ESAME OBIETTIVO DELL'ADDOME

ISPEZIONE ADDOME:

¨       simmetria, forma e volume

¨       stato ombelicale

¨       movimenti respiratori e pulsazioni

¨       cute e RVS

Simmetria forma e volume:

• Addome pendulo (ass. spiccata cifosi dorsale)

• Addome a grembiule

• Addome avallato

• Addome a barca

• Addome ligneo

• Addome batraciano (ascite)

• Addome con pneumoperitoneo (meteorismo)

• Addome con idrocele

Stenosi del tenue:

ü       sintomo di Wahl: massa intestinale distesa a monte della stenosi

ü       ipermobilità

ü       borborigmi

diastasi dei retti addominali

Stato ombelicale:

C.O. infossata, appianata o sporgente

Movimenti respiratori:

Ø       Toracica

Ø       Addominale: manca con paralisi diaframmatica uni o bilaterale

Ø       Crociato di Wenckeback: inspirazione con rientramento di sterno ed epigastrio (pericardite)

Pulsazioni addominali:

Pulsazione aortica in soggetti magri

Segno di Harzer: pulsazione in sede epigastrica da ipertrofia ventricolare dx

Cute:

Ø       strie: da riparazione cicatriziale, smagliature e lacerazioni lineari

Ø       iperemica, edematosa e calda

Ø       pastosa e succulenta

Ø       sistema pilifero

Ø       sistema ungueale

RVS:  Segno di Gasbarrini: RVS dall'alto in basso sulla parete ant. laterale dell'addome

Ø         tipo cava-cava

Ø         tipo porta-cava

Ø         caput medusae: a raggiera paraombelicale

PALPAZIONE ADDOME:

Superficiale: presenza di ernie, diastasi dei retti, edema, spessore sottocute tendini, nodosità e fibrosi

Profonda: dolorabilità e formazioni addominali abnormi

Ø       palpazione combinata o bimanuale: per fegato rene milza e fiotto

Ø       palpazione a scosse: formazioni solide con ascite liquidi e gas

Ø       tensione della parete addominale.: gas, liquidi, masse o contrazioni

Ø       palpazione a mano doppia (sovrapposte)

Sensazioni: iperalgesia cutanea e muscolare, nodosità muscolari o sottocutanee, onfalite (ombelico in flogosi).

Fiotto addominale: pz. con ascite o versamento mano a piatto e l'altra in opposta dà colpetti, positività se liquido libero

Palpazione fegato: consistenza molle parenchimatosa elastica, marg regolare tondeggiante, a 6-7 cm dalla mediana trovasi la colecisti

Ø         Manovra combinata mano ant e mano post XI-XII costa

Ø         Manovra di uncinamento: pz in piedi, medico post che abbraccia e uncina il bordo inf del fegato

Ø         Palpazione a scosse: pz con ascite colpettini sulla parete e fenomeno del rimbalzo

Bordo con irregolarità, regolarità, masse, nodosità, dolorabilità

ü       Regolare, arrotondato, consistenza molliccia (steatosi)

ü       Regolare, arrotondato, consistenza dura, dolente (stasi acuta)

ü       Assottigliato, consistenza dura (fibrosi o cirrosi: margine scattante)

ü       Lobo di Riedel

Colecisti:

ü       Segno di Murphy: flogosi colecistica  indice e medio nel punto colecistico (inserzione costale retto add dx) in inspiratio si provoca dolore con arresto della inspiratio

Aumento volume: Idrope della colecisti; empiema; distensione litisiasica; stasi biliare

¨       Legge di Courvoisier e Terrier:

1)       ittero e aumento volume colecisti per neoplasia testa pancreas o del coledoco (dolore progressivo e ingravescente)

2)       ittero senza aumento da litiasi coledocica (dolore brusco e oscillante)

Palpazione milza: tra l'emiclaveare e ascellare media

Ø         Palpazione normale: pz supino

Ø         Palpazione ad uncino: pz in decubito laterale dx

Ø         Palpazione combinata pz in decubito laterale dx una mano uncina l'altra preme l'addome verso la milza

