Trauma toracico

Le lesioni toraciche sono la causa di circa un quarto dei decessi per trauma.

Fisiopatologia
La lesione toracica spesso determina ipossia tissutale. L'ipossia può derivare da una diminuzione del sangue circolante, da una insufficienza di ventilazione polmonare, da una contusione del tessuto polmonare che determina alterazioni nel rapporto ventilazione-perfusione o da mutamenti pressori all'interno dello spazio pleurico che determinano uno spostamento delle strutture mediastiniche e un collasso del polmone.

Approccio per il trattamento

• Priorità:
• sorveglianza primaria
• rianimazione
• sorveglianza secondaria
• trattamento definitivo
• Esame obiettivo
• Lesioni che mettono immediatamente in pericolo la vita
• Lesioni potenzialmente letali

Sorveglianza primaria

• A. Vie aeree
  • Valutare la pervietà delle vie aeree
  • Valutare la retrazione dei muscoli intercostali e sovraclavicolari. I segni di lesione toracica o di imminente ipossia includono:
    • aumento della FR
    • il cambio nell'ampiezza delle escursioni che possono diventare progressivamente profonde.

• B. Respiro
  • Esporre completamente il torace del paziente e valutare il respiro
  • Valutare i movimenti respiratori e la qualità del movimento. ( look, listen and feel)

• C. Circolazione
  • Valutare il polso del paziente ( qualità, frequenza, regolarità ed eventuale polso paradosso)
  • Stimare la pressione sanguigna
  • Valutare la circolazione periferica in base al colore ed alla temperatura della cute
  • Valutare distensione delle vene del collo (NB. le vene del collo possono essere distese nel paziente ipovolemico).

• Monitorizzazione del paziente pal punto di vista cardiaco

Lesioni toraciche che mettono in pericolo la vita identificate durante la sorveglianza primaria
 

  Ostruzione delle vie aeree

  Pneumotorace iperteso

  Pneumotorace aperto

  Emotorace massivo

  Lembo toracico fluttuante

  Tamponamento cardiaco

• Ostruzione delle vie aeree

L'ostruzione delle vie aeree è una lesione potenzialmente letale che deve essere valutata e trattata durante la sorveglianza secondaria
vedi ostruzione delle vie aeree da BLS

• Pneumotorace iperteso

Si sviluppa quando si verifica una perdita d'aria in un'unica direzione dal polmone o attraverso la parete toracica. L'aria è immessa forzatamente nella cavità pleurica senza alcuna possibilità di uscire, determinando il completo collasso del polmone affetto. Il mediastino e la trachea vengono spostati verso il lato opposto interferendo col ritorno venoso e compromettendo la ventilazione dell'altro polmone.

Cause:
Pneumotorace spontaneo: in cui le bolle enfisematose rotte non si sono chiuse.
Trauma chiuso: in cui la lesione da parenchima polmonare non si è chiusa

Diagnosi:
 

  deviazione tracheale

  insufficienza respiratoria

  assenza unilaterale di murmure vescicolare

  vene del collo distese

  cianosi (tardiva)

Un pneumotorace iperteso inizialmente può essere confuso con un tamponamento cardiaco ( il pnx iperteso è più frequente). La diagnosi differenziale può essere fatta mediante percussione (ipertimpanismo sull'emitorace affetto).

Trattamento:
Trattamento medico mediante decompressione: inserzione rapida di un ago di grosso calibro (14 G) nel secondo spazio intercostale sulla linea emiclaveare dell'emitorace affetto.
Questa manovra converte la lesione in un pneumotorace. L'aspirazione con una siringa attaccata ad un ago può essere d'aiuto. Il trattamento definitico usualmente richiede solamente il posizionamento di un tubo toracostomico ( quinto spazio intercostale anteriormente alla linea ascellare media)

• Pneumotorace aperto (ferita soffiante)

Le lesioni penetranti del torace usualmente si chiudono spontaneamente. L'equilibrio fra pressione intratoracica e pressione atmosferica è immediato. Se l'apertura nella parete toracica è approssimativamente due terzi del diametro della trachea, l'aria passa preferenzialmente attraverso il difetto toracico durante ciascun atto respiratorio poichè l'aria tende a seguire una via di minor resistenza attraverso la grossa lesione della parete toracica. La ventilazione può essere compromessa con conseguente ipossia.

