| Algoritmo Definizioni Classificazione Anamnesi, esame obiettivo Esami ematochimici e strumentali ECG EcoCG |
Tests di secondo livello EEG Tilting test Ecodoppler Neuroimaging Holter cardiaco |
Holter EEG Elettrofisiologia cardiaca Criteri ex iuvantibus Terapia Glossario e riferimenti Gru.To.PTC |
La perdita di conoscenza transitoria e' definibile come la mancanza di coscienza del se' e di cio' che ci circonda, a brusca insorgenza, a risoluzione spontanea, di breve durata (molti secondi, pochi minuti).
La sincope e' una perdita di conoscenza
transitoria, secondaria ad ipoperfusione di entrambi gli emisferi cerebrali e/o
del tronco encefalico, con frequente rilievo di modificazione del tono posturale
(ipo o ipertonico).
Riconosce una caduta critica della pressione arteriosa
determinata da una riduzione delle resistenze periferiche e/o della gettata
cardiaca, escludendo da questa definizione cause intracraniche di ipoperfusione
(ad es. escludendo cause ischemiche a carico del circolo posteriore).
Pre-sincope o lipotimia e' una percezione soggettiva riconosciuta dal paziente, perche' ne ha gia' avuto esperienza precedentemente, che puo' precedere, con brevissimo lasso di tempo, la perdita di conoscenza.
Crisi epilettica e' un evento parossistico, primitivamente cerebrale che puo' comportare alterazioni e/o perdita di coscienza di breve durata, caratterizzata da segni o sintomi, espressione delle funzioni delle aree cerebrali corticali interessate da attivita' neuronale anormale. Puo' essere espressione di sofferenza del funzionamento cerebrale indipendentemente dalle sue cause.
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CLASSIFICAZIONE DELLE TRANSITORIE PERDITE Dl COSCIENZA |
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| Vai a capo Circostanze pre-critiche |
Sintomi e segni pre-critici
Sintomi e segni critici |
Sintomi e segni post-critici |
Circostanze pre-critiche.
(elementi da raccogliere dal paziente e/o da testimoni
all'evento critico)
Sintomi e segni pre - critici
Sintomi e segni critici
Sintomi e segni post critici
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non e' sufficiente una valutazione soggettiva |
Tali rilievi si riferiscono sempre alla fase post critica in cui possono acquisire specificita' diagnostica.
| ECG standard | EGC con massaggio senocarotideo |
Il test fornisce un aiuto diagnostico in pochi casi
(1-7%, 9% anziani e 4% giovani), ma la sua specificita' e il suo basso costo
ne consigliano un uso routinario.
E' eseguito con registrazione continua di traccia ecg e monitoraggio continuo della pressione arteriosa, in clino e in ortostatismo senza e dopo somministrazione di atropina in vena (0,02 mg/kg).
Si usa la pressione manuale nella zona di massima pulsatilita' della arteria carotide fra l'angolo della mandibola, la cartilagine tiroidea e lo sternocleidomastoideo.
Il MSC ha una bassa specificita' se si considerano solo i
criteri ecg (pause >3'' o riduzione di Pa sistolica > 50 mmHg); diventa
altamente specifico (95%) se si associa anche la riproducibilita' della
sintomatologia.
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Riveste un ruolo centrale nella diagnostica delle cardiopatie e deve essere considerato esame di secondo livello avendo come obiettivo:
L'ecocardiogramma nella sincope trova quindi indicazione:
Il tracciato fornisce elementi diagnostici compatibili
con anomalie bioelettriche di significato epilettico.
Serve per
confermare il sospetto clinico di TPC da epilessia generalizzata, non per
porre diagnosi in assenza di segni o sintomi clinici compatibili. La sua
specificita', insieme ai sintomi caratteristici, e' quindi alta ma la sua
sensibilita' bassa.
Indicazioni
E' un test diagnostico irrinunciabile nella diagnostica
anche se esistono molte perplessita' sulla sua reale utilita'.
La
raccomandazione fondamentale e' che esso sia impiegato su popolazioni
selezionate, data la sua bassa sensibilita'. Esso quindi non costituisce un
test di primo impiego o di screening.
- Protocollo di esecuzione:
cardioinibitoria 2a:
pressione arteriosa ridotta con Fc < 40 per oltre 150'';
o con asistolia > 3''
la Pa si riduce prima della riduzione di Fc
cardioinibitoria 2b:
Pa ridotta con Fc < 40 per oltre 150''; o con asistolia > 3''
la Pa si riduce dopo la riduzione di Fc
vasodepressiva:
Il test sensibilizzato puo' essere eseguito anche con la infusione di isoprotere- nolo in dosi crescenti fra 1 e 5 gamma/minuto
Protocollo di esecuzione:
Al momento
l'uso di routine del test sensibilizzato e' motivato da una riduzione dei
tempi di esecuzione ma va rilevata la sua perdita significativa di
specificita': pertanto al momento attuale il suo uso di routine non dovrebbe
essere raccomandato.
Questo tipo di diagnostica e' utile nelle perdite di
coscienza riferibili a patologia vascolare del sistema vertebro-basilare (v.
Classificazione).
Sono quindi indagini da effettuare in pazienti con rischio
cardiovascolare e non a pazienti con sincope.
Gli elementi da valutare sono
Definisce la presenza di ischemia cerebrale, la quantifica e ne indica la sede. Serve quindi nella diagnostica delle perdite di coscienza su base ischemica.