Ø         Palpazione a scosse: vedi fegato

Polo inf:  tondeggiante o assottigliato, lobazioni (neoplasia), consistenza molle-parenchimatosa al duro-elastica (infezione, emolisi, tumore) consistenza duro-fibrosa al duro-ligneo (Hodgkin)

Palpazione rene:  12x6x6 cm; rene dx 4 cm da cresta iliaca; rene sn 6 cm; non palpabili di norma

Ø         Manovra bimanuale: pz supino, mano sotto XII costa l'altra zona fianco

Ø         Manovra di Guyon: pz supino, mano sotto XII costa l'altra zona fianco in inspiratio

Ø         Manovra di Israel: pz eretto, mano sotto XII costa l'altra zona fianco in inspiratio

Ø         Manovra di Glenard: pz eretto, mano con pollice anteriormente e resto post

Ø         Manovra di Glenard inversa

Anomalie: rene ectopico; rene ptosico (I II III grado); idronefrosi (distensione capsula); rene    policistico; neoplasie; cisti; amiloidosi.

ü       Segno del contatto lombare: Manovra di Guyon con sensazione di pienezza e resistenza in regione lombare ( diagnosi diff per la milza)

ü       Fenomeno del ballottolamento bimanuale: Manovra di Guyon scosse in regione lombare trasmesse all'altra mano

ü       Fenomeno della ricaduta: pz supino piccole e brusche scosse in zona lombare con l'altra mano in antagonismo per favorire il rimbalzo si apprezza ricaduta della massa

Esplorazione del pancreas: margini linea orizz tra le VIII coste e linea orizz 2 cm sovraombelico,    a dx 2 cm dalla mediana e a sn sull'emiclaveare

Ø         Manovra di Grott: iperestensione del rachide lombare

Tumefazioni:

ü       Sede profonda in quadrante sup dx e sn

ü       No mobilità respiratoria

ü       No mobilità passiva

ü       Pulsazione non espansiva dall'Aorta

ü       Superficie liscia (cisti) o irregolare (neoplasie, pancreatiti)

Palpazione stomaco:

Palpazione a scosse: colpetti in sede epigastrica danno rumore di guazzamento ( stenosi pilorica, ipotonia, ptosi)

Palpazione intestino:  crasso cordone duro-elastico che sfugge a scatto (corda colica)

Massa intestinale:

§         Invaginazione: consistenza duro-elastica, dolente, in fossa iliaca dx o sn, vomito, muco e sangue in feci (ileo meccanico)

§         Volvolo: (ileo meccanico)

§         Occlusione e subocclusione

§         Tubercoloma

§         Sigmoidite

§         Fecaloma (colon)

Ernie:

ü       Inguinale   esterna: fino scroto

             interna: parete add, non scroto

ü       Ombelicale   congenita

                                       adulto

ü       Crurale: sotto leg inguinale

ü       Epigastrica: linea alba

ü       Lombare: Attraverso il triangolo di Petit (cresta iliaca---grande obliquo---grande dorsale)

                       Attraverso il quadrilatero di Grynfeltt (massa sacro lombare---piccolo dentato     post inf---XII costa---piccolo obliquo)

Esplorazione canale inguinale: pz eretto indice introdotto in canale inguinale attraverso lo scroto dal basso in alto e verso l'esterno, tossire

Peritoneo:

Ø         Segno di Blumberg: compressione addome dolente ma al rilascio brusco il dolore aumenta (peritonite acuta)

Ø         Addome a tavola: flogosi acuta peritoneale, con ileo paralitico (anse dilatate in assenza di movimento) alvo chiuso, gas, febbre, singhiozzo.

Ø         Raccolte saccate peritoneali

Ø         Tumori retroperitoneali:

PUNTI DOLOROSI ADDOMINALI:

Punti epato-biliari: margine epatico

Ø         Segno di Murphy: nel punto colecistico (sotto arcato costale in incrocio tra X costa e marg ext retto add)

Ø         Zona coledocico-pancreatica di Chauffard-Rivet: tra linea xifo-pubica e ombelicale trasversa (flogosi pancreas, calcolosi coledocica, ulcera duodenale)

Ø         Punto epigastrico: sotto xifoide

Ø         Punto di Binet: estremità ant IX costa dx

Ø         Punto frenico dx: tra i capi dello sternocleidomastoideo

Ø         Punto di Schmidt: bordo cucullare dx

Ø         Punto scapolare o Budd: angolo inf scapola dx

Ø         Punti vertebrali di Boas: poca a dx delle apofisi spinose IX X XI XII dorsali

