La Dispnea

 
È uno dei sintomi dei tumori della laringe, che sono caratterizzati dalle 3 D:
1. dispnea
2. disfagia
3. disfonia; la voce è di tipo sclerofonica, quindi si parla di sclerofonia, tipica dei tumori della laringe

La disfagia è dolorosa; esiste anche una disfagia di tipo meccanico, tipica dei tumori dell’esofago. È di tipo meccanico, cioè il paziente trova difficoltà ad inghiottire meccanicamente, ma non ha un atto della deglutizione doloroso; nei tumori dell’esofago, la disfagia è molto caratteristica, in quanto dapprima interessa i cibi solidi, poi interessa anche i liquidi, quando la massa neoplastica invade il lume esofageo, causando una stenosi marcata (quindi neanche più i liquidi riescono a procedere in direzione distale). Se la neoplasia si estrinseca al di là della parete dell’esofago, può comparire anche una disfagia dolorosa, ma fino a quando la neoplasia è contenuta nella parete o all’interno del lume la disfagia è di tipo meccanico.

Queste disfagie sono legate a patologie di tipo organico, ma esiste anche una disfagia di tipo funzionale, dove il paziente riferisce una disfagia per i liquidi e non per i solidi.

Percorso del N. laringeo inf.:
· a sin. circonda l’ Aorta e risale per raggiungere in alto la laringe
· a dx. circonda l’arteria Succlavia e risale per raggiungere in alto la laringe
nella sua risalita percorre lo spazio posto tra la trachea (anteriormente) e l’esofago (posteriormente). Nel caso di una neoplasia dell’esofago, è molto tipico un binomio sintomatologico:

1. disfagia meccanica
2. voce diplofonica o voce bitonale; esiste una diplofonia perché un ricorrente è indenne, mentre l’altro è leso dalla lesione neoplastica.
Questo binomio sintomatologico deve far pensare all’esistenza di una neoplasia dell’esofago; quindi si devono eseguire una serie di accertamenti, che sono rappresentate da indagini radiografiche con pasto baritato ed indagini endoscopiche.

 La dispnea viene distinta in:

1. alta o laringea
2. bassa

a seconda del livello a cui ha agito la noxa; il diverso livello comporta una sintomatologia differente; la stenosi della laringe o delle parti alte della via respiratoria (esclusa la parte nasale) causa dei sintomi molto caratteristici:

· prolungamento della fase inspiratoria; in caso di dispnea tracheo-bronchiale, sarà prolungata la fase espiratoria

· la posizione del capo è iperestesa; quindi un paziente che ha un tumore della laringe, o un’altra causa, che riduce lo spazio aereo a livello alto, presenta dispnea con prolungamento della fase inspiratoria ed il capo iperesteso; questo è un criterio molto importante nella diagnostica differenziale. Il capo è flesso in avanti quando la causa è localizzata a livello tracheo-bronchiale

· movimenti della laringe: normalmente noi presentiamo dei movimenti dell’asse laringo-tracheale lungo il piano sagittale che avvengono durante l’atto della deglutizione (si vede il “pomo d’Adamo” andare su e giù); nel caso di una dispnea alta, l’asse laringo-tracheale presenta dei movimenti di trazione verso il basso; questi movimenti sono legati ad un’azione muscolare; infatti, nel paziente che ha “fame d’aria”, intervengono tutti i muscoli della respirazione, compresi quelli ausiliari, determinando questi movimenti dell’asse laringo-tracheale

· tirage o tiraggio: in caso di “fame d’aria” intervengono tutti i muscoli della respirazione, determinando degli infossamenti molto visibili, che si osservano con una semplice ispezione, a livello della sede sovragiugulare, sovraclaveare e a livello degli spazi intercostali più alti; l’affossamento si verifica nei punti non resistenti (non si può verificare in corrispondenza dello sterno, della costa o della clavicola). La funzione muscolare si esercita normalmente, quindi la gabbia toracica si dilata durante l’atto inspiratorio, ma l’ostacolo presente nel lume della via aerea alta non permette all’aria di proseguire distalmente e di raggiungere l’alveolo polmonare, quindi si viene ad avere una normale dilatazione della gabbia toracica e una non espansione del polmone; la pressione pleurica negativa si accentua ulteriormente. Conseguentemente abbiamo all’esterno una pressione atmosferica positiva e all’interno una pressione pleurica particolarmente negativa; questa differenza di pressione determina la formazione di questi infossamenti, che caratterizzano il fenomeno del tirage

