MALATTIA DI CASTLEMAN MESENTERICA :

CARATTERISTICHE DELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINE

G.Polcino

_____________________________________________________________________________

Regione Campania -ASL BN 1- Presidio Ospedaliero Maria delle Grazie -Cerreto Sannita (BN)

Divisione di Ostetricia e Ginecologia - Primario: R.Polcino

Riassunto

La malattia di Castleman o iperplasia linfoide angiofollicolare è un gruppo eterogeneo di disordini linfoproliferativi con causa incerta.

Principalmente si riconoscono due tipi istologici: vascolare-ialino e plasmacellulare; quest'ultimo tipo può essere localizzato ma generalmente è sistemico.

L'autore in questo lavoro descrive un caso di malattia di Castleman di pertinenza mesenteriale piuttosto rara.

Oggi si dà molto valore alla diagnostica per immagine per cui sono stati messi a confronto i risultati e le caratteristiche delle varie metodiche in questa malattia di difficile interpretazione. L'esame ecotomografico ha rilevato una massa di cm 8,2 per 4,6 per 6,4 di tipo cistico simil-endometriosica, mentre la TAC, con mezzo di contrasto, definiva meglio la massa ed i suoi contorni; la R.M. ha mostrato la stessa immagine della TAC per quanto riguarda l'estensione della malattia, ma è stata più precisa ed utile nel dimostrare i rapporti della massa con le strutture vascolari.

Il ricorso alla diagnostica per immagine trova ampio riscontro, poiché questo tumore è molto vascolarizzato e quindi la biopsia può essere pericolosa.

La sintomatologia della malattia di Castleman come è riconosciuta da tutti, nella forma ialino-vascolare presenta pochi sintomi ed è monofocale, mentre nella forma plasmacellulare vi è un corteo di sintomi dipendenti dai vari organi compromessi e questa particolare forma crea anche un disordine del sistema immunocompetente.

La terapia deve essere l'ablazione chirurgica della massa, perché è la sola che porta a guarigione.

Beniamino Castleman nel 1954 descrisse il primo caso di neoformazione a sede timica-mediastinica definito, dallo stesso Castleman, linfoma benigno, iperplasia a cellule giganti. [6] [7]

Questo disordine dei linfonodi di natura benigna è stato in seguito sempre identificato come malattia di Castleman.

E' una patologia rara della quale ancora si discute sulla etiopatogenesi e sulla istomorfologia.

Di volta in volta, questa malattia è stata chiamata oltre di Castleman, iperplasia angiofollicolare, pseudo tumore linfovascolare, linforeticuloma follicolare, linfoadenopatia gigante benigna [12], amartoma linfoide angiomatoso, amartoma linfonodale [1] [10].

Lo scopritore ha considerato questa anomalia come una iperplasia dei linfonodi, probabilmente causata da un processo infiammatorio cronico di modesto grado.

La letteratura riporta tre teorie etiopatogenetiche: infettivo flogistico, amartomatosa e neoplastica.

Dal 1954 sono state riportati in letteratura oltre 300 casi, ma la casistica più numerosa è stata pubblicata da Castleman, Koller e Hochhozer[9] che riportano 81 casi, pertanto, descrivono due distinti tipi istologici: a cellule vascolare- ialino e a plasmacellule.

Il tipo istologico vascolare - ialino è stato riscontrato nel 91% dei casi, riportando un solo caso pelvico e hanno registrato che quando la malattia è stata a carattere sistemico si è riscontrato il tipo vascolare - ialino solo nel 3% dei casi.

Il linfoma di Castleman interessa egualmente entrambi i sessi, l'incidenza massima è tra i venti ed i 40 anni, non è stata dimostrata ereditarietà né familiarità.

I linfonodi interessati nella maggior parte dei casi sono: mediastinici, laterocervicali, mesenterici, retroperitoneali, ascellari, ilo renale, polmonari.

Baser ed altri riportano un solo caso in gravidanza che ha coinvolto la cervice uterina senza manifestazione sistemica [3]. Un solo caso è riportato in letteratura con localizzazione pancreatico [8] e qualche localizzazione di pseudo tumore infiammatorio dell'utero [4].