Ø         Punto di Campanacci: sede paravetebrale sotto XII costa dx

Punti appendicolari:

Ø         Punto di Mc Burney: metà linea spino-ombelicale (gangli linfatici)

Ø         Punto di Morris: sulla spino-ombelicale a 4 cm dall'ombelico

Ø         Punto di Munro: sulla spino-ombelicale in sede parasternale

Ø         Punto di Lanz: unione terzo lat con terzo medio della bisiliaca

Ø         Punto di Clado: su bisiliaca in sede paramediana

Ø         Punto di Jalaguier: metà della linea tra la spina iliaca ant sup dx con spina pubica (appendicite retrocecale)

ü       Segno di Aazon: compressione sede appendicolare con comparsa dolore epigastrico

ü       Segno di Bastedo: insufflando aria in colon dolore in fossa iliaca dx

Posteriormente:

ü       Punto di Campanacci: regione dorsale in ultimo spazio intercostale dx tra ascellare post e angoloscapolare (appendicite retrocecale)

ü       Punto gluteo di Brun: Metà tra apice della fessura interglutea e la spaina iliaca ant sup dx (appendicite retrocecale)

 

Tipologie di appendicite: retrocecale, pelvica, sottoepatica, mesoceliaca

ü       Segno di Blumberg

ü       Segno di Rovsing: pressione verso l'alto a livello del colon discendente origina dolore in fossa iliaca dx

Punti pancreatici:

Ø         Punto pancreatico di Déjardins: a 5-6 cm sulla bisettrice dell'angolo tra xifombelicale e ombelicale trasversa (sbocco canale di Wirsung in duodeno)

Punti renali e ureterali:

Ø         Manovra di Giordano:

Ø         Punto costo-vertebrale: angolo tra XII costa e marg ext colonna lombare

Ø         Punto costo-muscolare: angolo tra XII costa e marg ext muscoli lombari

Ø         Punto costale: estremità libera XI costa omolaterale

Ø         Punto sottocostale anteriore: sotto arcata costale sulla parasternale prolungata

Ø         Punto sottocastale laterale: sotto arcata costale sulla sull' ascellare ant

Ø         Punto ureterale superiore o di Bazin: sull'ombelicale trasversa a 5 cm dall'ombelico

Ø         Punto ureterale medio: incrocio tra bispinoiliaca ant sup con la linea verticale innalzata dal punto di unione  del terzo medio con i due terzi ext dell'arcata di Poupart

Ø         Punto ureterale sovrapubico: sopra tubercolo pubico

Ø         Punto ureterale inferiore: in uomo con esplorazione rettale in donna con esplorazione vaginale

Masse addominali:

Tumefazione ipocondrio dx: ingrandimento fegato, colecisti, rene e surrene

Tumefazione ipocondrio sn: ingrandimento lobo sn fegato, milza, rene  e surrene

Tumefazione epigastrio e zona ombelicale: aumento fegato, neoplasmi stomaco e piloro, cisti e neoplasia pancreas, AAA, linfoghiandole, granulomi

Tumefazioni fianco dx: colon ascendente, intestino tenue, rene

Tumefazioni fianco sn: colon discendente, intestino tenue, rene

Tumefazione fossa iliaca dx: processi infiammatori e neoplasie, appendicite, granulomi,

Tumefazione fossa iliaca sn: processi infiammatori e neoplasie, granulomi

Tumefazioni ipogastrio

Esplorazione rettale e vaginale

PERCUSSIONE ADDOME:

Percussione epatica: dall'alto in basso sulle linee verticali del torace

Ø         Relativa: copertura lembi polmonari (ipofonesi):

-          marg. inf. IV costa sulla marginosternale dx

-          marg. sup. V costa sulla parasternale

-          marg. Inf. V costa sull'emiclaveare

-          VI spazio intercostale sull'ascellare ant.