· cornage o corneggio: è un rumore inspiratorio; l’aria penetra nella via, trova un ostacolo e si generano dei vortici che creano un rumore che si sente durante l’inspirazione

· la voce: in caso di patologie della laringe è quasi sempre modificata, ma la dispnea alta non è solo collegata alla laringe, ma può essere collegata anche a situazioni soprastanti la laringe; una lesione neoplastica della sede sovraglottica della laringe può non presentare disturbi di tipo fonatorio, essendo il piano glottico perfettamente normale. Quindi la modificazione della voce dipende dalla sede della lesione. La paralisi bilaterale in adduzione delle corde vocali (entrambe le corde vocali si trovano in prossimità della linea mediana) causa dispnea alta (in quanto impedisce la penetrazione dell’aria nelle vie aeree sottostanti), ma non alterazione della voce. Un caso particolare si osserva nell’infanzia ed è il cosiddetto stridore laringeo congenito; il disturbo si manifesta alla nascita con un rumore inspiratorio; la patologia è a livello della laringe, dura per un periodo di tempo abbastanza breve e si risolve spontaneamente; è causato da una particolare lassità dell’apparato sospensore della laringe alta (dell’epiglottide), quindi durante l’inspirazione l’epiglottide viene risucchiata all’interno della laringe, causando un ostacolo di tipo meccanico, un rumore di tipo inspiratorio e il tirage, ma il pianto del bambino è chiaro, quindi la voce è normale (perché la lesione è alta); la diagnosi si basa sul fatto che si tratta di bambini molto piccoli, ci sono tutti i sintomi tipici della dispnea alta e il pianto chiaro; il bambino quando è supino accentua la sua sintomatologia di tipo dispnoico, ma in posizione prona la dispnea si attenua moltissimo, perché viene a mancare l’azione della forza di gravità (nella posizione supina l’epiglottide tende a cadere più facilmente verso il basso e, quindi, ad essere risucchiata nella via aerea laringea)

E’ molto importante la diagnosi differenziale tra dispnea alta e dispnea bassa, perché richiedono provvedimenti diversi; la dispnea bassa può essere causata da un corpo estraneo, asma cardiaco o asma bronchiale. Nel caso di dispnea alta occorre la tracheotomia o l’intubazione oro-tracheale; una tracheotomia in caso di dispnea bassa è deleteria.

ESAMI STRUMENTALI PER ISPEZIONARE LA LARINGE

· laringoscopia indiretta: con la mano sinistra viene tratta in avanti la lingua, si introduce lo specchietto laringeo, che viene appoggiato sul velo palatino; lo specchietto viene prima riscaldato e prima di introdurlo in bocca si deve saggiare il calore per evitare l’ustione del velo; trattandosi di un specchio, dà un’immagine speculare. A volte si può verificare un faringo-spasmo, per cui è necessaria un’anestesia di superficie
· fibre ottiche; possono essere di 2 tipi:

1. rigide: la fibra viene introdotta per via orale, si raggiunge la parete posteriore, senza toccarla per evitare di scatenare un riflesso; per questo motivo si può eseguire un’anestesia di superficie con uno spray

2. flessibili: la fibra passa attraverso la fossa nasale, supera la coana posteriormente e visualizza, dall’alto verso il basso, la laringe; non è necessaria l’anestesia di superficie

· laringoscopia diretta in narcosi : il paziente è in posizione supina ed intubato, il laringoscopio viene introdotto in modo da caricare l’epiglottide e permettere di osservare le 2 corde vocali vere, mentre il ventricolo di Morgagni non si riesce a vedere perché posto al di sotto della falsa corda (esistono degli uncini in grado di divaricare la falsa corda e vedere il ventricolo di Morgagni); lo strumento carica l’epiglottide e permette di osservare la laringe nella sua totalità; il paziente è in narcosi, quindi si possono eseguire dei piccoli o grandi interventi mediante la via laringoscopica, che è definita “in sospensione”, perché carica l’epiglottide e, nello stesso tempo, la sospensione viene realizzata da una piastra appoggiata sul torace del paziente o su un tavolino posto al di sopra del paziente; in questo modo il medico ha entrambe le mani libere e può, quindi, eseguire diverse manovre utilizzando diversi strumenti. Per avere una visione migliore, al laringoscopio si può applicare l’uso del microscopio.
 

