Occhi e palpebre

 

Motilita' oculare intrinseca
Definizioni e fisiopatologia
Anisocoria
Miosi     Midriasi
Unilateral benign episodic mydriasis
S. irritativa oculare simpatica
Paralisi oculare simpatica (s. di Bernard Horner)
S. paratrigeminale di Raeder
Pupilla tonica di Adie (s. di Holmes Adie, s. di Ross)
Sindrome di Arlecchino
Pupilla di Argyll Robertson

 

Motilita' oculare estrinseca
Nervi oculomotori
Paralisi di sguardo

 

Palpebre
Ptosi e altri tipi di difficolta' all'apertura degli occhi 
Esoftalmo 
Retrazione palpebrale
Disordini del movimento palpebrali e oculari 


 

Motilita' oculare intrinseca

 
Definizioni

Accomodazione, modificazione dei diametri pupillari.

Diametro pupillare

normalmente e' compreso tra 2,5 mm e 5,5 mm, simmetrico.
In condizioni di riposo, esso dipende a) dalla risposta riflessa alla luce ambiente, b) dal tono simpatico e c) da condizioni locali, farmacologicamente determinate o dipendenti da patologia.
In termini assoluti, si parla di miosi per valori inferiori a 2,5 mm e di midriasi per valori superiori a 6 mm.

Movimenti pupillari

Sono tanto piu' ampi quanto maggiore e' il diametro a riposo, che raggiunge il massimo nell'adolescenza.

        riflessi (alla luce, ciliospinale, trigeminale)

        sincinetici, da accomodazione e convergenza.

        in risposta a stimoli endogeni (es. emotivi)

        impersistenza (unrestness) della miosi, in risposta alla luce o da convergenza (fisiologica).

        Ippus (hyppus): variazioni ritmiche continue del diametro pupillare, in stato di illuminazione costante.
Esse sono visibili a occhio nudo e non dipendono dalla convergenza. La variazione e' abitualmente maggiore di 1 mm e la frequenza va da 8 a 14 cicli per minuto. L'ippus e' stato descritto in diverse patologie (meningiti, tumori cerebrali, fase di recupero di una paralisi del III nc, respiro di Cheynes Stokes), ma si riscontra anche in soggetti normali (ad es. giovani, con midriasi inspiratoria e miosi espiratoria). Ha un definito significato patologico solo quando e' unilaterale.

 

Fisiopatologia

Via parasimpatica

 

Via simpatica

Via parasimpatica:

origina nel nucleo di Edinger Westphal nel mesencefalo dorsale. Esce dal tronco con le fibre motorie del III nc. Giunge al ganglio ciliare dopo aver attraversato il seno cavernoso.
Le fibre postgangliari vanno al m. pupillocostrittore o sfintere dell'iride e al m. ciliare.
Trasmissione colinergica, recettori muscarinici.

 

Riflesso fotomotore:  fotorecettori --> assoni delle cellule gangliari della retina --> nucleo pretettale --> tratto pretetto-oculomotore --> nuclei di Edinger Westphal bilateralmente --> III nervo cranico --> ganglio ciliare --> sfintere dell'iride e corpo ciliare. 

In condizioni normali, le pupille variano consensualmente. Cio' avviene perche' ciascuno dei due nuclei parasimpatici mesencefalici riceve un input da entrambi gli occhi (circa il 50% delle fibre del nervo ottico si incrociano a livello del chiasma). 
Una anisocoria marcata, percio', non e' mai dovuta a una patologia retinica. Anche la completa perdita della vista di un solo occhio non determina anisocoria, se la causa e' prechiasmatica.

Pupilla di Marcus Gunn (o afferent pupillary defect (APD): in ambiente oscuro, dirigendo un fascio di luce prima sull'occhio sano, poi sull'occhio con un deficit visivo, si osserva al secondo passaggio una variazione di ambedue le pupille, che si dilatano ("pupillary escape").

 


 

Via simpatica: E' formata da 3 neuroni.

  1. Il primo neurone e' diencefalico e bulbare.
  2. Il secondo neurone e' situato nel centro cilio-spinale a livello (C8)-D1-D2. La via efferente abbandona la colonna ai livelli da C8 a D2 attraverso le radici ventrali (C8 e D1 il simpatico oculare; D2 le efferenze vaso e sudimotorie per il volto). Queste fibre (rami comunicanti bianchi) in un primo tratto sono adagiate sugli apici polmonari. Oltrepassano, senza formare sinapsi, il ganglio stellato e, attraversando l'ansa succlavia, i gangli cervicali inferiore e medio, raggiungono il
  3.  terzo neurone nel ganglio cervicale superiore (sinapsi colinergica; recettori nicotinici e muscarinici M1 [19]).
    Le efferenze (amieliniche) del terzo neurone innervano:

Terminazioni noradrenergiche, salvo che per le fibre sudimotorie: queste ultime colinergiche (recettori M3).

