ESAME OBIETTIVO DELL'ADDOME

 

  

ISPEZIONE ADDOME:

       simmetria, forma e volume

       stato ombelicale

       movimenti respiratori e pulsazioni

       cute e RVS

 

 

Simmetria forma e volume:

Stenosi del tenue:

       sintomo di Wahl: massa intestinale distesa a monte della stenosi

       ipermobilit

       borborigmi

diastasi dei retti addominali

 

 

Stato ombelicale:

C.O. infossata, appianata o sporgente

 

 

Movimenti respiratori:

       Toracica

       Addominale: manca con paralisi diaframmatica uni o bilaterale

       Crociato di Wenckeback: inspirazione con rientramento di sterno ed epigastrio (pericardite)

 

 

Pulsazioni addominali:

Pulsazione aortica in soggetti magri

Segno di Harzer: pulsazione in sede epigastrica da ipertrofia ventricolare dx

 

 

Cute:

       strie: da riparazione cicatriziale, smagliature e lacerazioni lineari

       iperemica, edematosa e calda

       pastosa e succulenta

       sistema pilifero

       sistema ungueale

 

 

RVS:  Segno di Gasbarrini: RVS dall'alto in basso sulla parete ant. laterale dell'addome

         tipo cava-cava

         tipo porta-cava

         caput medusae: a raggiera paraombelicale

 

 

 

 

 

 

PALPAZIONE ADDOME:

 

Superficiale: presenza di ernie, diastasi dei retti, edema, spessore sottocute tendini, nodosit e fibrosi

 

Profonda: dolorabilit e formazioni addominali abnormi

       palpazione combinata o bimanuale: per fegato rene milza e fiotto

       palpazione a scosse: formazioni solide con ascite liquidi e gas

       tensione della parete addominale.: gas, liquidi, masse o contrazioni

       palpazione a mano doppia (sovrapposte)

Sensazioni: iperalgesia cutanea e muscolare, nodosit muscolari o sottocutanee, onfalite (ombelico in flogosi).

 

Fiotto addominale: pz. con ascite o versamento mano a piatto e l'altra in opposta d colpetti, positivit se liquido libero

 

Palpazione fegato: consistenza molle parenchimatosa elastica, marg regolare tondeggiante, a 6-7 cm dalla mediana trovasi la colecisti

         Manovra combinata mano ant e mano post XI-XII costa

         Manovra di uncinamento: pz in piedi, medico post che abbraccia e uncina il bordo inf del fegato

         Palpazione a scosse: pz con ascite colpettini sulla parete e fenomeno del rimbalzo

Bordo con irregolarit, regolarit, masse, nodosit, dolorabilit

       Regolare, arrotondato, consistenza molliccia (steatosi)

       Regolare, arrotondato, consistenza dura, dolente (stasi acuta)

       Assottigliato, consistenza dura (fibrosi o cirrosi: margine scattante)

       Lobo di Riedel

 

Colecisti:

       Segno di Murphy: flogosi colecistica  indice e medio nel punto colecistico (inserzione costale retto add dx) in inspiratio si provoca dolore con arresto della inspiratio

Aumento volume: Idrope della colecisti; empiema; distensione litisiasica; stasi biliare

       Legge di Courvoisier e Terrier:

1)       ittero e aumento volume colecisti per neoplasia testa pancreas o del coledoco (dolore progressivo e ingravescente)

2)       ittero senza aumento da litiasi coledocica (dolore brusco e oscillante)

 

Palpazione milza: tra l'emiclaveare e ascellare media

         Palpazione normale: pz supino

         Palpazione ad uncino: pz in decubito laterale dx

         Palpazione combinata pz in decubito laterale dx una mano uncina l'altra preme l'addome verso la milza

         Palpazione a scosse: vedi fegato

Polo inf:  tondeggiante o assottigliato, lobazioni (neoplasia), consistenza molle-parenchimatosa al duro-elastica (infezione, emolisi, tumore) consistenza duro-fibrosa al duro-ligneo (Hodgkin)

 

Palpazione rene:  12x6x6 cm; rene dx 4 cm da cresta iliaca; rene sn 6 cm; non palpabili di norma