LARINGITE ACUTA
si osserva un’intensa iperemia diffusa a tutta la laringe.

Laringite ipoglottica infantile: al di sotto delle corde vocali si osservano 2 cuscinetti; è un quadro clinico molto grave, che oggi, fortunatamente, si osserva molto meno. Dà una sintomatologia generalizzata di tipo flogistico accompagnata da tutti i sintomi della dispnea alta; è causata da un fatto virale che si complica con un’infezione batterica; la gravità della malattia risiede nel fatto che, nel tempo, coinvolge tutta la via aerea sottostante. Molte volte questi bambini vanno incontro ad exitus, proprio per una complicanza bronchiolare a livello distale.
Edema della glottide: non esiste in termini clinici-obiettivi, essendo edema della glottide un termine improprio; il termine più esatto è edema della laringe. Questo perché a livello delle corde vocali, il fenomeno edematoso è poco realizzabile a causa della scarsità della sottomucosa; la mucosa situata a livello della faccia ant. dell’epiglottide, delle pliche ari-epiglottiche (dall’epiglottide alle aritenoidi), delle vallecule glosso-epiglottiche, della base della lingua e della sede sotto-glottica, poggia su una sottomucosa molto rappresentata, quindi si può sviluppare un edema molto importante. Implica tutti i sintomi della dispnea alta e può essere legata a diverse cause: infiammatorie, traumatiche, neoplastiche, post-terapeutiche da irradiazione.

Noduli dei cantanti o dei parlatori: in corrispondenza del 3° ant. e del 3° post. della corda vocale ci sono 2 piccole formazioni: i cosiddetti “noduli dei cantanti”, posti simmetricamente; si ritrovano soprattutto in soggetti abituati a parlare molto, a cantare e sono una patologia benigna.
Polipo laringeo: è, anch’esso, una patologia benigna; può avere un aspetto biancastro o rossastro, a seconda che sia più o meno ricco di vasi; ha una base d’impianto che può essere costituita da un piccolo peduncolo oppure da una larga base d’impianto; si parla di polipo sessile o polipo peduncolato in base alle caratteristiche della base d’impianto.
Queste situazioni cliniche comportano disturbi di tipo fonatorio (disfonia), ma non di tipo respiratorio. Il trattamento deve essere eseguito ospedalizzando il paziente ed eseguendo una laringoscopia diretta in sospensione, tramite la quale si può eseguire l’exeresi di queste formazioni.

Lesione vegetante di una corda vocale: è una lesione di tipo neoplastico.
Lesione vegetante della sede sopra-glottica: è una lesione neoplastica della parte alta della laringe.

DOMANDA: la laringite ipoglottica infantile è quella che viene chiamata “croup”?

Esistono :
1. il croup: è la laringite difterica
2. lo pseudocroup: è la laringite ipoglottica infantile
Le localizzazioni della malattia difterica in O.R.L. sono:
1. rinite difterica
2. laringite difterica
3. angina difterica

Nell’angina difterica la diagnosi è molto facile, perché presenta un quadro caratteristico all’esame con il laringoscopio. La malattia difterica presenta un quadro obiettivo loco-regionale ed una sintomatologia generale, che è indipendente dalla localizzazione ed è causata dalla tossina difterica; uno dei parametri principali è la dissociazione tra il polso e la temperatura: i pazienti hanno una temperatura non molto elevata (38-38,5°C), ma un polso frequentissimo.

È una malattia che può anche condurre all’exitus del paziente, in quanto la tossina difterica presenta un tropismo per il S.N.C., S.N.P., il miocardio, dove esercita degli effetti importanti. Molte volte dopo l’apparente guarigione della malattia, questi malati si alzavano e morivano per sincope, da miocardite tossica, oppure presentavano delle paralisi sia a livello centrale, che a livello periferico; nei pazienti, che avevano superato la malattia, molte volte si manifestava un sintomo molto tipico: la RINOLALIA APERTA; la rinolalia è la voce nasale, aperta perché le fosse nasali sono pervie; è causata dalla paralisi del velo palatino.