Le fibre postgangliari per l'occhio e il muscolo di Mueller (raramente la cute della fronte) accompagnano la carotide interna; quelle vasomotorie e sudoripare per la faccia seguono la carotide esterna e i suoi rami terminali [19].
All'interno del cranio si dividono un plesso carotideo interno e un plesso cavernoso. Le fibre dal plesso simpatico cavernoso passano nella divisione naso-ciliare del trigemino e quindi al dilatatore della pupilla attraverso il n. ciliare lungo.

  Le lesioni postgangliari intracraniche danno una s. di BH parziale, senza anidrosi del volto.

 

Le fibre simpatiche per l'arto superiore, che originano nel midollo a livello D2-D4, si connettono per mezzo dei rispettivi rami comunicanti bianchi alla catena simpatica (ganglio stellato); le efferenze postgangliari prendono la via dei nervi spinali C8-D1.

Nervi spinali C8-D1
il contenuto di fibre simpatiche nel tratto a monte (iuxtavertebrale) e' diverso da quello del tratto a valle, rispetto al ganglio stellato:

  • prima di cedere i rami comunicanti bianchi, portano fibre SOLTANTO per gli occhi e il volto;
  • dopo aver ricevuto i rami comunicanti grigi, SOLTANTO per l'arto superiore.

Ricapitolando:

 

lesioni dell'ipotalamo o del bulbo; lesioni spinali C8-D1, delle radici, dei nervi spinali, rami comunicanti bianchi
 

->

s. di Bernard Horner, pattern pregangliare. E' difficilmente isolata

 

 

Lesioni del ganglio stellato: 
 

->

BH presente (pregangliare) e paralisi simpatica dell'arto superiore presente (postgangliare) 
 

 

 

Lesioni dei nervi spinali C8-D1 distali alla catena simpatica cervicale, o del plesso brachiale:
 

->

BH assente; paralisi simpatica dell'arto superiore presente (postgangliare) 
 

 

 

Lesioni del plesso pericarotideo interno:
 

->

BH postgangliare parziale (senza anidrosi del volto). Si associano abitualmente altri segni di localizzazione
 

 

 

 

 

 

Anisocoria

Esame clinico

 

Cause di anisocoria

 

Esame del paziente con anisocoria

Dal punto di vista pratico, il valore da dare a un'anisocoria dipende dal contesto.

In un contesto, ad es., di craniotrauma, o comunque di coscienza alterata, vale la presunzione di lesione iniziale del III nc fino a prova contraria.

In un contesto asintomatico, un'anisocoria lieve e magari gia' nota al paziente non e' necessariamente da indagare con esami paraclinici, soprattutto se l'esame obiettivo conferma l'ipotesi di "anisocoria semplice, o fisiologica".

Domande di routine:

  • da quanto tempo?
  • ha avuto traumi o malattie oculari? 
  • disturbi visivi? 
  • dolori orbitari?
  • cefalee di altro tipo?

 

  • dolori toracici, dell'arto superiore (subacuti o cronici) o del collo (acuti-subacuti) dal lato miotico?
  •  Sta assumendo farmaci (anche da banco) ? (*)
  • ha messo gocce per gli occhi o manipolato sostanze particolari?


___________
(*)   Esempio. In un parkinsoniano, una anisocoria, che compare dopo l'inizio della terapia, puo' avere la seguente spiegazione: la levodopa assunta cronicamente aumenta i diametri pupillari e puo' evidenziare una anisocoria latente (ad es. una s. di Bernard Horner parziale)
.  

Esame obiettivo:

  1. Determinare qual'e' la pupilla anormale.
    Di solito e' quella che ha il riflesso fotomotore piu' torpido. La causa puo' essere una denervazione parasimpatica, un danno dello sfintere della pupilla o una malattia oculare locale. Sono raccomandati esame con lampada a fessura e tonometria.
  2. Se non ci sono anomalie all'esame con lampada a fessura, l'ipotesi di denervazione parasimpatica si conferma se l'anisocoria aumenta con la luce intensa (es. pupilla tonica di Adie, lesione del III nervo cranico, midriasi farmacologica). In questo caso la pupilla anormale e' quella piu' grande.
  3. Se la funzione pupillare e la lampada a fessura sono normali, e l'anisocoria diventa maggiore riducendo l'illuminazione, allora il deficit e' dell'innervazione simpatica. L'anisocoria da farmaci per il glaucoma, la sindrome di Horner e l'anisocoria fisiologica sono tutte piu' evidenti in condizioni di luce attenuata, e la pupilla anormale e' quella piu' piccola.
  4. In assenza di dolore oculare, arrossamento o riduzione del visus, la presenza di un'affezione acuta dell'occhio e' poco probabile. In questi pazienti, fare particolare attenzione alla ptosi o a deficit dei muscoli oculari estrinseci.
  5. L'occhio midriatico con ptosi e/o paralisi oculomotoria e' causato da una lesione del III nervo cranico, fino a prova contraria.
  6. L'occhio miotico e ptosico e' dovuto probabilmente a una sindrome di Bernard Horner, ma ci sono anche diverse cause di pseudo-Horner (vedi tabella).
    Caratteristica della sindrome di Horner e' la dilatazione ritardata.

