre l'obiettivo primario deve essere riferito all'analgesia completa, vuoi perchè, in alcuni casi, il paziente può essere improvvisamente disancorato da una struttura circolare di equilibrio, in cui il dolore trovava una sua funzione stabilizzante, vuoi perchè, in altri casi, viene perso il significato diagnostico e prognostico del sintomo, vuoi perchè, in altri casi ancora, l'unica possibilità sembra relegata al raggiungimento di obiettivi parziali.

Non si può e non si deve prescindere dalla necessità di mettere in atto un procedimento che sappia tener conto delle diverse realtà che impongono scelte e gestioni diverse; va sottolineato, cioè, che la necessità è quella di elaborare una strategia terapeutica adeguata rispetto ai problemi che deve affrontare e non può, quindi, non

Il ricorso ad una strategia terapeutica sottintende, inoltre, una scala di priorità nell'impiego dei mezzi antalgici, e un uso sequenziale preciso delle procedure terapeutiche, che sappiano adattarsi alle specifiche esigenze del singolo paziente, e in cui siano privilegiate, almeno inizialmente, terapie non invasive, farmacologiche e non farmacologiche.

Si pone sin dall'inizio un problema di natura terminologica: indicate con vari nomi (medicine alternative, naturali, eretiche, dolci, parallele, non-ufficiali) ci è sembrato più adatto, in accordo con la Commissione affari sociali della Camera dei Deputati, il termine "non convenzionali" perchè "più adatto a descrivere una situazione fluida in cui determinate pratiche terapeutiche sono oggetto di minore tutela giuridica ed economica in forza di un giudizio soggettivo di opportunità temporaneamente condiviso in determinati ambiti ufficiali. Si è voluto evitare così qualsiasi giudizio di merito che poteva essere implicito in altri termini. Si sono scartate perciò definizioni come: "alternative", che implica una carica ideologica, e soprattutto non corrisponde a quelle realtà in cui tali pratiche terapeutiche sono accettate come complementari; "non tradizionali", perchè alcune,........, sono in realtà più tradizionali della scienza medica oggi generalmente accettata; "differenti" come è in uso in Francia, che è parso eccessivamente generico, come anche il termine "altre", usato più spesso in Italia; "parallele", che presuppone un giudizio di pari dignità, e contemporaneamente un destino a non incontrarsi mai."[12] .

Ma cosa sono le tecniche non convenzionali (TNC)? Possiamo radunare sotto questo termine tutto quell'insieme di pratiche terapeutiche collocate o collocantesi al di fuori della medicina scientifica moderna, e che traggono origine o da tradizioni etniche tramandateci, o da correnti di pensiero filosofico o scientifico di rivalutazione di farmaci e pratiche naturali, o da tecniche di recente scoperta, ma non ancora accreditate nell'ambito scientifico.

Le più note e diffuse sono:

E' indubbia, ormai, data la rilevanza sociale del fenomeno, con un forte incremento in tutta l'area occidentale nell'ultimo decennio, e la sua diffusione praticamente fuori di ogni controllo, la necessità, che si impone alle autorità sanitarie e agli ambienti scientifici, di porsi di fronte al problema in termini di valutazione e disciplina, non pregiudiziale nè sommaria nè ideologica.

Volendo compiere una sintetica analisi valutativa globale è possibile organizzare i rilievi critici del mondo scientifico, nei confronti delle medicine non convenzionali, nei termini di:

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Il razionale teorico, quando non è incompatibile, è, il più delle volte, maldefinibile con il linguaggio e nel sistema di conoscenze della medicina scientifica. Qi, Yin, Yang, dinamizzazione, psora, miasmi, prana, corpo astrale, ecc. sono alcuni esempi di concetti e fenomeni del tutto estranei ai paradigmi scientifici, configurano, cioè , osservazioni ed eventi intraducibili nella moderna tassonomia, oltrechè sperimentalmente inidentificabili.

Un'altra caratteristica delle TNC è data dal fatto che le teorie che ne sono alla base sono irriformabili, hanno, cioè, un'impostazione tautologica e autodimostrativa e, come tale, dogmatica. Gli assunti sono, per lo più, immodificati e permangono inalterati nei secoli.

Fondamentale è, infine, l'osservazione che le teorie delle TNC sono infalsificabili. Ogni evento osservato ha sempre una esauriente comprensione nell'ambito teorico, non sorprende nè scompagina nè, tanto meno, confuta alcun assunto di fondo, contrariamente al ben noto principio di falsificazione di Popper [46].