         Manovra bimanuale: pz supino, mano sotto XII costa l'altra zona fianco

         Manovra di Guyon: pz supino, mano sotto XII costa l'altra zona fianco in inspiratio

         Manovra di Israel: pz eretto, mano sotto XII costa l'altra zona fianco in inspiratio

         Manovra di Glenard: pz eretto, mano con pollice anteriormente e resto post

         Manovra di Glenard inversa

Anomalie: rene ectopico; rene ptosico (I II III grado); idronefrosi (distensione capsula); rene    policistico; neoplasie; cisti; amiloidosi.

       Segno del contatto lombare: Manovra di Guyon con sensazione di pienezza e resistenza in regione lombare ( diagnosi diff per la milza)

       Fenomeno del ballottolamento bimanuale: Manovra di Guyon scosse in regione lombare trasmesse all'altra mano

       Fenomeno della ricaduta: pz supino piccole e brusche scosse in zona lombare con l'altra mano in antagonismo per favorire il rimbalzo si apprezza ricaduta della massa

 

 

 

 

 

Esplorazione del pancreas: margini linea orizz tra le VIII coste e linea orizz 2 cm sovraombelico,    a dx 2 cm dalla mediana e a sn sull'emiclaveare

         Manovra di Grott: iperestensione del rachide lombare

Tumefazioni:

       Sede profonda in quadrante sup dx e sn

       No mobilit respiratoria

       No mobilit passiva

       Pulsazione non espansiva dall'Aorta

       Superficie liscia (cisti) o irregolare (neoplasie, pancreatiti)

 

Palpazione stomaco:

Palpazione a scosse: colpetti in sede epigastrica danno rumore di guazzamento ( stenosi pilorica, ipotonia, ptosi)

 

Palpazione intestino:  crasso cordone duro-elastico che sfugge a scatto (corda colica)

Massa intestinale:

         Invaginazione: consistenza duro-elastica, dolente, in fossa iliaca dx o sn, vomito, muco e sangue in feci (ileo meccanico)

         Volvolo: (ileo meccanico)

         Occlusione e subocclusione

         Tubercoloma

         Sigmoidite

         Fecaloma (colon)

 

Ernie:

       Inguinale   esterna: fino scroto

             interna: parete add, non scroto

       Ombelicale   congenita

                                       adulto

       Crurale: sotto leg inguinale

       Epigastrica: linea alba

       Lombare: Attraverso il triangolo di Petit (cresta iliaca---grande obliquo---grande dorsale)

                       Attraverso il quadrilatero di Grynfeltt (massa sacro lombare---piccolo dentato     post inf---XII costa---piccolo obliquo)

Esplorazione canale inguinale: pz eretto indice introdotto in canale inguinale attraverso lo scroto dal basso in alto e verso l'esterno, tossire

 

Peritoneo:

         Segno di Blumberg: compressione addome dolente ma al rilascio brusco il dolore aumenta (peritonite acuta)

         Addome a tavola: flogosi acuta peritoneale, con ileo paralitico (anse dilatate in assenza di movimento) alvo chiuso, gas, febbre, singhiozzo.

         Raccolte saccate peritoneali

         Tumori retroperitoneali:

 

PUNTI DOLOROSI ADDOMINALI:

 Esofago:

 Retrosternale; a volte collo, braccia e dorso

 Stomaco

 Epigastrio, a volte ipocondrio sn e dorso

 Bulbo duodenale

 Epigastrio, a volte ipocondrio dx e dorso

 Intestino tenue

 Periombelicale, a volte livello lesione

 Colon

 Sottombelicale, lato lesione

 Flessura splenica

 Quadrante  sup sn

 Sigma

 Regione sovrapubica

 Fegato e colecisti

 Ipocondrio dx, spalla dx, dorso

 Pancreas

 Epi-mesogastrio e dorso (D11-D12)

 Milza

 Ipocondrio sn, regione sovraclavicolare

 Rene

 Regione lombare e fianco sopra l'ombelicale trasversa

 Vescica

 Sovrapubico

 Utero

 Sovrapubico e post in sede lombare

 Annessi

 Fosse iliache, irradiato all'inguine

 