 

Cause di anisocoria

 

  1. Cause oftalmologiche locali

 

  1. Midriasi unilaterale

(anisocoria che aumenta con la luce; vedi tabella)

 

  1. Miosi unilaterale (anisocoria che si accentua a luce ridotta; vedi tabella)

 

 

Unilateral benign episodic mydriasis di Hallet e Cogan [10]

Sindrome rara, con una preferenza per le donne. Inizia in eta' giovanile (31 anni in media).

Sintomatologia

Di solito ha andamento ricorrente; la mediana della durata degli attacchi e' 12 ore e quella della loro frequenza 2 - 3 al mese. Nei pazienti esaminati durante un attacco, e' stato osservato che la pupilla midriatica conserva una certa reattivita' alla luce. E' incostante la paralisi dell'accomodazione. Si associa, in circa la meta' dei casi, dolore orbitario o diffuso.

Fisiopatologia

La sindrome e' probabilmente una sindrome periodica nello spettro dell'emicrania. La fisiopatologia non e' nota con sicurezza e probabilmente non e' unitaria; sono state indicate sia un'iperstimolazione simpatica che un'insufficienza dell'innervazione colinergica.

Diagnosi

   a) anamnesi
   b) RMN encefalo
   c) tonometria oculare (eventuale test di provocazione).

La distinzione piu' importante si deve fare con la midriasi paralitica da lesione del III nervo cranico e in genere e' facile. Il glaucoma intermittente da chiusura dell'angolo e' un'altra possiblita' da esaminare accuratamente, prima di fare la diagnosi (insidiosi i casi atipici, con poco dolore e con riduzione del visus lieve).
Se la sindrome e' tipica (nessuna diplopia, visus integro, reflettivita' pupillare conservata, tonometria ed angolo normali, andamento episodico recidivante con inizio giovanile) e gli esami non invasivi sono normali, non e' necessario eseguire l'angiografia.


 

Sindrome irritativa del simpatico oculare
Sinonimo: oculosympathetic spasm

E' rara, spesso lesionale, con evoluzione paralitica.
Eziologia: irritazione del simpatico in un punto qualsiasi, dal troncoencefalo al m. dilatatore dell'iride.


Sintomi:

midriasi ipsilaterale, intermittente, spesso associata a iperidrosi. Talvolta lo "spasmo oculosimpatico" dilata solo una sezione della pupilla, che assume la conformazione "a girino". Episodi della durata di circa un minuto si possono ripetere parecchie volte al giorno. Queste forme parziali, di solito benigne, sono unilaterali e risolvono spontaneamente, talvolta residuando una forma paretica lieve.


Diagnosi:

E' facile escludere una paralisi parasimpatica, perche' i riflessi fotomotore e la miosi di convergenza sono intatti.
Work-up per escludere le cause lesionali.

 

Pupilla tonica
 

E' caratterizzata da una dissociazione del riflesso alla luce (assente o fortemente ridotto) dalla miosi di accomodazione (conservata, con ritardo, di tipo tonico) e difetto di accomodazione.

Fisiopatologia

denervazione parziale postgangliare dei mm. sfintere della pupilla e ciliare, per una lesione del ganglio ciliare.

Eziologia:

  1. la forma idiopatica, isolata, e' la piu' comune. La causa e' probabilmente una virosi del ganglio ciliare.

    Sesso: prevalenza di donne. Eta': 20-50 anni. Abitualmente unilaterale (bilaterale nel 4% dei casi [2]) e per lo piu' isolata.

 

 

Come si presenta l'anisocoria ?
  • A luce viva la pupilla tonica e' piu' dilatata dell'altra. Il diametro puo' variare in differenti occasioni.
  • Talvolta la miosi alla luce compare dopo 5 - 10 minuti.
  • A luce attenuata, le pupille diventano simmetriche dopo un intervallo, oppure la pupilla tonica ha una miosi relativa nei casi di vecchia data.
  • La miosi di accomodazione e' piu' marcata e prolungata rispetto al lato sano.
  • C'e' ipersensibilita' colinergica
  • Ci puo' essere irregolarita' del contorno pupillare

 

Varianti cliniche della forma idiopatica:
-    
sindrome di Holmes-Adie
-    
sindrome di Ross

  1. Forme sintomatiche:

o                                trauma dell'orbita (causa frequente)

o                                tumori 

o                                agenti infettivi (es. herpes zoster)

o                                tossicita' da chinino

o                                 lesioni vascolari (diabete, arterite a cellule giganti, ischemia reversibile nell'emicrania)

o                                neurolue

o                                alcoolismo

o                                neuropatie disautonomiche (piu' spesso bilaterali):

- acquisite 
(es. pandisautonomia acuta) 
- congenite 
(Riley-Day syndrome)

o                                altre neuropatie periferiche:

sindrome di Guillain Barre, s. di Miller Fisher, neuropatia sensitiva associata alla s. di Sjogren

  1.  

