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FRAGLIA DELLA VELA - RIVA DEL GARDA I-38066 Riva del Garda l C.P. 15 l Tel. 0464.552460 l Fax 0464.557120 http://www.fragliavelariva.it l E-mail: fragliavela@fragliavelariva.it |
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MODULO DI ISCRIZIONE / ENTRY FORM |
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SCAFO / HULL: |
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Classe Class |
N° velico Sailing N° |
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Nome Name |
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Certificato di Stazza N° Measurement Certificate N° |
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Emesso il Issued on |
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PROPRIETARIO / OWNER: |
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Nome Name |
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M F |
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Indirizzo Address |
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Circolo Club |
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EQUIPAGGIO / CREW: TIMONIERE / HELMSMAN |
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Tessera F.I.V. N° National Autority Inscription N° |
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M F
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Indirizzo Address |
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Circolo Club |
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Indirizzo del Circolo Address of the Club |
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ALTRI COMPONENTI L’EQUIPAGGIO / OTHER MEMBERS |
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Nome Name |
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Tessera F.I.V. N° N.A. Inscription |
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Circolo Club |
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M F
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Nome Name |
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Tessera F.I.V. N° N.A. Inscription |
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Circolo Club |
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M F
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Nome Name |
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Tessera F.I.V. N° N.A. Inscription |
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Circolo Club |
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M F
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Nome Name |
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Tessera F.I.V. N° N.A. Inscription |
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Circolo Club |
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M F
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Nome Name |
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Tessera F.I.V. N° N.A. Inscription |
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Circolo Club |
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M F
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Esponete pubblicità? / Do You show advertising? |
SI / YES NO / NO |
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In caso di risposta affermativa, allegare copia della licenza / If so, enclose a copy of the permission, please |
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DICHIARAZIONE / DECLARATION |
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Accetto di sottopormi al regolamento di regata I.S.A.F. alle disposizioni della F.I.V., sotto la cui giurisdizione la regata viene corsa, alle istruzioni di regata e al Regolamento di Classe. Dichiaro inoltre esplicitamente di assumere a mio carico ogni e qualsiasi responsabilità per danni che dovessero derivare a persone o cose mie o di terzi sia in acqua che a terra, in conseguenza della mia partecipazione alla competizione. Il sottoscritto dichiara inoltre di essere in possesso dei requisiti fisici e di salute necessari per la partecipazione alla regata, come attestato da certificato medico per l’anno in corso. Dichiara ancora e conferma di partecipare alla regata a proprio rischio e pertanto esonera il Presidente della Fraglia della Vela Riva, il Presidente di Giuria e/o Comitato da ogni relativa responsabilità. |
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I agree to be bound to the I.S.A.F. and F.I.V. Rules, under which jurisdiction this regatta is sailed; to the Regatta Instructions and to the class Rules, I declare to undertake every responsability on myself for damages to the persons and to my own or thirdy parties things, at sea or ashore, in consequence of my participation in the regatta. In order to take part to the race I also declare to have all the physical requisites, as specified in the health certificate and to sail at my own risk taking upon myself all responsability. |
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DATE / DATE |
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FIRMA / SIGNATURE |
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