Punti epato-biliari: margine epatico

         Segno di Murphy: nel punto colecistico (sotto arcato costale in incrocio tra X costa e marg ext retto add)

         Zona coledocico-pancreatica di Chauffard-Rivet: tra linea xifo-pubica e ombelicale trasversa (flogosi pancreas, calcolosi coledocica, ulcera duodenale)

         Punto epigastrico: sotto xifoide

         Punto di Binet: estremit ant IX costa dx

         Punto frenico dx: tra i capi dello sternocleidomastoideo

         Punto di Schmidt: bordo cucullare dx

         Punto scapolare o Budd: angolo inf scapola dx

         Punti vertebrali di Boas: poca a dx delle apofisi spinose IX X XI XII dorsali

         Punto di Campanacci: sede paravetebrale sotto XII costa dx

 

Punti appendicolari:

         Punto di Mc Burney: met linea spino-ombelicale (gangli linfatici)

         Punto di Morris: sulla spino-ombelicale a 4 cm dall'ombelico

         Punto di Munro: sulla spino-ombelicale in sede parasternale

         Punto di Lanz: unione terzo lat con terzo medio della bisiliaca

         Punto di Clado: su bisiliaca in sede paramediana

         Punto di Jalaguier: met della linea tra la spina iliaca ant sup dx con spina pubica (appendicite retrocecale)

       Segno di Aazon: compressione sede appendicolare con comparsa dolore epigastrico

       Segno di Bastedo: insufflando aria in colon dolore in fossa iliaca dx

Posteriormente:

       Punto di Campanacci: regione dorsale in ultimo spazio intercostale dx tra ascellare post e angoloscapolare (appendicite retrocecale)

       Punto gluteo di Brun: Met tra apice della fessura interglutea e la spaina iliaca ant sup dx (appendicite retrocecale)

 

Tipologie di appendicite: retrocecale, pelvica, sottoepatica, mesoceliaca

       Segno di Blumberg

       Segno di Rovsing: pressione verso l'alto a livello del colon discendente origina dolore in fossa iliaca dx

 

Punti pancreatici:

         Punto pancreatico di Djardins: a 5-6 cm sulla bisettrice dell'angolo tra xifombelicale e ombelicale trasversa (sbocco canale di Wirsung in duodeno)

 

Punti renali e ureterali:

         Manovra di Giordano:

         Punto costo-vertebrale: angolo tra XII costa e marg ext colonna lombare

         Punto costo-muscolare: angolo tra XII costa e marg ext muscoli lombari

         Punto costale: estremit libera XI costa omolaterale

         Punto sottocostale anteriore: sotto arcata costale sulla parasternale prolungata

         Punto sottocastale laterale: sotto arcata costale sulla sull' ascellare ant

         Punto ureterale superiore o di Bazin: sull'ombelicale trasversa a 5 cm dall'ombelico

         Punto ureterale medio: incrocio tra bispinoiliaca ant sup con la linea verticale innalzata dal punto di unione  del terzo medio con i due terzi ext dell'arcata di Poupart

         Punto ureterale sovrapubico: sopra tubercolo pubico

         Punto ureterale inferiore: in uomo con esplorazione rettale in donna con esplorazione vaginale

 

Masse addominali:

Tumefazione ipocondrio dx: ingrandimento fegato, colecisti, rene e surrene

Tumefazione ipocondrio sn: ingrandimento lobo sn fegato, milza, rene  e surrene

Tumefazione epigastrio e zona ombelicale: aumento fegato, neoplasmi stomaco e piloro, cisti e neoplasia pancreas, AAA, linfoghiandole, granulomi

Tumefazioni fianco dx: colon ascendente, intestino tenue, rene

Tumefazioni fianco sn: colon discendente, intestino tenue, rene

Tumefazione fossa iliaca dx: processi infiammatori e neoplasie, appendicite, granulomi,

Tumefazione fossa iliaca sn: processi infiammatori e neoplasie, granulomi

Tumefazioni ipogastrio

Esplorazione rettale e vaginale

 

PERCUSSIONE ADDOME:

 

Percussione epatica: dall'alto in basso sulle linee verticali del torace

         Relativa: copertura lembi polmonari (ipofonesi):

-          marg. inf. IV costa sulla marginosternale dx

-          marg. sup. V costa sulla parasternale

-          marg. Inf. V costa sull'emiclaveare

-          VI spazio intercostale sull'ascellare ant.