Sintomatologia

nella pupilla tonica isolata i disturbi soggettivi possono mancare, oppure possono essere riferiti fotofobia, disturbi di accomodazione.

Evoluzione

la forma idiopatica (sia la pupilla tonica isolata che la sindrome di Adie) e' benigna.
Spesso, entro poche settimane dall'inizio, c'e' un miglioramento dell'accomodazione, piu' o meno completo a seconda della gravita' della denervazione. Un certo grado di anisocoria residua puo' essere permanente.

Diagnosi:

    - anamnesi con focus sul modo d'insorgenza, la durata, trauma, emicrania, sifilide. Nell'anziano, pensare all'arterite di Horton (VES elevata). In maschi con pupilla tonica bilaterale e' frequente la neurolue.
    - Reperti obiettivi: il disturbo e' in genere unilaterale (bilaterale nella s. di Ross). L'occhio interessato ha un riflesso fotomotore assente o molto torpido; la risposta alla convergenza e' relativamente risparmiata, ma la contrazione e' anormalmente lenta, di tipo tonico. Alla lampada a fessura e' spesso possibile dimostrare paralisi settoriali dell'iride.
    - Esami: sierologia per la lue, lampada a fessura, neuroimaging (MRI encefalo), test alla pilocarpina diluita 1/8.

Test alla pilocarpina: l'occhio normale non mostra alcuna risposta alla pilocarpina diluita 1/8 = 0,125%. La vivace risposta della pupilla tonica e' dovuta alla ipersensibilita' da denervazione. Il test differenzia le lesioni parasimpatiche pre e postgangliari, ma non e' del tutto specifico: vi sono segnalazioni di pazienti con midriasi paralitica da lesione del III nervo cranico (pregangliare) con reattivita' anormale alla pilocarpina diluita (naturalmente questi pazienti hanno una paralisi oculare anche estrinseca).

Terapia

eziologica nelle forme sintomatiche.
La pilocarpina allo 0.125%, usata a scopo terapeutico con instillazioni ripetute 3 volte al di', puo' ridurre l'anisocoria, ma ci puo' essere uno spasmo del muscolo ciliare. Allo stato attuale non ci sono terapie raccomandate in linee guida.


 

Sindrome di Adie, s. di Holmes-Adie o pseudotabe

 

e' la combinazione di una pupilla tonica idiopatica con ipo- areflessia o.t. (che puo' essere asimmetrica). Talvolta ipotensione ortostatica. La ipo -areflessia o.t., potrebbe essere dovuta a una disfunzione delle afferenze Ia a livello spinale (sono state descritte perdite di neuroni dei gangli sensitivi e di fibre dei cordoni posteriori [4]).
La denominazione di sindrome di Adie e' riservata alle forme "idiopatiche", che evolvono senza altri deficit neurologici, benigne.

 

Sindrome di Ross

 

pupille toniche, riflessi o.t. diminuiti/ assenti, anidrosi segmentaria [3]. Altri segni di disautonomia sono stati segnalati, ma sono subclinici (reperti solo strumentali).
L'eziologia e' sconosciuta; evoluzione cronica, con tendenza all'aumento della superficie corporea interessata.
La biopsia cutanea mostra degenerazione selettiva delle fibre simpatiche nelle sole aree anidrotiche [
9].

Nota bene: i p. affetti da s. di Ross vengono in genere all'osservazione per uno di questi due motivi:

L'iperidrosi si manifesta nelle aree cutanee indenni ed ha un significato compensatorio. In realta' l'eccesso locale di sudore da' un contributo scarso alla termoregolazione, mentre puo' costituire handicap nei rapporti sociali. E' stato soppresso con l'uso della tossina botulinica, senza ulteriori problemi [9].

Diagnosi differenziale: ipoidrosi o anidrosi segmentarie si trovano anche in altre malattie, ad es. la siringomielia.

 

Paralisi oculare simpatica, Sindrome di Bernard Horner
Nella letteratura anglosassone Horner's syndrome

BH unilaterale 

 

BH bilaterale

   

BH alternante 

E' dovuta a una lesione dell'innervazione simpatica in un punto qualsiasi del decorso.

Fisiopatologia: vedere sopra

Segni clinici

  1. triade di miosi, ptosi palpebrale, perdita della sudorazione, vasoparalisi dal lato della lesione simpatica
  2. Elementi accessori: apparente enoftalmo, miglioramento della messa a fuoco, retrazione paradossa della palpebra controlaterale, ipotensione oculare transitoria, cambiamenti di viscosita' delle lacrime, eterocromia delle iridi (segno di inizio della sindrome prima dei 2 anni di eta').