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Al di là , ma, forse, proprio in forza dei fondamenti teorici atipici, ne derivano osservazioni critiche che coinvolgono gli aspetti metodologici clinici e sperimentali delle TNC:

Ne consegue che, nel panorama attuale, ci troviamo di fronte all'applicazione di TNC con metodiche non standardizzate ed una esasperata personalizzazione del protocollo terapeutico, da cui è praticamente impossibile attendersi una oggettiva predicibilità di risposta ed in cui brilla l'assenza di un comune accordo in merito alle specifiche indicazioni terapeutiche.

Solo riferendoci all'agopuntura, la richiesta globale, in Europa, di trattamenti (su dati aggiornati al Settembre 1990) è di 42 milioni di unità, che rappresentano il 5.7% della popolazione complessiva, coinvolgendo 62.000 medici [23].In Italia 3.000 operatori, 3 milioni di utenti saltuari, 300 mila quelli costanti [17]. Oltre a ciò si assiste all'interesse a livello parlamentare, con la presentazione di proposte di legge sul settore, al crescente numero di operatori sanitari , USL, Ospedali ed Università che accettano e forniscono servizi di terapia integrata e/o corsi di formazione.

Sta di fatto, dunque, senza voler svolgere in questi fogli l'articolato e complesso quadro epistemologico, culturale, giuridico e normativo che le TNC sollecitano, che , anche se è prevalente un atteggiamento di rifiuto e monopolio, si impone l'opportunità di non dare adito a conclusioni negative definitive.

Questo anche per altre osservazioni, nel nostro specifico, più pertinenti:

Naturalmente non ci può essere l'intenzione di operare un colpo di spugna su perplessità e riserve, indispensabili d'altra parte dal punto di vista metodologico, sicuri, come siamo, che se evoluzione paradigmatica ci deve essere, ci sarà, camminando sulle sue gambe, senza particolari riguardi. Non si può, cioè, non operare un distinguo rispetto a quelle TNC che o si collocano nell'ambito paramedico, o hanno una statuto clinico incerto, o sconfinano francamente nell'irrazionale.Ci sembra, quindi, che non si possa fare a meno di una prima scelta di indirizzo che si rivolga, all'interno delle TNC, a quelle che offrono premesse di un razionale attendibile, una diffusa pratica clinica, l'assenza o la scarsità di effetti collaterali e/o controindicazioni, la facilità d'inserimento e integrazione nella struttura sanitaria quali:

Per le suelencate TNC è possibile delineare un quadro clinico di indirizzo complessivo composto da:

E' bene ribadire che, non avendo questo lavoro lo scopo di operare una esaustiva analisi epistemologica, facciamo necessariamente affidamento sulla conoscenza degli argomenti fondamentali (definizioni, meccanismi d'azione) che l'ampia letteratura offre al riguardo, in relazione ad ognuna delle TNC citate in precedenza. Ci limiteremo, da parte nostra, all'inquadramento della loro operatività clinica, sviluppata sulla base non di teoriche asserzioni, ma di esperienze cliniche controllate e certificazioni autorevoli.

Di tutte le TNC è quella che senz'altro gode della maggiore notorietà. Oltre ad una diffusa e consolidata pratica clinica, si avvale del sostegno di un'intensa attività nel campo della ricerca sperimentale e clinica. Non ha certo risolto le perplessità del suo statuto scientifico, ma più di ogni altra pone stimolanti interrogativi, e si configura con un "corpus" che, al di là delle pur enormi difficoltà linguistiche, che certe pessime traduzioni non hanno certo aiutato a superare, offre un esemplare lavoro di sistematizzazione, originale quanto si vuole ma che propone, specie in campo algologico, aspetti di notevole interesse diagnostico e terapeutico.

In Tab. II sono elencate le patologie dolorose per le quali l'OMS, nel Seminario Interregionale tenuto a Pechino nel Giugno 1979 [2], ha ritenuto clinicamente utile il ricorso a terapia con agopuntura. C'è da sottolineare che l'elenco completo originale include anche altre patologie che abbiamo omesso solo per specificità d'argomento, riconoscendo che l'utilità terapeutica attribuita all'agopuntura si estende ben oltre il campo algologico. A tale elenco pensiamo sia doveroso aggiungere il trattamento della sindrome dolorosa miofasciale , anche per espressa indicazione dei suoi maggiori studiosi (Travell e Simons).