-          VII spazio sull'ascellare media

-          IX apofisi spinosa sulla spondiloidea

         Assoluta: scoperta (ottusit assoluta):

-          Marg. inf. V costa sulla marginosternale dx

-          Marg. sup. Vi sulla parasternale

-          Marg. inf. VI sull'emiclaveare

-          Marg. sup VII costa su ascellare ant.

-          Marg. inf. VII costa su ascellare media

-          VIII costa su ascellare post.

-          IX costa sull'angolare scapolare

-          XI costa sulla paravertebrale

 

Modificazioni patologiche:

Ptosi:

       condizioni toraciche: abbassamento diaframma (enfisema polm; pneumotorace; versamento pleurico; deformazioni)

       rilassamento apparato sospensore

       ridotta mobilit respiratoria

       aumentata mobilit passiva (fegato migrante)

 

Epatomegalia:

       molle, liscio, non dolente (steatosi)

       molle, liscio, dolente (epatite, ascesso)

       duro e liscio (amiloidosi, linfoma, infezioni)

       duro, nodulare (cirrosi, policistico, epatite luteica, carcinoma)

Cause epatomegalia:

         con splenomegalia: infettiva, infiammatoria, granulomatosa, cirrotica, emopatie e linfomi, circolatoria, disordini metabolici

         senza splenomegalia: infettiva e parassitaria, circolatoria, stasi biliare, farmacologica, neoplasie

Morfologia bordo epatico: smusso, arrotondato, assottigliato, tagliente, frastagliato, regolare

 

Percussione milza:  Pz. sdraiato in pos. diagonale dx; arto sup. sn alto sul capo

Diagnosi differenziale:

         rene sn ingrossato (contatto lombare, ricaduta e ballottolamento)

         neoplasia dell'angolo sn del colon (disturbi di canalizzazione)

         ipertrofia della piccola ala del fegato

Cause di splenomegalia: infettive e parassitarie, vascolari (ipertensione portale pre. intra. e post.    epatica, congestizia), emopatie, granulomatose, dismetaboliche, collagenopatiche, neoplastiche

 

Percussione stomaco:

Area di timpanismo di Traube: lobo sn fegato e cuore--milza--polmone--arcata costale

 

Percussione di versamenti addominale:

Ascite:

       se sup ai 500 cc si muove e si delimita

       se 300-400 cc Manovra di Stradiotti

cause: ipertensione portale pre. intra. e post. epatica, cardiaca, renale, flogosi, neoplastica

 

 

 

 

 

 

ASOLTAZIONE ADDOME:

 

Gorgoglio: aumento liquido e gas

       grosso intestino in diarrea

       tifo

       appendiciti

Guazzamento: palpazione a scosse da aumento liquidi e gas

       ostruzioni colon e tenue

       dilatazione gastrica (stenosi pilorica)

Borborigmi: contrazione intestino da progressioni idroarea (rumore peristaltico)

       enterite, stenosi

       ileo meccanico e sindr. di Koenig

       ileo paralitico

Sfregamenti peritoneali: infiammazione a livello epatico e splenico durante inspirazio

 

SEGNI E SINTOMI INDICATIVI:

Ruminazione: contenuto gastrico in bocca niente nausea

Reflusso gastro-esofageo: involontario, no nausea, ripetitivo; sfintere insuff.; ernia iatale

       rigurgito

       sapore

       odore

       contenuto

Disfagia:  patologia esofagea con impossibilit di deglutizione

Anoressia nausea e vomito

Pirosi: dolore urente epigastrico o retrosternale

Dispepsia: disfunzioni digestive da alterata attivit gastrica

Aerofagia: deglutizione di aria

Singhiozzo: violenta contrazione diaframmatica

Meteorismo: gas aumentato intestinale da gas ingerito, da processi digestivi, scambi sangue, metabolismo flora batt.