Diagnosi:

  1. pupillometria agli infrarossi: il reperto tipico e' la dilatation lag
    azione ritardata
    (dilation lag).

Nelle paralisi oculari simpatiche la risposta midriatica all'oscurita' non e' passiva, ma attiva: richiede cioe' un tono simpatico, che dilata la pupilla nell'ultima parte della risposta. In difetto di questo tono, la risposta avviene in modo piu' lento, ritardato.
In altre parole, l'anisocoria della sindrome di Bernard Horner, che si apprezza meglio all'oscuro, e' maggiore dopo 5 secondi in ombra che non dopo 15-30 secondi.

 

 

Il dilation lag e il test con collirio alla cocaina stabiliscono la diagnosi di BH, ma non dicono niente sul livello di lesione.

 

2.     
La differenza non e' facile da apprezzare se non si misura il diametro pupillare (pupillometria). Alta sensibilita' e specificita'.

  1. test al collirio di cocaina al 4-10% (la cocaina inibisce il reuptake della noradrenalina). In casi dubbi, stabilisce la diagnosi di s. di BH.

Le pupille vengono misurate in condizioni basali e dopo 40-60 minuti dall'instillazione da ambo i lati. Se c'e' una paralisi simpatica, la pupilla non si dilata dal lato miotico e l'anisocoria aumenta. Se entrambe le pupille rispondono, la diagnosi e' di anisocoria fisiologica. Il test e' ritenuto altamente sensibile e specifico. Non discrimina tuttavia tra lesione pre e postgangliare.

 

  1. test al collirio di idrossiamfetamina (Paredrine) all'1%:

provoca deplezione presinaptica di noradrenalina e discrimina cosi' la lesione pre dalla postgangliare. Il test e' valido solo dopo almeno una settimana dall'esordio del deficit (intervallo di sicurezza per la degenerazione assonale [20]).

Lesioni pregangliari   = dilatazione presente
Lesioni postgangliari = manca la dilatazione.

 

 

Il collirio all'idrossi- amfetamina stabilisce il livello (ma non identificherebbe da solo una lesione pregangliare).

 

 

  1. Risposta simpatica cutanea in territorio frontale [6]
     
  2. Altri test per l'attivita' sudimotoria

 

 

I tests per la sudorazione aiutano a differenziare lesioni intracraniche (solo plesso pericarotideo interno) da lesioni extracraniche.

 

 

a)   BH unilaterale

Lesioni del SNC

Regola generale: la s. di BH e' attenuata e/o incompleta (in particolare la ptosi puo' essere minima e la sudorazione e' solo ridotta). E' tanto piu' atipica quanto piu' la lesione e' rostrale.

  1. lesioni vascolari cerebrali: possono dare disturbi omo o controlaterali (rari).

   - in territorio silviano, corticali e del lobo limbico: e' descritta una sindrome di ptosi e miosi e iperidrosi della fronte dallo stesso lato dell'emiparesi , ossia controlaterale alla lesione, per effetto di vie crociate (Ref. [16], fig. 37; [17]).
   - Lesioni ipotalamiche e talamiche: le efferenze seguono vie dirette e si ha una s. di BH omolaterale alla lesione. L'ipoidrosi eccede in genere il volto e interessa l'emisoma.

  1. Lesioni bulbari e spinali C8-D1: paralisi simpatica abitualmente incompleta, con distribuzione tipica.

Lesioni periferiche

Per la diagnosi di livello, vedere i test dei colliri, piu' sopra. La s. di BH e' piu' facilmente completa nelle sindromi postgangliari, con anidrosi.

Una risposta sudimotoria nel territorio anidrotico e' ancora possibile in alcuni individui; non di tipo termoregolatore, ma in risposta a stimoli gustativi. L'arco riflesso ha un braccio efferente simpatico (Fibre sudimotorie accessorie) di provenienza troncoencefalica, via rami trigeminali per la faccia. Queste fibre possono reinnervare le ghiandole denervate in pazienti cronici [16]. Diverso e' infine il caso della sindrome auricolo-temporale, nella quale l'effetto sulla emifaccia anidrotica e' confinato al territorio di distribuzione del nervo auricolo-temporale in risposta a stimoli gustativi. Il fenomeno e' dovuto probabilmente alla reinnervazione aberrante, da parte di fibre parasimpatiche pregangliari secretomotorie per la parotide.

  l'importanza della diagnosi di livello sta nel fatto che le lesioni postgangliari isolate corrispondono piu' spesso a cause non gravi, mentre quelle pregangliari richiedono sempre accertamenti estesi. Una causa grave di BH postgangliare e' la patologia della arteria carotide interna o in contiguita' di essa.

