V ISTITUTO MAGISTRALE STATALE - Via Fichidindia - 90124 Palermo
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SCRIVERE A MACCHINA O A STAMPATELLO
Anno Scolastico 200__/200__ domanda d'iscrizione alla classe ________ sezione ___
PROVENIENTE: (Indicare Scuola, Istituto, Liceo) ______________________________________
FORNIT__ DI (Promozione o idoneità) ______________________________________________
E' RIPETENTE? 		          SI 		NO       
LINGUA STRANIERA STUDIATA ______________________________________
Al Dirigente scolastico del V Istituto Magistrale
_l_  sottoscritt_ (cognome e nome alunno/a)_____________________ nato/a a ________
Prov. ________________ il ______________ Chiede l'iscrizione alla classe _______
Sez. _____  di codesto Istituto per l'Anno Scolastico 200__/200__
SCELTA SEDE:	CENTRALE		VILLABATE		
LICEO SOCIO-PSICO-PEDAGOGICO					SI		NO
Lo scrivente dichiara di essere stato informato che la presente domanda se consegnata fuori termine viene accolta con riserva di eventuale trasferimento anche in altro Istituto. 
ACCLUDE I SEGUENTI DOCUMENTI
•	Ricevuta del versamento di £. _____________ sul c.c.p. 205906 intestato a: Concessioni Governative Tasse Scolastiche - Sicilia
•	Ricevuta del versamento di £. ______________ sul c.c.p. ________ intestato a V Istituto Mag.le stat.le  - Palermo
•	3) Estratto di nascita
•	Titolo di studio
•	N. 3 foto
•	Certificato di vaccinazione

Palermo ____/____/200__

(Firma di uno dei genitori)

(Firma dell'alunno/a)

_____________________                                             _______________________

(Cognome e nome)			(Luogo e data di nascita)

PADRE____________________________________________________________

(Cognome e nome)			(Luogo e data di nascita)

MADRE___________________________________________________________
INDIRIZZO:_____________________________ TEL. _____________________

(Via - Numero civico - Cod. Avv. Postale - Città - Quartiere di appartenenza )

CITTA' _________________ C.A.P. ___________ Nr. QUARTIERE __________
  Al Dirigente scolastico
Del V Istituto Magistrale Statale

Cognome e nome

_l_  sottoscritt_ _______________________________  padre   madre   tutore dell'alunn__ ________________________________________________________ 
nat__ a ____________________________ il _____________________________
iscritt___ alla classe________ sez.__________
AUTORIZZA
__l__ propri__ figli__ a:

•	
SI

NO

Uscire dalla Scuola per un eventuale anticipo sull'orario di lezione e per visite guidate programmate

NO

SI

•	Scelta dello studio della religione cattolica

SI

NO

NO

SI

•	(*)Scelta Strumento Musicale: Pianoforte 			    Violino

N.B. Contrassegnare con una X la voce che interessa 
Data, _____/_____200_

FIRMA: ____________________________ (*)
(*) Genitore o chi esercita la potestà per gli alunni minorenni
(*) Studente se maggiorenne

				Visto il Dirigente scolastico

(*) Le lezioni di strumento musicale si svolgeranno a seguire l'ultima ora di lezione antimeridiana. La scelta comporterà l'obbligo della frequenza per tutto l'anno scolastico e non si accetteranno richieste di esonero dalle suddette lezioni.