La diagnosi si basa sull’esame oro-faringoscopico: si vede la presenza di pseudomembrane che tappezzano la superficie tonsillare e si estendono al di là dei limiti della superficie tonsillare, ricoprendo il velo palatino, i pilastri tonsillari ant. e post., la parete post. della laringe; queste pseudomembrane occupano non solo la superficie tonsillare, ma tutta la superficie oro-faringea. Queste membrane sono molto adese, se si cerca di asportarle, lasciano sottostante una superficie sanguinante; questo perché la tossina difterica determina la necrosi fibrinoide dei tessuti, che, a sua volta, determina questa stretta aderenza delle pseudomembrane. Questi soggetti presentano delle adenopatie latero-cervicali giugulo-digastriche massive.

Il croup presenta lo stesso quadro, cioè le stesse membrane posizionate a livello del piano glottico e a livello della sede sopra-glottica, che causano dispnea laringea e afonia (la voce è spenta a causa delle pseudomembrane) e il quadro sintomatologico generale descritto prima. Nella rinite difterica, le membrane si trovano a livello del vestibolo del naso. È molto importante fare diagnosi, perché si esegue l’esame colturale batteriologico, ma questo richiede 24-48h, ma nel frattempo bisogna instaurare la terapia: sieroterapia + terapia antibiotica.

LE PARALISI RICORRENZIALI

Il ricorrente di sin. circonda l’Aorta e risale verso la laringe, contraendo rapporti con la tiroide; a dx. il nervo circonda la Succlavia e risale; le cause che possono dare la paralisi del nervo ricorrente sono distinte in 2 gruppi:

1. cause che agiscono elettivamente sul nervo (primitive):
· nevrite ricorrenziale (soprattutto di origine virale)
· trauma ricorrenziale
· tumore ricorrenziale (neurinoma)
· cause tossiche

2. noxa localizzata a livello degli organi che contraggono rapporti con il nervo ricorrente:
· la tiroide è un organo che contrae rapporti con il nervo ricorrente; un gozzo, che ha evoluzione molto lenta, difficilmente provoca un deficit funzionale del nervo, perché un tumore benigno non supera mai la capsula della tiroide non essendo invasivo; il tumore maligno è, invece, invasivo, quindi supera la capsula, invadendo le strutture adiacenti, nervo compreso
· tumori della trachea e dei bronchi
· tumori dell’esofago
· patologie dell’apparato respiratorio
· dilatazione del cuore, ingrandimento dell’ombra cardiaca o dilatazione dell’atrio di sx. per una stenosi mitralica
· aneurisma dell’arco dell’Aorta (n. ricorrente sx.)
· aneurisma dell’arteria Succlavia (n. ricorrente dx.)
· esiti di una pericardite
· esiti di processi flogistici specifici polmonari: TBC dell’apice polmonare a sx., ma soprattutto a dx.
· tumori dei linfonodi tracheo-bronchiali mediastinici: linfoma di Hodgkin o metastasi di tumori del polmone, trachea, esofago.

I tumori della laringe NON danno paralisi del n. ricorrente, ma fissità delle corde vocali.

Le paralisi si possono classificare in:
1. unilaterali; non presentano disturbi di tipo respiratorio, perché una corda vocale è immobile, ma l’altra funziona; il sintomo principale è la disfonia con le caratteristiche della diplofonia; non c’è dispnea; la diplofonia è più o meno accentuata in funzione della posizione che ha assunto la corda vocale paralitica, che può trovarsi in posizione:
· addotta, cioè in prossimità della linea mediana
· abdotta, cioè posta lateralmente

L’altra corda vocale funziona bene; con un meccanismo di compenso, può superare la linea mediana e raggiungere la corda vocale paralizzata controlaterale; se la corda vocale paralizzata è vicino alla linea mediana, il compenso fonatorio è più facile; il compenso fonatorio non può avvenire se la corda vocale paralizzata si trova in posizione abdotta.