Trattamento:
Consiste nella chiusura immediata della lesione con una medicazione sterile fissata al torace della vittima ponedo il cerotto solo tu tre lati in modo da creare un effetto-valvola; quando il paziente inspira, la medicazione collabisce sulla ferita impedendo l'ingresso d'aria. Quando il paziente espira, il lato aperto della medicazione permette all'aria di fuoriuscire. la chiusura ermetica di tutti i lati della medicazione può determinare un accumulo di aria nella cavità toracica con la conseguente formazione di un pneumotorace iperteso.

• Emotorace massivo

Si verifica quando sono presenti più di 1500 ml di sangue all'internso della cavità toracica.

Cause:
Più comunemente causato da una ferita penetrante che lede i vasi della circolazione sistemica o polmonare. Può essere anche il risultato di un trauma chiuso.

Diagnosi:
la perdita di sangue è complicata da ipossia. Le vene del collo possono essere vuote secondariamente alla severa ipovolemia o possono essere distese a causa degli effetti meccanici della perdita di sangue a livello della cavità toracica.

Trattamento:
Inizialmente con l'infusione simultanea di liquidi e , quando possibile, con la decompressione della cavità toracica mediante tubo toracostomico. Devono essere posizionate linee venose di grosso calibro per l'infusione rapida di crisstalloidi.

• Lembo toracico fluttuante

Si verifica quando un segmento del torace perde la continuità con il resto della gabbia toracica.
Tale condizione generalmente è il risultato di un trauma con fratture costali multiple.
Il lembo toracico inizialmente può non essere evidente, a causa della scarsa escursione del torace; la palpazione di un crepitio derivante dalla frattura delle coste o della cartilagine può aiutare nell'identificazione di tale problema.

Trattamento:

• Adeguata ventilazione
• somministrazione di ossigeno umidificato
• attento controllo della somministrazione intravenosa di cristalloidi al fine di prevenire un sovraccarico idrico o una insufficiente idratazione del paziente

Il trattamento definitivo consiste nel riespiandere il pomone e nell'assicurare una ossigenazione per quanto possibile completa.

• Tamponamento cardiaco

Il tc deriva più frequentemente da lesioni penetranti, ma anche da un trauma chiuso può determinare una raccolta di sangue intrapericardica derivante dal cuore o dai grossi vasi.
Il sacco pericardico umano è una struttura fibrosa, e quindi solo una piccola quantità di sangue può determinare una alterazione dell'emodinamica; conseguentemente, la rimozione di una sia pur piccola quantità di fluido, spesso anche solo 15-20 ml, mediante pericardiocentesi può determinare un notevole miglioramento in un paziente in condizioni critiche.

Diagnosi:
la classica triade di Beck:

• Aumento della Pressione Venosa
• Diminuzione della Pressione arteriosa
• Ottundimento dei toni cardiaci

Trattamento:
La pericardiocentesi per via sottoxifoidea è indicata in quei pazienti che non rispondono alle usuali misure rianimatorie per uno shock emorragico e che potenzialmente potrebbero essere portatori di tamponamento cardiaco. L'inserimento di una linea venosa centrale può essere di aiuto nella diagnosi, ma non dovrebbe ritardare l'effettuazione di una pericardiocentesi in emergenza.

Lesioni toraciche potenzialmente letali identificate nel corso della sorveglianza secondaria

• Contusione polmonare
• Contusione cardiaca
• Rottura traumatica di aorta
• Ernia diaframmatica traumatica
• Lesioni dell'albero tracheo bronchiale
• Trauma esofageo

In sintesi

Il trauma toracico è molto comune nel paziente politraumatizzato e può essere associato con problemi vitali. Tali problemi possono essere risolti con semplici misure quali un tubo toracostomico o una pericardiocentese con ago una volta giunti in Pronto Soccorso.