Puo' rilevare la presenza di emorragia subaracnoidea che puo' eccezionalmente presentarsi anche come episodio di transitoria perdita di coscienza isolato.
La sua proposta di esecuzione nella flow chart deve essere preceduta da una valutazione neurologica. Consente l'individuazione di possibili fattori eziologici primitivamente encefalici che possono essere sintomatici di crisi epilettica o di alterazioni dello stato di coscienza.
Ha una bassa resa diagnostica poiche' l'associazione fra sintomi e aritmia patogeneticamente efficiente si verifica in un numero trascurabile di pazienti (intorno al 4%), mentre al contrario solo il 17% dei pazienti accusano sintomi in assenza di modificazioni elettrocardiografiche.
Esso trova comunque indicazione nella sincope di sospetta natura cardiogena di aritmico in presenza di sintomi indicativi quali
L'aumento della durata della registrazione incrementa il numero delle diagnosi positive o negative ma essa deve essere protratta per molti giorni.
Lo sviluppo dell'ecg-holter e' quindi nella direzione del "loop recorder" esterno della durata di molte settimane (8-12 settimane) in presenza di episodi di sincope frequenti o interno (loop recorder impiantabile, con memoria fino a 18 mesi) in caso di episodi isolati. Con queste metodiche si prevede un incremento delle diagnosi positive fino al 30% dei casi sospetti.
Non serve per porre diagnosi di epilessia.
Il prolungamento della registrazione EEG rende piu' probabile il rilievo di una crisi epilettica e quindi la sua funzione principale e':
L'Holter - EEG si puo associare ad ecg. Questo abbinamento e' servito a dimostrare che, pur essendo frequente la tachicardia in corso di crisi epilettiche (97% dei casi), sono non significative, sul piano emodinamico, le manifestazioni aritmiche cardiache.
Infine la registrazione in corso di sincope convulsiva permette di aflermare con certezza che la TPC non e' dovuta a crisi epilettica.
Trova quindi indicazione in popolazioni selezionate in cui si sia escluso come causa di TPC la sincope e si voglia porre diagnosi differenziale fra crisi e pseudocrisi, o si voglia definire le caratteristiche della crisi epilettica.
Questa tecnica trova indicazione anche nello studio delle TPC frequenti e ricorrenti
E' un esame cruento (cateterismo cardiaco) che studia i tempi di conduzione e la inducibilita' di tachiaritmie.
I criteri di positivita' diagnostica del SEF sono da considerare:
Sono da considerare criteri orientativi
Indicazioni
Valore diagnostico:
Il valore diagnostico globale e' del 32%, con il 14% di forme tachiaritmiche ed il 21% di bradiaritmiche e il 10% di forme combinate.
La morte improvvisa aritmica e' altamente improbabile in pazienti con SEF negativo.
Si puo' sintetizzare secondo il seguente schema eziopatogenetico:
Numerosi farmaci sono stati impiegati per prevenire le
recidive ma nessuno ha retto il confronto con la pratica clinica. Esse
devono essere prevenute tenendo conto degli eventuali fattori favorenti e
scatenanti: in particolare si raccomandano le seguenti situazioni:
Si deve inoltre valutare la possibilita' di trovarsi di fronte a condizioni di ipotensione ortostatica che necessitano di diagnostica specifica.
Si ritiene infine che la somministrazione di cloruro di sodio e di idratazione possa per ora rappresentare un facile e innocuo provvedimento capace di migliorare la cenestesi dei pazienti e di ridurre anche le crisi.
| #1 |
cardiogene:
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| #2 | cardiogene: aritmie ipo o ipercinetiche |
| #3 |
epilessia generalizzata convulsiva (frequente) in cui e' presente uno stato
confusionale post critico,
sincope convulsiva (rara) orientativa per s. cardiogena |
| #4 | epilessia focale e/o generalizzata |
| #5 | orientativo per TPC organica, esclude TPC psicogena |
| #6 | orientativo per sincope riflessa |
| #7 | diagnostico per TPC psicogena |
| #8 | orientativo per TPC ipoglicemica |
| #9 | indicativo di SSC |
| #10 | esclude la diagnosi di sincope, orientando la eziologia su cause extra encefaliche |
| #11 | diagnostica per TPC ipossica |
| #12 | TPC traumatica |
| #13 | TPC neurogena |
| Paolo Zolo | (UO Neurologia - Ospedale San Donato di Arezzo) | |
| Alfonso Lagi | (UO Medicina Interna - Ospedale Santa Maria Nuova - Firenze) | |
| Rossano Vergassola | (UO Cardiologia - Ospedale Santa Maria Annunziata - Firenze) | |
Hanno partecipato alla stesura: |
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| Medicina Interna: | M. Cipriani (Grosseto), C. Bartolomei (Livorno), S. Cencetti (Firenze), C Cappelletti (Firenze), A. Rosselli (Firenze) | |
| Cardiologia: | L Chiodi (Firenze), M. Pauletti (Livorno), P. Marconi (Firenze), M G Bongiorni (Pisa), A. Del Rosso (Fucecchio), P. Vannelli (Firenze) | |
| Neurologia: | N. Battistini (Siena), C. Giraldi (Lucca), G. Zaccara (Firenze), L Murri (Pisa), G. Orlandi (Pisa), N. Caputo (Perugia), R. Rocchi (Siena), G C. Muscas (Firenze), A Cantini (Prato) |