2. bilaterali; abbiamo sostanzialmente 3 quadri clinici:

· le corde vocali sono in posizione addotta; il soggetto presenta dispnea alta, ma non disturbi di tipo fonatorio; sono lese sia le fibre motrici che vanno ad innervare i muscoli a funzione adduttoria, che quelle che vanno ad innervare i muscoli a funzione abduttoria; i muscoli sono quasi tutti a funzione adduttoria, quelli a funzione abduttoria sono solo 2: i muscoli cricoaritenoidei post. o muscoli postici. Questa è la paralisi bilaterale in adduzione con corde vocali fisse o paralisi di Riegel

· paralisi bilaterale delle corde vocali in posizione abdotta; in questo caso le corde vocali sono lontane dalla linea mediana, quindi il soggetto presenta una disfonia o afonia, ma non disturbi di respiro perché la pervietà è mantenuta. Ha disturbi simil-dispnoici, dovuti alla mancanza della funzione sfinterica della laringe (è un disturbo di ordine emodinamico; i pazienti dicono di respirare male, di avere sensazioni di mancamento, di svenimento, simil-lipotimiche); non ci può essere una dispnea vera e propria, perché lo spazio glottico è sufficientemente ampio. Questa è la paralisi di Ziemssen.

· paralisi bilaterale incompleta; le altre sono complete perché sia le fibre a funzione adduttoria che quelle a funzione abduttoria sono colpite dalla noxa, quindi le corde vocali sono fisse; nella paralisi incompleta non tutte le fibre sono state coinvolte dalla noxa, ma sono state coinvolte solo le fibre che innervano i muscoli cricoaritenoidei post., quindi le corde vocali vengono a trovarsi in prossimità della linea mediana, venendo a mancare la funzione abduttoria. La sintomatologia è caratterizzata da dispnea alta, con il mantenimento di una funzione fonatoria buona; in questi soggetti, se invitati a fonare, le corde vocali si avvicinano ulteriormente alla linea mediana, perché i muscoli a funzione adduttoria funzionano bene. Questa è la paralisi di Gerhardt.

INTERVENTI CHIRURGICI

· Tracheotomia ; è un intervento che si esegue in caso di dispnea alta; può essere eseguita al di sopra dell’istmo della tiroide (tracheotomia sopra-istmica), al di sotto dell’istmo (tracheotomia sotto-istmica), a livello della linea mediana dell’istmo (tracheotomia trans-istmica) o a livello dello spazio inter-crico-tiroideo (in caso di estrema urgenza). Il bordo dell’apertura della trachea viene suturato con la cute. L’apertura della trachea viene definita tracheotomia, l’abboccamento della trachea alla cute viene definita tracheostomia. Si applica poi una cannula tracheale per completare l’intervento

· Cordectomia; è un intervento più semplice in cui si asporta la corda vocale vera. Si esegue una tirotomia mediana, cioè si apre la cartilagine tiroide a livello della linea mediana, e si asporta al corda vocale, mantenendo la cartilagine aritenoide omolaterale (che si può asportare se la lesione è più estesa); si esegue in caso di lesione localizzata alla corda vocale; i pazienti, nel giro di 10-15 giorni, riprendono a respirare attraverso le vie naturali; la disfonia è abbastanza marcata, ma, grazie alle cure di tipo riabilitativo logopedico, il recupero funzionale è alto

· laringectomia fronto-laterale; se la lesione è situata a livello della corda vocale e raggiunge la commissura ant. della corda vocale, si esegue una cordectomia allargata alla commissura ant., portando via parte della cartilagine tiroidea

· emilaringectomia; asportazione dell’emilaringe; si parla di emilaringectomia perché viene asportata anche parte della cartilagine tiroidea

· laringectomia sopraglottica; la linea di sezione inf. è posta al di sopra delle corde vocali vere; questi soggetti, dopo 15-20 giorni dall’intervento, riprendono a mangiare attraverso la via naturale e vengono decannullati (perché non si può eseguire un intervento sulla laringe senza eseguire prima una tracheotomia), quindi riprendono a respirare attraverso le vie naturali; la voce è del tutto normale, perché vengono conservate le corde vocali. Se la lesione neoplastica è un T1 o un T2 (quindi la diagnosi è stata abbastanza precoce), i pazienti possono essere sottoposti a questo tipo di intervento.