Stitichezza: feci scarse, asciutte, con difficolt e non di frequente (oltre 48-60h; 50gr)

       stipsi cronica

       stipsi acuta

Diarrea:

Sindrome del colon irritabile:

       tipo spastico: stipsi alternata a diarrea, feci scibaliformi, dol. add. crampiformi

       tipo diarroico: vivace peristalsi, borborigmi, feci acquose mattutine

Distensione addominale con timpanismo

Dilatazione acuta dello stomaco

 

 

INDAGINI FUNZIONALI E STRUMENTALI DELL'ADDOME

 

Esofago:

RX: patologie funzionali

         Spasmo muscolare esofageo (esofago a cavaturaccioli)

         Acalasia (dilatazione uniforme)

         Patologie organiche

         Stenosi cicatriziali

       Traumatiche

       Da pregressa lesioni erosiva/ulcerativa

         Stenosi miste

       Esofagiti severe

       Ulcere esofagee ed esofago di Barrett

       Carcinoma ulcerato

         Stenosi organiche pure

         Difetti di riempimento (varici, neoplasie)

         Immagini di plus

       Diverticoli (protrusioni sferiche sacciformi regolari)

       Ulcera peptica (dolore)

 

pHmetria: concentrazione ambientale di H(gastrico: 1,5-2; esofageo 6,5-7)

 

Manometria: variazioni pressorie all'interno di un viscere cavo

         attivit motoria esofagea nell'adulto

         acalasia

         reflusso gastro-esofageo (combinata a pHmetria)

 

esofagoscopia

         Rilievi

       aspetto generale dell'organo

       colorito mucosa

       elasticit e distensibilit

       frequenza, tipo e profondit delle onde peristaltiche

       caratteristica della pliche

       conformazione, atteggiamento e funzionalit del cardias

esofagopatie:

1.       esofagite iperemica

2.       esofagite erosiva

esofagite ulcerativa:

1.       cronica cicatriziale

2.       tipica

3.       sindrome di Barrett

diverticoli, membrane ed anelli

Varici:

1.       ectasie venose semplici

2.       noduli o gavoccioli isolati

3.       aspetto a corona di rosario

4.       varici turgide non sanguinanti

5.       varici turgide tortuose sanguinanti

         Limitazioni e controindicazioni

       Grande ernia iatale

       Aneurismi aorta toracica

       Cardiopatie e pneumopatie severe

       Grossi diverticolo esofagei

       Deformazioni d'organo

       Perivisceriti

       Grosse varici

       Recente introduzione di sostanze caustiche

       Pz non collaborante

         Complicanze

       Perforazione

       Emorragia da biopsia

 

es. citologico e istobioptico:

 

Giunto gastro-esofageo:

RX:       grosse ernie iatali

Ernie iatali paraesofagee

Endoscopia:   

         Ernie iatali da scivolamento

         Ernie iatali paraesofagee

         Ulcere e neoplasie

 

Stomaco e duodeno:

esami laboratorio:

         sondaggio gastrico:

       B.A.O: sercrezione acida basale

       M.A.O: portata acida max

       A.P.R: portata acida in 30'

       P.A.O: somma valori pi alti x 2

         Titolazione acidit

1.       Ipergastrinemia con secrezione gastrica normale o diminuita

       Anemia pernicosa

       Gastrite atrofica

       Carcinoma gastrico

       Feocromocitoma ipoparatiroidismo

       Artrite reumatoide

2.       Ipergastrinemia con ipersecrezione

       Sindr di Zollinger-Ellison tipo II

       Iperplasia delle cellule G antrali

       Sindr dell'antro ritenuto

       Ostruzione parapilorica

       Insufficienza renale

       Sindr dell'intestino corto

 

pHmetria

 

RX

         ptosi

         dilatazione

         riduzione del calibro

         rigidit

         difetti di riempimento

1.       compressione estrinseca

2.       retrazione parete (immagine lacunare)

3.       infiltrazione e ispessimento parete

         diverticoli e fistole

         ulcera (nicchia)