Se praticata attuando una normale profilassi igienica ed una corretta metodologia di applicazione degli aghi, l'agopuntura non presenta particolari problemi, se si escludono gli, abbastanza rari, episodi lipotimici che possono insorgere durante le primissime sedute di trattamento, dovuti per lo più a tensione emotiva del paziente, e che rispondono facilmente alle più scontate manovre del caso, senza lasciare alcun reliquato. Come controindicazione assoluta presenta l' infissione di aghi in punti del basso addome e della regione lombo-sacrale nelle donne durante i primi tre mesi di gravidanza. Dopo il terzo mese sono, inoltre, controindicati i punti della parte alta dell'addome e quelli che provocano una forte sensazione come Hegu (LI 4), Sanyinjiao (Sp 6), Kunlun (B 60) e Zhiyin (B 67). Non si deve praticare l'agopuntura sulla "fontanella" dei bambini. La letteratura medica cinese del passato fornisce, inoltre, un dettagliato elenco di punti, per lo più situati accanto ad organi vitali o a grandi vasi, che o non vanno mai utilizzati o punti non in profondità.

Come controindicazione relativa c'è la precauzione da adottare nel trattare pazienti sovraffaticati, molto deboli o defedati.

Considerata da molti come controparte tecnica dell'agopuntura, l'elettrostimolazione nervosa transcutanea (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) TENS è una terapia sintomatica, peraltro non nuova, che ha conquistato un ruolo primario nella medicina moderna, a giudicare dalle migliaia di pazienti sottoposti a questo trattamento per svariate situazioni patologiche che comportano dolore (Tab. III). Dal momento che il metodo è estremamente semplice, non tossico, non invasivo, e, soprattutto, facilmente praticabile anche a domicilio, se ne può prevedere una sempre maggiore diffusione, nonostante alcune perplessità che diversi lavori scientifici manifestano.

Sicuramente va posta un'accurata attenzione diagnostica alla sintomatologia algica da trattare con TENS, tenendo presente che diverse condizioni dolorose risentono ben poco di una tale tecnica (Tab. IV) e che l'efficacia terapeutica non si estende molto oltre la durata dell'applicazione.

D'altra parte non va dimenticato, però, il vantaggio offerto dai moderni elettrostimolatori, che hanno notevolmente limitato le controindicazioni al''impiego della TENS:

con l'aggiunta di operare con prudenza su pazienti in trattamento con b -bloccanti.

Vale la pena qui ricordare che la mesoterapia è una metodica terapeutica che fa parte della medicina allopatica, o convenzionale, che consiste, nella sua accezione più rigorosa, nell'effettuare iniezioni intrademiche o sottocutanee superficiali multiple, utilizzando piccole quantità di farmaci della Farmacopea Ufficiale, localmente, nelle zone cutanee corrispondenti alla regione o all'organo leso o doloroso. Entra a far parte delle TNC probabilmente perchè non è ancora riuscita a collocarsi in protocolli di strategie terapeutiche, relegando il suo ruolo più conosciuto in un ambito di intervento estetico. La sua efficacia si estende, invece, in modo particolare a quelle patologie in cui le manifestazioni locali sono evidenti, e quando ad essere interessati sono i tessuti di origine mesodermica (sistema scheletrico, muscolare, connettivo mesenchimale, derma e sottocute). In clinica algologica trova particolare indicazione nelle affezioni dolorose a prevalente espressività locale, in special modo in quelle dell'apparato locomotore, sia di natura reumatica che traumatica, e nel trattamento della cefalea.

Una corretta sterilizzazione degli strumenti eviterà ogni possibilità di infezioni, l'utilizzazione di ago e siringa "a gettar via" cancella ogni problema di sterilizzazione; la formazione di ascessi, poi, è piuttosto appannaggio di iniezioni sottocutanee profonde o intramuscolari. C'è la possibilità di ematomi, in soggetti con fragilità capillare, facilmente ovviabili, e reazioni allergiche, comuni a tutte le introduzioni di farmaco, controllate, comunque, da comune terapia antiallergica, che possono essere contenute con un'accurata anamnesi che faccia escludere i soggetti con diatesi allergica o con reazioni allergiche in atto.

Il termine LASER è un acronimo che deriva dalle iniziali della definizione "Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation" (Amplificazione della luce mediante emissione amplificata di radiazione), nella sua specificità, quindi, è un termine assolutamente generico.