-          VII spazio sull'ascellare media

-          IX apofisi spinosa sulla spondiloidea

Ø         Assoluta: scoperta (ottusità assoluta):

-          Marg. inf. V costa sulla marginosternale dx

-          Marg. sup. Vi sulla parasternale

-          Marg. inf. VI sull'emiclaveare

-          Marg. sup VII costa su ascellare ant.

-          Marg. inf. VII costa su ascellare media

-          VIII costa su ascellare post.

-          IX costa sull'angolare scapolare

-          XI costa sulla paravertebrale

Modificazioni patologiche:

Ptosi:

ü       condizioni toraciche: abbassamento diaframma (enfisema polm; pneumotorace; versamento pleurico; deformazioni)

ü       rilassamento apparato sospensore

ü       ridotta mobilità respiratoria

ü       aumentata mobilità passiva (fegato migrante)

Epatomegalia:

ü       molle, liscio, non dolente (steatosi)

ü       molle, liscio, dolente (epatite, ascesso)

ü       duro e liscio (amiloidosi, linfoma, infezioni)

ü       duro, nodulare (cirrosi, policistico, epatite luteica, carcinoma)

Cause epatomegalia:

§         con splenomegalia: infettiva, infiammatoria, granulomatosa, cirrotica, emopatie e linfomi, circolatoria, disordini metabolici

§         senza splenomegalia: infettiva e parassitaria, circolatoria, stasi biliare, farmacologica, neoplasie

Morfologia bordo epatico: smusso, arrotondato, assottigliato, tagliente, frastagliato, regolare

Percussione milza:  Pz. sdraiato in pos. diagonale dx; arto sup. sn alto sul capo

Diagnosi differenziale:

§         rene sn ingrossato (contatto lombare, ricaduta e ballottolamento)

§         neoplasia dell'angolo sn del colon (disturbi di canalizzazione)

§         ipertrofia della piccola ala del fegato

Cause di splenomegalia: infettive e parassitarie, vascolari (ipertensione portale pre. intra. e post.    epatica, congestizia), emopatie, granulomatose, dismetaboliche, collagenopatiche, neoplastiche

Percussione stomaco:

Area di timpanismo di Traube: lobo sn fegato e cuore--milza--polmone--arcata costale

Percussione di versamenti addominale:

Ascite:

ü       se sup ai 500 cc si muove e si delimita

ü       se 300-400 cc Manovra di Stradiotti

cause: ipertensione portale pre. intra. e post. epatica, cardiaca, renale, flogosi, neoplastica

ASOLTAZIONE ADDOME:

Gorgoglio: aumento liquido e gas

ü       grosso intestino in diarrea

ü       tifo

ü       appendiciti

Guazzamento: palpazione a scosse da aumento liquidi e gas

ü       ostruzioni colon e tenue

ü       dilatazione gastrica (stenosi pilorica)

Borborigmi: contrazione intestino da progressioni idroarea (rumore peristaltico)

ü       enterite, stenosi

ü       ileo meccanico e sindr. di Koenig

ü       ileo paralitico

Sfregamenti peritoneali: infiammazione a livello epatico e splenico durante inspirazio

SEGNI E SINTOMI INDICATIVI:

Ruminazione: contenuto gastrico in bocca niente nausea

Reflusso gastro-esofageo: involontario, no nausea, ripetitivo; sfintere insuff.; ernia iatale

ü       rigurgito

ü       sapore

ü       odore

ü       contenuto

Disfagia:  patologia esofagea con impossibilità di deglutizione

Anoressia nausea e vomito

Pirosi: dolore urente epigastrico o retrosternale

Dispepsia: disfunzioni digestive da alterata attività gastrica

Aerofagia: deglutizione di aria

Singhiozzo: violenta contrazione diaframmatica

Meteorismo: gas aumentato intestinale da gas ingerito, da processi digestivi, scambi sangue, metabolismo flora batt.