- Sindrome di Pancoast:

il BH e' pregangliare

- Lesioni del plesso pericarotideo nel tratto cervicale:

sono da sospettare in particolare se la sindrome di BH concomita con un dolore del collo. Cause: dissecazione spontanea della carotide interna, lesioni traumatiche, blocco anestetico del nervo alveolare inferiore nella pratica odontoiatrica.

- Lesioni postgangliari intracraniche:

 manca l'anidrosi del volto [8]. Di regola ci sono lesioni associate di nervi cranici (vedere la sindrome paratrigeminale di Raeder).

- forme congenite:

spesso accompagnate da ipopigmentazione dell'iride (la sintesi della melanina e' noradrenalina-dipendente). Nel bambino piccolo, per lesioni postgangliari, e' facile apprezzare il segno di Arlecchino, che pero' non e' sempre presente.

La diagnosi di lesione pre o postgangliare puo' non essere facile nelle forme congenite. E' consigliabile uno studio RMN encefalo per escludere lesioni serie [
18.

 

b)   BH bilaterale [5]: piu' raro.

Disautonomie sistemiche:

 disautonomia diabetica, neuropatie periferiche con componente disautonomica (es. amiloidosi ed altre forme sia acquisite che ereditarie), pure autonomic failure (PAF), deficit di dopamina- beta- idrossilasi, neuropatia simpatica paraneoplastica, disautonomia familiare, atrofie multisistemiche, malattia di Anderson - Fabry

Cause focali:

 lesioni midollari cervicali, simpaticectomie cervicali bilaterali

La diagnosi della s. di BH bilaterale e' difficile per 2 motivi:

 

c)   BH alternante [16]: molto raro.

L'alternanza di lato della s. di BH, a volte con iperidrosi controlaterale, e' stato descritta in casi di atrofie multisistemiche ma soprattutto di siringomielia, mielopatia da irradiazione, idromielia traumatica. L'importanza di fattori meccanici, in alcuni casi, e' suggerita dal fatto che la lateralizzazione dipende dalla posizione che assume il paziente.


 

Sindrome paratrigeminale di Raeder

E' caratterizzata da:

  ha un preciso significato localizzatore e un'origine molto spesso lesionale.

Classificazione di Grimson e Thompson, 1980 [ 11]:

gruppo I:

 

impegno di nervi oculomotori e/o delle tre branche trigeminali

 

lesione parasellare, in genere chirurgica; studio RMN

 

 

 

 

 

gruppo II:

 

storia classica di cefalea a grappolo; s. di BH e dolore, senza coinvolgimento di altri nervi cranici. Puo' esserci iperidrosi omolaterale.

 

la risposta terapeutica conferma la diagnosi di cefalea a grappolo; abitualmente non e' necessario uno studio completo con neuroimaging (cautele: a) esistono rare segnalazioni di cefalee a grappolo sintomatiche di tumori, in genere lesioni sellari o parasellari: meningiomi, adenomi dell'ipofisi [13], [14]);   b) nelle donne la s. di Raeder benigna e' ritenuta piu' rara, e richiede uno studio completo [16]).

 

 

 

 

 

gruppo III:

 

dolore continuo o remittente, non tipico per la cefalea a grappolo; s. di BH + neuropatia della sola I branca trigeminale

 

sempre sintomatica: o transizionale verso il gruppo I, o dovuta a cause mediche. Necessario studio RMN, ORL (sinusiti) e attento follow-up. Forme isolate, spesso ad esordio acuto, evocano una patologia vascolare carotidea.

 


 

Sindrome di Arlecchino (Harlequin syndrome)

Definizione

Il "segno di Arlecchino" e' la assenza unilaterale delle risposte facciali vaso e sudimotorie agli stimoli emozionali e alla termoregolazione. Il segno e' situazionale e si osserva meglio in soggetti che hanno dal lato sano risposte sufficientemente vivaci: ad es. bambini piccoli. Fa parte della sindrome di Arlecchino, ma anche della s. di BH pregangliare e postgangliare extracranica; si puo' osservare nella s. di Ross e anche nella s. di Holmes Adie.

La sindrome di Arlecchino e' costituita dal segno di Arlecchino, piu' un'associazione negativa: l'assenza di una ovvia miosi [11]. Alterazioni cliniche della motilita' pupillare, diverse dalla miosi, o subcliniche (risposte abnormi ai test con colliri) sono invece molto frequenti in questa sindrome. Un'altra associazione molto frequente e' l'anidrosi della mano ipsilaterale a quella del volto.

Eziologia e patogenesi

        lesione di fibre simpatiche pregangliari D2-D3 (vascolare, tumorale).

        neuropatie autonomiche parziali. Vi e' spesso una insufficienza combinata dell'innervazione simpatica postgangliare e parasimpatica (ciliare) [12].
Dello stesso spettro di neuropatie autonomiche parziali fanno parte la sindrome di Holmes Adie e la sindrome di Ross.