Le indagini di laboratorio nella malattia di Castleman mettono in evidenza valori normali o di poco inferiore alla norma dell'emoglobina, normale è l'ematocrito, normale il numero dei globuli bianchi e l'esame dell'urine; vi può essere, invece, un valore alto di piastrine, un basso valore di albumina con inversione del rapporto albumina/globuline, aumento della coagulabilità ematica, febbre modesta, splenomegalia epatomegalia leucocitosi, bassa VES, aumento delle globuline e del fibrinogeno, alta fosfatasi alcalina ed eccesso di cellule del plasma nel midollo osseo.

Dal punto di vista diagnostico le indagini di laboratorio sono poco indicative in questa malattia e non esiste un numero di dati per fare la diagnosi. A volte può essere presente solo qualche dato di quelli innanzi accennati.

La diagnosi per la malattia di Castleman dovrebbe focalizzarsi almeno sulla diagnostica per immagini, ma come si vedrà appresso molte sono le incertezze e difficoltà interpretative.

In questo lavoro si presenta un caso diagnosticato nel post-operatorio, di malattia di Castleman di tipo vascolare-ialino della regione mesenteriale.

Caso clinico.

R. G., donna, coniugata, di 40 anni e con quattro gravidanze a termine ed una IVG alla sesta settimana. Si ricovera presso la Divisione di Ostetricia e Ginecologia dopo aver notato qualcosa di strano in addome e dopo aver consultato vari specialisti, che hanno formulato, di volta in volta una possibile diagnosi.

Dalla anamnesi prossima e remota risulta che la paziente ha goduto sempre buona salute e non ha avuto alcuna malattia degna di rilievo.

Ha subìto, soltanto, due DTC della portio, nel 1980 e nel 1993, per ectropion.

Ha assunto estroprogestinici per due anni, ma non sa precisare da quanto tempo non fa più uso di contraccettivi.

All'esame bimanuale ostetrico-ginecologico l'utero è in ortotesi, regolare,annessi normali; all'esame speculare la portio risulta epitelizzata, sono presenti perdite ematiche atipiche.

A tal proposito la paziente riferisce che da circa tre mesi ha disordini mestruali.

L'addome alla ispezione è normale, il fegato e la milza sono appena palpabili; nella zona periombelicale si rileva alla palpazione una massa, mobile, semisolida, della grandezza di 7-8 cm, reniforme.

L'esame ecografico ha rilevato la presenza di una massa di cm 8,2 per 4,6 per 6,4 simil- endometriosica localizzata dietro la zona ombelicale.

L'esame T.C. dell'addome e della pelvi, eseguito previa somministrazione di mezzo di contrasto per os, dopo iniezione a bolo di mezzo di contrasto e.v., ha mostrato fegato e milza di forma regolari e di volume poco superiori alla norma, a densità omogenea, senza visibilità nel loro contesto di immagini da riferire a localizzazioni del tipo primitivo e secondario. - Vie biliari intra e extraepatiche non dilatate. - Pancreas a regolare morfologia e densità, senza dilatazione dei dotti principali. - In regione mesogastrica, a sede paramediana sinistra, subito al di sotto del piano muscolare, si apprezza una formazione solida ovalare di circa 7,5 cm di diametro che incrementa nettamente e in maniera finemente disomogenea dopo contrasto. Detta formazione, a margini apparentemente regolari, assume rapporti di contiguità con la parete addominale, e comprime e disloca le adiacenti anse intestinali. -Perifericamente alla lesione si apprezzano piccole aree rotondeggianti da riferire verosimilmente a circoli di scarico di natura vascolare. - Reni in sede, regolari per forma e volume. Assenza di dilatazione e dislocazione degli elementi calicopielici bilateralmente. - Capsule surrenali nella norma per sede, forma, volume e densità. - Regolare calibro dei grossi vasi retroperitoneali e addominali. - Non si apprezzano significative tumefazioni delle stazioni linfoghiandolari intercavo- paraortiche, mesenteriali e retrocrurali. - Vescica in asse a buona capacità, a contenuto omogeneo ed a margini regolari senza visibilità di alterazione di parete. - Grasso perivescicale e perirettale libero. - Strutture muscolari e scheletriche indenni. - Assenza di significative tumefazioni delle stazioni linfonodali iliache, otturatorie ed inguinali. - Utero di forma e volume conservato. Per una corretta valutazione diagnostica, si consiglia eseguire esame di Risonanza Magnetica dell'addome.