Passato dalle utilizzazioni industriali a quelle in campo medico, ha trovato particolare riscontro nell'ambito chirurgico specie oculistico, urologico, dermatologico, cardiovascolare, neurologico, ginecologico, e nella fotochemioterapia dei tumori; è, inoltre, prevedibile un andamento espansivo dell'applicazione della tecnologia laser in questo campo. Non altrettanta efficacia e versatilità gli viene riconosciuta nel trattamento medico non chirurgico, particolarmente in quello antalgico. A differenza degli altri ambiti di TNC, in questo ci sentiamo in dovere di prendere posizione affermando che, per precise considerazioni di fisica energetica, riguardanti sia la capacità di penetrazione nei tessuti che la possibilità di ottenere effetti terapeutici diversificati, in terapia antagica lo strumento ad emissione laser ideale è quello che utilizza come "mezzo attivo" un semiconduttore diodico, che emette radiazioni invisibili, erogate ad impulsi estremamente brevi, comprese nella banda dell'infrarosso (I.R.) con una lunghezza d'onda di circa 904 nanometri, il cosiddetto laser I.R..

Applicato con la dovuta competenza e perizia da personale medico si pone come valido strumento per l'affronto di patologie dolorose a prevalente manifestazione locale, con dolore di tipo nocicettivo (post-traumatico, infiammatorio, da ischemia cronica locale) a carico, soprattutto, dell'apparato locomotore, e di tipo neuropatico, laddove questo è sostenuto principalmente da meccanismi periferici (Tab.V). E' particolarmente utile inserirlo nei programmi riabilitativi per la sua azione decontratturante e antiinfiammatoria.

Pur trovandoci di fronte ad una delle tecniche a maggior indice di sicurezza e affidabilità, è bene porre, in misura prudenziale ed a valutazione individuale, delle condizioni in cui va valutata l'opportunità di astenersi da un irraggiamento laser:

In tutte le situazioni, inoltre, va accuratamente evitato di indirizzare il raggio laser, direttamente o per incidenza angolata, in zona oculare per la possibile insorgenza di lesioni retiniche, tanto nel paziente quanto nell'operatore, rischio generico che è facilmente ovviabile con l'uso degli speciali occhiali protettivi, normalmente in dotazione ad ogni singolo apparecchio.

Al pari della tecnologia laser, la magnetobiologia e il bioelettromagnetismo sono una delle estreme frontiere raggiunte in campo medico. Dal momento in cui si evidenziò sperimentalmente l'azione tra magnetismo e materia vivente, la magnetobiologia cellulare e la magnetoterapia si sono sviluppate su basi di biofisica molecolare e morfologica, anche se non sempre in una forma scientificamente soddisfacente. Si sono venuti, così, a delineare i diversi moderni impieghi dei campi magnetici in medicina che hanno trovato l'espressione tecnologicamente e scientificamente più avanzata nella diagnostica per immagini (TC a NMR), nella diagnostica biochimica in vitro (spettroscopia a NMR, spettroscopia a EPR) e in vivo (TMR), e, ancora, nell'utilizzazione diagnostica del biomagnetismo spontaneo cardiaco (MCG) , cerebrale (MEG) e muscolare (MMG), per terminare con le applicazioni, diagnostiche e terapeutiche, di potenti campi generati da magneti superconduttori (sistemi SQUID), e le prospettive di impiego, in campo oncologico, di campi magnetici pulsanti e stazionari, in associazione varia con altri presidi (radioterapia, ipotermia, ipertermia).

In ambito clinico-terapeutico, gli ultimi decenni hanno visto uno straordinario sviluppo dell'utilizzazione dei campi magnetici nella patologia dell'apparato locomotore e in medicina fisica e riabilitativa. La massima parte delle esperienze cliniche e sperimentali con campi magnetici pulsanti (magnetoterapia "vera", quella in cui,cioè, l'intensità del campo magnetico è prevalente sull'intensità dell'associato campo elettrico) sono state effettuate con campi magnetici a bassa frequenza (ELF -extremely low frequency) e a bassa intensità. Esistono, per contro, numerosi dati riguardanti l'uso della frequenza di 27.1 MHz utilizzata da svariati apparecchi di produzione americana ed europea, si tratta, però, di apparecchi di elettromagnetoterapia, di alta frequenza, il cui meccanismo d'azione, prevalentemente termico, è solo per certi aspetti assimilabile alla magnetoterapia, da cui differiscono considerevolmente, e che noi escludiamo da qualunque considerazione in merito alle TNC d'uso in terapia antalgica.