 

Pupilla di Argyll Robertson

Definizione

disturbo cronico della motilita' pupillare, per lo piu' bilaterale, caratterizzato da:

                                 i.           miosi

                               ii.           riflesso fotomotore assente, sia diretto che consensuale

                              iii.           risposta alla accomodo- convergenza presente

                             iv.           miosi da fisostigmina presente

                               v.           dilatazione da atropina debole

Anche il riflesso ciliospinale e' assente.


Reperti facoltativi

irregolarita' del contorno pupillare e atrofia dell'iride; ptosi palpebrale


fisiopatologia

il fenomeno non e' stato riprodotto sperimentalmente, ed e' in sostanza elusivo. Le alterazioni riguardano probabilmente sia le afferenze che le efferenze orto e parasimpatiche [16].


Eziologia

1.     il reperto e' quasi specifico della neurolue, nei casi del tutto tipici

2.     rari casi aneddotici da causa diversa (herpes zoster oftalmico; pseudotabe in neuropatie periferiche)

3.     in pazienti con la sola dissociazione della reattivita', senza miosi: lesioni troncoencefaliche di varia eziologia.

 


 
 

 

    Cause di midriasi

Unilaterale (prevalentemente)

  1. Lesioni del III nervo cranico
  2. Trauma dell'occhio
    1. iridoplegia acuta, reversibile
  3. Trauma del collo
    1. dysautonomic posttraumatic cephalgia di Vijayan e Dreyfus
  4. glaucoma acuto ad angolo stretto
  5. Midriasi unilaterale postaccessionale epilettica
    1. durante e dopo l'attacco, transitoria; falso segno localizzatorio.
  6. Cause vascolari
    1. midriasi omolaterale ad infarto silviano completo
    2. vasculite a cellule giganti (15% dei casi, midriasi uni o bilaterale, per lo piu' con paralisi oculomotorie associate)
  7. pupilla di Adie:
    1. caratteristica la variabilita'
  8. Unilateral benign episodic mydriasis
  9. S. irritativa oculare simpatica

 

Bilaterale (prevalentemente)

  1. Neuropatie disautonomiche con prevalente deficit parasimpatico
    1. ad es. botulismo
  2. Sindrome di Parinaud

la midriasi puo' precedere la paralisi di sguardo

  1. Infettive
    1. neurolue (midriasi rigida)
    2. meningite tubercolare
  2. midriasi da farmaci assunti per via generale 
    1. anticolinergici
    2. levodopa (assunta cronicamente)

 

 

 

 

 

    Cause di miosi

Fisiologica

  1. bilaterale:   vagotonia, sonnolenza, sonno
  2. unilaterale:   anisocoria semplice:
    1. nessun ritardo della dilatazione 
    2. dilatazione con cocaina normale

 


Patologica

a.      abitualmente unilaterale

                                 i.            Denervazione simpatica (s. di Bernard Horner)

                               ii.            pupilla di Adie:

- abitualmente midriatica a riposo; puo' diventare miotica in casi di vecchia data

b.       

c.      abitualmente bilaterale

                                 i.            Lesioni pontine importanti (in genere vascolari)

- pupille a capocchia di spillo, apparentemente areattive

                               ii.            Lesioni subtalamiche

- pupille di 2 - 3 mm di diametro

                              iii.            pupilla di Argyll Robertson:

                             iv.            Disautonomie sistemiche

- pure autonomic failure (PAF), deficit di dopamina- beta- idrossilasi, neuropatia simpatica paraneoplastica, disautonomia familiare, atrofie multisistemiche, malattia di Anderson - Fabry

                               v.            Iridociclite:

camera anteriore corpuscolata e infiammata 
- precipitati cheratici 
- sinechie posteriori 
- rigidita' dell'iride

                             vi.            miosi da farmaci assunti per via generale
Intossicazioni 

- oppiacei, simpaticolitici, colinomimetici, anticolinesterasici (es. esteri organofosforici)

                            vii.            spasmo sfinteriale:

- storia di esposizione a gocce miotizzanti

                          viii.            Ipersonnia patologica:

- narcolessia [19]

 

 

 

    Cause di esoftalmo

 

  1. Neoplasie: 

primitive:

meningioma

emangioma

glioma del n. ottico / neurofibromatosi

neurofibromi

t. epidermoidi

lipoma

carcinoma primitivo 

secondarie: 

metastasi

istiocitosi

  1. pseudotumor (cellulite orbitaria, miosite) 
  2. mucocele 
  3. cause vascolari:

trombosi del seno cavernoso 
malformazioni artero-venose 
fistola carotido-cavernosa (trauma)

  1. cause endocrine: 

tireotossicosi (esoftalmo con retrazione o con edema palpebrale) 
mixedema

  1. infezioni batteriche e fungine 
  2. granulomatosi di Wegener 

 

 

 
 

 

    Cause di retrazione palpebrale e/o difficolta' all'apertura degli occhi

 

G. B. Bartley, The Differential Diagnosis and Classification of Eyelid Retraction 
Ophthalmology 1996;103:168-176

 