Stitichezza: feci scarse, asciutte, con difficoltà e non di frequente (oltre 48-60h; 50gr)

ü       stipsi cronica

ü       stipsi acuta

Diarrea:

Sindrome del colon irritabile:

ü       tipo spastico: stipsi alternata a diarrea, feci scibaliformi, dol. add. crampiformi

ü       tipo diarroico: vivace peristalsi, borborigmi, feci acquose mattutine

Distensione addominale con timpanismo

Dilatazione acuta dello stomaco

INDAGINI FUNZIONALI E STRUMENTALI DELL'ADDOME

Esofago:

RX: patologie funzionali

Ø         Spasmo muscolare esofageo (esofago a cavaturaccioli)

Ø         Acalasia (dilatazione uniforme)

Ø         Patologie organiche

Ø         Stenosi cicatriziali

ü       Traumatiche

ü       Da pregressa lesioni erosiva/ulcerativa

Ø         Stenosi miste

ü       Esofagiti severe

ü       Ulcere esofagee ed esofago di Barrett

ü       Carcinoma ulcerato

Ø         Stenosi organiche pure

Ø         Difetti di riempimento (varici, neoplasie)

Ø         Immagini di plus

ü       Diverticoli (protrusioni sferiche sacciformi regolari)

ü       Ulcera peptica (dolore)

pHmetria: concentrazione ambientale di H+  (gastrico: 1,5-2; esofageo 6,5-7)

Manometria: variazioni pressorie all'interno di un viscere cavo

Ø         attività motoria esofagea nell'adulto

Ø         acalasia

Ø         reflusso gastro-esofageo (combinata a pHmetria)

esofagoscopia: 

Ø         Rilievi

ü       aspetto generale dell'organo

ü       colorito mucosa

ü       elasticità e distensibilità

ü       frequenza, tipo e profondità delle onde peristaltiche

ü       caratteristica della pliche

ü       conformazione, atteggiamento e funzionalità del cardias

esofagopatie:

1.       esofagite iperemica

2.       esofagite erosiva

esofagite ulcerativa:

1.       cronica cicatriziale

2.       tipica

3.       sindrome di Barrett

diverticoli, membrane ed anelli

Varici:

1.       ectasie venose semplici

2.       noduli o gavoccioli isolati

3.       aspetto a corona di rosario

4.       varici turgide non sanguinanti

5.       varici turgide tortuose sanguinanti

Ø         Limitazioni e controindicazioni

ü       Grande ernia iatale

ü       Aneurismi aorta toracica

ü       Cardiopatie e pneumopatie severe

ü       Grossi diverticolo esofagei

ü       Deformazioni d'organo

ü       Perivisceriti

ü       Grosse varici

ü       Recente introduzione di sostanze caustiche

ü       Pz non collaborante

Ø         Complicanze

ü       Perforazione

ü       Emorragia da biopsia

es. citologico e istobioptico:

Giunto gastro-esofageo:

RX:       grosse ernie iatali

Ernie iatali paraesofagee

Endoscopia:   

Ø         Ernie iatali da scivolamento

Ø         Ernie iatali paraesofagee

Ø         Ulcere e neoplasie

Stomaco e duodeno:

esami laboratorio:

Ø         sondaggio gastrico:

ü       B.A.O: sercrezione acida basale

ü       M.A.O: portata acida max

ü       A.P.R: portata acida in 30'

ü       P.A.O: somma valori più alti x 2

Ø         Titolazione acidità

1.       Ipergastrinemia con secrezione gastrica normale o diminuita

ü       Anemia pernicosa

ü       Gastrite atrofica

ü       Carcinoma gastrico

ü       Feocromocitoma ipoparatiroidismo

ü       Artrite reumatoide

2.       Ipergastrinemia con ipersecrezione

ü       Sindr di Zollinger-Ellison tipo II

ü       Iperplasia delle cellule G antrali

ü       Sindr dell'antro ritenuto

ü       Ostruzione parapilorica

ü       Insufficienza renale

ü       Sindr dell'intestino corto

pHmetria

RX: 

Ø         ptosi

Ø         dilatazione

Ø         riduzione del calibro

Ø         rigidità

Ø         difetti di riempimento

1.       compressione estrinseca

2.       retrazione parete (immagine lacunare)

3.       infiltrazione e ispessimento parete

Ø         diverticoli e fistole

Ø         ulcera (nicchia)

Endoscopia gastrica:

Ø         conformazione

Ø         elasticità e tono

Ø         peristalsi

Ø         aspetto mucosa

Ø         quantità e tipo di secrezioni

gastrite forma lieva , moderata e severa

gastrite cronica superficiale

gastrite cronica atrofica

gastrite acuta

gastrite allerica

carcinoma  tipo I protrudente; tipo II superficiale; tipi III escavato; forme vegetanti