E' stata eseguita fuori del nosocomio presso uno studio privato per volontà della paziente, la R.M., la quale si è dimostrata una eccellente procedura per la valutazione dei rapporti della massa con i vasi viciniori. Quindi, in questa paziente, come in altri casi la R. M. non ha avuto valore diagnostico ma ha consentito di definire i rapporti della formazione solida con le strutture circostanti, specialmente con i grossi vasi.

Le indagini di laboratorio hanno evidenziato valori normali tranne una modesta anemia ed un lieve aumento delle gamma globuline.

La paziente si prepara per una laparatomia ed alla apertura della addome si nota una grossa formazione di consistenza carnosa situata tra i foglietti viscerali del mesentere; sia da un lato che d'altro della massa si riscontrano altri nodi mesenteriali di grandezza decrescente.

Si asportano tutte le neoformazioni per un totale di 11 linfonodi, si peritoneizzano le varie logge dove sono stati isolati i linfonodi; chiusura a strati della parete addominale previa immissione in cavità di antibiotici e cortisone (desametazone).

La descrizione anatomo patologica macroscopica della formazione più grande è la seguente: formazione nodulare capsulata di cm 6x5, al taglio aspetto compatto lardaceo e colorito bianco giallastro più altri dieci linfonodi; mentre la descrizione microscopica recita come segue: malattia di Castleman, prevalentemente di tipo ialino-vascolare, linfonodi più piccoli con aspetto d'iperplasia linforeticolare.

Durante una rassegna su casi di tumori del timo, Castleman, anticipando gli altri studiosi, ha distinto questa malattia principalmente in due tipi istologici, che differiscono per le loro implicazioni cliniche: forma vascolare-ialino e forma plasmacellulare.

Istologicamente la forma vascolare-ialino e' caratterizzata da piccoli follicoli con disposizione a raggiera e concentrici nell'ambito del nodo linfatico.

Questo tipo istologico della malattia di Castleman e' piu' comune tanto da essere presente nel 90% di tutti i casi: la sintomatologia e' accompagnata da pochi sintomi e dalla monofocalita'.

Nel 60% dei casi la malattia si manifesta nel torace ma qualsiasi stazione linfonodale puo' essere interessata.

La forma plasmacellulare di questa malattia e' piu' sistemica, piu' frequentemente la localizzazione e' extratoracica ed il paziente può avere più manifestazioni cliniche dipendenti molto dagli organi colpiti come: febbre, anemia, ipergammaglobulinemia, sindrome nefrosica e neuropatia periferica;istologicamente e' caratterizzata da follicoli più grandi che si interpongono a plasmacellule, minore e' la vascolarizzazione di fronte al tipo istologico vascolare-ialino [2].

Oggi si e' portati a pensare ed a credere che tutta la diagnostica si possa risolvere con le indagini di laboratorio, con l'ecografia, con TAC e R.M., ma la realtà e' ben diversa.

Appunto, in questo caso, le indagini non sono state affatto dirimenti: l'esame ultrasonografico ha rilevato una massa a carattere simil-endometriosica, la Rx tradizionale ha rilevato una generica massa aspecifica, mentre la TAC, con mezzo di contrasto, ha definito la massa di bassa densità, specificandone i contorni ed i suoi rapporti con altri organi, quadro tipico della forma vascolare-ialino della malattia di Castleman.

La R.M., nel caso specifico, ha mostrato che la massa e' ipodensa rispetto ai tessuti circostanti ed inoltre, altro dato importante, e' stato rilevato la netta separazione della massa dai grossi vasi.