Le indicazioni cliniche, relative all'ambito d'interesse algologico (Tab.VI), dell'applicazione terapeutica dei campi magnetici pulsanti, a bassa frequenza e bassa intensità riflettono i lusinghieri risultati conseguiti a tutt'oggi ed il crescente numero di ricerche intraprese, ma non esentano da ulteriori sforzi necessari per una migliore impostazione metodologica, e una maggiore attenzione al dettaglio tecnico di apparecchi e procedure terapeutiche.

Nonostante la comune nozione della pericolosità per il tessuto biologico delle onde elettromagnetiche, va sottolineato che questa è direttamente proporzionale alla frequenza; considerato che la Radarterapia e la Marconiterapia hanno frequenze enormemente superiori alla Magnetoterapia "vera", va da sè che questa tecnica è da ritenersi praticamente innocua. Studi sperimentali in vivo riguardanti la tossicità per il feto, la cancerogenicità e la tossicità in genere per i vari parenchimi ed apparati hanno tutti confermato l'assenza di tossicità dei campi magnetici pulsanti a bassa frequenza. L'unica causa di esclusione di un soggetto dal trattamento deve essere la presenza di un pace-maker (controindicazione assoluta), valutando caso per caso sull'opportunità di intervenire su soggetti portatori di altri organi ausiliari elettronici. E' consigliabile, comunque, astenersi dal trattamento su donne in stato di gravidanza, su pazienti con stati emorragici e trombotici in atto. Nel periodo mestruale è, inoltre, opportuno sospendere gli eventali trattamenti sul bacino e comunque ridurre sensibilmente le intensità. A queste osservazioni aggiungiamo, per riscontri clinici personali, il consiglio di un monitoraggio dei livelli pressori dei soggetti ipertesi o border-line, in cui è bene sospendere il trattamento in occasione del rilievo di improvvisi, ma stabili, rialzi pressori mal controllabili coi presidi farmacologici.

Piuttosto rari e comunque rapidamente reversibili con la diminuzione dell'intensità del campo magnetico o la sospensione del trattamento sono gli effetti collaterali. Consistono essenzialmente in eretismo psichico, irritabilità e insonnia.

All'interno del moderno sistema di conoscenze scientifiche e nell'ambito di un progetto di matematicizzazione del sapere scientifico medico, le TNC si pongono, di fatto, come momento di contraddizione in continua tensione espulsiva. Accolte da un crescente consenso di utenza, patrimonio di interi popoli, le medicine non convenzionali veicolano, spesso, in chi le pratica e in chi le utilizza, la sfiducia in un sapere ufficiale, "governativo", ritenuto saccente e, in vari ambiti, impotente. Al di là dei permanenti, sacrosanti dubbi sulle teorie di base e sulle procedure metodologiche ( avendo già operato una prima distinzione tra metodiche non convenzionali dotate di letteratura ampia e pratica clinica consolidata, e tecniche dal profilo clinico incerto o che sconfinano francamento nell'ambito dell'irrazionale e della manipolazione), crediamo debba divenire patrimonio stabile della cultura scientifica la capacità di non ripetere lo stesso errore assumendo una posizione rigidamente preconcetta, delineando, in questo modo, la scelta per un sapere scientifico ideologico.

In un quadro, quale quello che si è andato profilando negli ultimi decenni, di sostanziale stallo dei progressi scientifici in campo terapeutico, l'evoluzione dei paradigmi sotto lo stimolo anche delle anomalie provenienti dalle TNC può costituire un fattore di crescita.

In campo algologico, poi, c'è l'urgente necessità di ampliare il bagaglio di strumenti non invasivi (Tab.I)a disposizione soprattutto contro il dolore cronico, senza incrementare l'insorgenza di patologia iatrogena e tenendo presente che molti dei pazienti che si presentano al trattamento antalgico sono già sotto carico plurifarmacologico.

Riteniamo opportuna, quindi, una tregua operativa con quelle TNC che offrono premesse di un razionale attendibile, una pratica clinica diffusa, una sostanziale sicurezza operativa e la facilità d'inserimento e integrazione nella struttura sanitaria quali quelle esaminate, a fondamento di una strategia terapeutica integrata, che non vuole certo annullare le perplessità sui fondamenti, ma nemmeno ideologizzare i contrasti, annullando dubbi e benefici.