Endoscopia duodenale:

Ø         grado 0: normale

Ø         grado 1: edema e ispessimento

Ø         grado 2: arrossamento

Ø         grado 3: emorragie petecchiali

Ø         grado 4: erosioni

ulcera

tumori

diverticoli e fistole

Manometria

Pancreas:

Esami lab:

Ø         feci (steatorrea)

Ø         enzimi in sangue e urine (amilasemia; amilasuria; lipasemia)

Ø         sondaggio duodenale

Ø         pancreas endocrino

ü       curva del carico orale di glucosio (distensione gassosa, iperdensità)

Ø         colangiografia

Ø         arteriografia selettiva del tripode celiaco

Ecografia:

Ø         cisti pancreatiche

Ø         carcinoma pancreatico

TAC:

Scintigrafia pancreatica

Ecoendoscopia

Intestino tenue:

Esame lab

Ø         feci

Ø         biopsia intestinale; esame istologico

Ø         prove di assorbimento dei lipidi

Ø         prove di assorbimento dei glucidi

Ø         prove di assorbimento proteico

Ø         acqua ed elettroliti

Ø         vit B12

Ø         enzimogramma: PES; GAL; AMS; LPS; ELA; TPS; CHT; ALP; AST; ALT

RX: clisma

Ø         ostruzione intestinale

Ø         anomalie morfologiche

Ø         valutazione preoperatoria

Ø         perdite ematiche oscure

Ø         ricerca metastasi o danni da radiazioni

Patologia infiammatoria  (Crohn: triade di Bodart)

ü       ansa terminale stenotica

ü       ansa intermedia rigida

ü       ansa a monte dilatata

Tubercolosi

Malattia celiaca

Polipi

Tumori

Colon:   

RX:      Alterazioni mobilità

Anomalie posizione

Anomalie calibro e contorni

Colonscopia:

limiti e controindicazioni:

Ø         insufficiente toilette

Ø         eccesiva angolazione e tortuosità

Ø         megacolon tossico

Ø         severa diverticolosi

Ø         infarto miocardico e AAA ed iliaci

Ø         colite ulcerosa fulminante

Ø         ileo paralitico e peritonite

Ø         ostruzione parziale o completa del tenue

Ø         gravidanza

Ø         recenti intervanti add

Complicanze

Ø         Perforazione

Ø         Sanguinamenti

Ø         Lacerazione del meso

Rilievi patologici

Ø         Restringimenti

ü       Neoplasie

ü       Morbo di Crohn

ü       Colite ulcerosadiverticoolosi

ü       Poliposi

Ø         Emorragie

Anorettoscopia:

Fegato e vie biliari:

Citolisi: AST (aspartato transaminasi); ALT (Alanina transaminasi)

Colestasi: ALP (fosfatasi alcalina)

Funzioni di sintesi:

ü       Albumina sierica < = >

ü       Tasso di protrombina <

ü       Ammoniemia:

Funzioni di coniugazione detossificazione e secrezione:

ü       Prova di carico con galattosio

ü       Test di scomparsi degli acidi biliari

ü       Bilirubinemia

ü       Bilirubimuria

ü       Fosfatasi alcalna sierica

ü       5-nucleotidasi sierica

ü       Acidi biliari

Funzione immunologica:

ü       Gamma globuline sieriche

ü       Immunoglobuline sieriche

ü       ANA SMA AMA LKM

Sondaggio duodenale

RX vie biliari

ü       Colecistografia

ü       Colangiografia

ü       Colangiografia transepatica percutanea

ü       Colangiografia retrograda perendoscopica

Valutazione letto vascolare epatico

ü       Misurazione pressione venosa epatica

ü       Splenoportografia

ü       Pressione intrasplenica

ü       Venografia epatica retrograda

ü       Pressione intraepatica

ü       Portografia ombelicale

ü       Misurazioen flusso epatico

ü       Quantificazione shunt porto-sistemico intraepatico

Angiografia addominale

Sierologia epatiti virali: A; non A-non B; B; C; delta (D); E; G; markers tumorali

Ecografia, TAC, RMN, Scintigrafia, Agobiopsia epatica

Laparoscopia