 

Endoscopia gastrica:

         conformazione

         elasticit e tono

         peristalsi

         aspetto mucosa

         quantit e tipo di secrezioni

gastrite forma lieva , moderata e severa

gastrite cronica superficiale

gastrite cronica atrofica

gastrite acuta

gastrite allerica

carcinoma  tipo I protrudente; tipo II superficiale; tipi III escavato; forme vegetanti

Endoscopia duodenale:

         grado 0: normale

         grado 1: edema e ispessimento

         grado 2: arrossamento

         grado 3: emorragie petecchiali

         grado 4: erosioni

ulcera

tumori

diverticoli e fistole

Manometria

 

Pancreas:

Esami lab:

         feci (steatorrea)

         enzimi in sangue e urine (amilasemia; amilasuria; lipasemia)

         sondaggio duodenale

         pancreas endocrino

       curva del carico orale di glucosio (distensione gassosa, iperdensit)

         colangiografia

         arteriografia selettiva del tripode celiaco

Ecografia:

         cisti pancreatiche

         carcinoma pancreatico

TAC:

Scintigrafia pancreatica

Ecoendoscopia

 

Intestino tenue:

Esame lab

         feci

         biopsia intestinale; esame istologico

         prove di assorbimento dei lipidi

         prove di assorbimento dei glucidi

         prove di assorbimento proteico

         acqua ed elettroliti

         vit B12

         enzimogramma: PES; GAL; AMS; LPS; ELA; TPS; CHT; ALP; AST; ALT

RX: clisma

         ostruzione intestinale

         anomalie morfologiche

         valutazione preoperatoria

         perdite ematiche oscure

         ricerca metastasi o danni da radiazioni

Patologia infiammatoria  (Crohn: triade di Bodart)

       ansa terminale stenotica

       ansa intermedia rigida

       ansa a monte dilatata

Tubercolosi

Malattia celiaca

Polipi

Tumori

 

Colon:   

RX:      Alterazioni mobilit

Anomalie posizione

Anomalie calibro e contorni

Colonscopia:

limiti e controindicazioni:

         insufficiente toilette

         eccesiva angolazione e tortuosit

         megacolon tossico

         severa diverticolosi

         infarto miocardico e AAA ed iliaci

         colite ulcerosa fulminante

         ileo paralitico e peritonite

         ostruzione parziale o completa del tenue

         gravidanza

         recenti intervanti add

Complicanze

         Perforazione

         Sanguinamenti

         Lacerazione del meso

Rilievi patologici

         Restringimenti

       Neoplasie

       Morbo di Crohn

       Colite ulcerosadiverticoolosi

       Poliposi

         Emorragie

Anorettoscopia:

 

Fegato e vie biliari:

Citolisi: AST (aspartato transaminasi); ALT (Alanina transaminasi)

Colestasi: ALP (fosfatasi alcalina)

Funzioni di sintesi:

       Albumina sierica < = >

       Tasso di protrombina <

       Ammoniemia:

Funzioni di coniugazione detossificazione e secrezione:

       Prova di carico con galattosio

       Test di scomparsi degli acidi biliari

       Bilirubinemia

       Bilirubimuria

       Fosfatasi alcalna sierica

       5-nucleotidasi sierica

       Acidi biliari

Funzione immunologica:

       Gamma globuline sieriche

       Immunoglobuline sieriche

       ANA SMA AMA LKM

Sondaggio duodenale

RX vie biliari

       Colecistografia

       Colangiografia

       Colangiografia transepatica percutanea

       Colangiografia retrograda perendoscopica

Valutazione letto vascolare epatico

       Misurazione pressione venosa epatica

       Splenoportografia

       Pressione intrasplenica

       Venografia epatica retrograda

       Pressione intraepatica

       Portografia ombelicale

       Misurazioen flusso epatico

       Quantificazione shunt porto-sistemico intraepatico

Angiografia addominale

Sierologia epatiti virali: A; non A-non B; B; C; delta (D); E; G; markers tumorali

Ecografia, TAC, RMN, Scintigrafia, Agobiopsia epatica

Laparoscopia