Un gruppo di studiosi ha curato un paziente che aveva la malattia di Castleman e una elevata concentrazione sierica di interleukina-6 con un trattamento prolungato di BE-8 anticorpo monoclonale.

La sintomatologia ed i segni della malattia sono regrediti e i valori di laboratorio sono migliorati in pochi giorni, ma tutto e' tornato come prima subito dopo la sospensione della terapia.

Il paziente, poi, e' stato trattato con alte dosi di desametazone; i risultati sono stati gli stessi [5].

In conclusione, la malattia di Castleman rimane una patologia quasi sempre benigna, la sua diagnosi e' istologica, la terapia e' solo chirurgica.

Il caso presentato e' stato diagnosticato nel post-operatorio con l'esame istologico, la valutazione della paziente ad un mese, e dopo circa un anno, dall'intervento chirurgico ha messo in evidenza la guarigione perfetta ed il rientro di tutti i valori biochimici.

Bibliografia

[1] Abel MR.: Lynphoid hamartoma,. Radiol. Clin., North Am. 1968; 6:15-24

[2] Ahmet Z Isik, MD, Ercan Aydemir, MD, Guarkan Zorlu, MD, Dilara Tanir, MD, Volkan Adsay, MD and Guzin Nuhoglu, Md - Pelvic Castleman Disease: an unusual Pelvic Mass. Aust NZJ Obster Gynecol, 1994; 34:1:18.

[3] Baser I, Dilek S., Pabuccu R., Ulgenalp I., Mermut S., Finci R.: Unex pected nature of a pelvic mass in pregnancy: Castleman disease. Ginecol - Obstet-Invest 1989; 28:53-55

[4] Benfla J.L., L. Marpeau, M. Janli-Aleim, J. Barat, J. Milliez - Localization uterine de la maladie de Castleman ou eventuelle pseudo-tumeur inflammatoire de liuterus Masson; Paris 1993; J. Ginecol Obstet Biol. Reprod. 1993, 22, 493-496.

[5] Beck Joseph, MD, SU-Ming Hsu, MD, John Wijdenes, MD, Regis Bataille, MD, Bernard Klein, Ph.D., David Vesole, MD, Katerine Hayden, B.S.N., Sundar Jagannath, M.D., and Bart Barlogie, MD, Brief Report: Alleviation of Systemic Manifestations of Castlemmanis Disease by monoclonal anti-inter leukin - 6 antibody - The New England Journal of Medicine - March 3, 1994, 602:605.

[6] Castleman B.,: Hyperplasia of .mediastinal lynph nodes. N. Engl J Med 1954; 250:26-30.

[7] Castleman B., Ivenson L., Mendendez VP.: Localised mediastinal lymph node hyperpolasia resembling thymona, Cancer 1956, 9:822-830.

[8] Corbisier, I., Ollier C. and Adloff M.: Pancreatic Localization of a Castlemanis tumour, Acta Chir. belg. 1993, 93, 227-229.

[9] Frizzera G.: Castlemanis disease and related disorders. Semin. Diagn. Pathol. 1988, 5:346-64.

[9] Keller AR. Hochholzer L., Castelman B.: Hyaile vascolar and plasma cell types of giant lymph node hyperplasia of the mediastinam and other localitions, Cancer 1972, 29:670-683.

[10] Lattes R., Pachter MR.: Benign lymphoid masses of probabile hamartomatous nature (analysis of 12 cases), Cancer, 15:197, 1962.

[11] Lee IPK, Ngai RLC: Mesenteric giant lymph node hyperplasia: Report of a case and reviev of the literature. Australas Radiol. 1990; 34:162-164.

[12] Piazza L., Reina G., Cannizzaro M.A., Buscaino C., Di MAuro R.: Il linfoma di Castleman: descrizione di un caso a localizzazione latero-cervicale, Antologia Medica Italiana, Vol. XV, Gen.-Febb. 1995, 1-2, pag. 17-20.

________________________________________________________________________________

©