  1. Neurogene 
    • deviazione di sguardo in basso, transitoria e benigna, dei neonati immaturi (per un ritardo di mielinizzazione dei sistemi per i movimenti oculari verticali)
      L'"eye-popping reflex" e' una reazione di retrazione palpebrale che si verifica nei bambini normali (l'80% dalle 14 alle 18 settimane) in risposta a una riduzione improvvisa della luminosita' ambientale.  
    • sindromi paralitiche caratterizzate dalla dissociazione tra movimenti di elevazione della palpebra superiore (conservati) e del globo oculare (deficitari): forme unilaterali (retrazione concomitante), forme bilaterali (sindrome di Parinaud e altre paralisi di sguardo) 
    • Altre 

 

malformazioni vascolari arterovenose subtalamiche o mesencefaliche 
sindromi vascolari dell'arteria basilare, es. infarti talamo mesencefalici 
lesione unilaterale del nucleo della commissura posteriore 
sclerosi multipla 
poliomielite del tronco 
encefaliti virali 
neurolue  
trauma cranico 
ernia transtentoriale 
sindrome di Guillain-Barre 
epilessia 
crisi oculogire 
paralisi sopranucleare progressiva 
lesioni dell'emisfero cerebrale non dominante 
mioclono palatale, ny palpebrale 
sindrome bulbare laterale 
lesione cerebellare 
"spasticita' dell'elevatore" o mancanza d'inibizione durante il coma ("coma vigile")

 

s. di Marcus Gunn (sincinesia trigemino-oculomotoria) 
Seesaw jaw winking 
paralisi orizzontale di sguardo (congenita e acquisita) 
(re)innervazione aberrante del n. oculomotore (congenita e acquisita) 
paralisi ciclica dell'oculomotore 
paralisi parziale del m. retto superiore 
Esotropia, deviazione verticale dissociata, nistagmo latente 
sindrome oculo-simpatica irritativa (Parfour Du Petit) 
pseudoretrazione associata a blefaroptosi controlaterale 
deficit del m. orbicolare dell'occhio (ad es. paralisi facciale periferica) 
frattura del pavimento orbitario "blow-out fracture&suot; (ipotropia del globo; innervazione piu' efficace al retto superiore e all'elevatore della palpebra) 
colliri simpaticomimetici (fenilefrina, apraclonidina) 
volontaria 

 

  1. miogene e della giunzione neuromuscolare 

 

fibrosi e/o retrazione congenita dell'elevatore della palpebra (rara), o della palpebra stessa (superiore o inferiore) 
Ipertiroidismo congenito 
retrazione paradossa congenita della palpebra inferiore nello sguardo in alto 
miotonia congenita; distrofia miotonica 
Oftalmopatia di Graves 
Paralisi periodiche familiari ipo e ipercaliemiche

 

Miastenia gravis (rare) 
Iniezione di tossina botulinica 
forme postchirurgiche (recessione del retto inferiore (palpebra inferiore); rec. del retto sup. (palpebra sup.); correzione della blefaroptosi; enucleazione)

 

  1. meccaniche 

 

ginocchio orizzontale congenito del tarso 
miopia grave 
buftalmo 
proptosis 
massa orbitale 
forme idiopatiche 
oftalmopatia di Graves 
Cherubismo 
Craniosinostosi 
Paget osseo 
neoplasie palpebrali 
Herpes zoster oftalmico 
vaiolo 
dermatite atopica 
scleroderma 
ustioni (da causa termica o chimica) 
Frattura del pavimento dell'orbita "blowout" (a - l'ipotropia del globo stimola una maggiore innervazione del retto superiore e dell'elevatore; b - retrazione dell'elevatore o trazione sulle sue guaine)

 

sindrome dell'orbita lassa 
portatori di lenti a contatto (irritazione della congiuntiva palpebrale) 
emangioma dell'orbita (fibrosi dell'elevatore) 
sindrome del seno cavernoso silente 
post-irradiazione dell'orbita o del seno 
postchirurgica ("scleral buckle", sinusotomia osteoplastica frontale, blefaroplastica, miectomia dell'orbicolare dell'occhio, interventi di glaucoma, estrazione extracapsulare di cataratta, riparazione di una frattura del pavimento dell'orbita o orbitotomia [palpebra inf.], maxillectomia, flap della guancia)

 

  1. cause varie e indeterminate 

 

ipoplasia del nervo ottico 
Microftalmo 
sindrome di Down 
ipertensione essenziale

 

cirrosi epatica (segno di Summerskill: la causa e' probabilmente ormonale tiroidea) 
meningite 
meningioma dell'ala dello sfenoide 
Linfoma del cul-di-sacco superiore

 

 

 

 


 

 

 

Retrazione concomitante
La retrazione (o pseudoretrazione) di una palpebra si verifica occasionalmente in rapporto a una blefaroptosi controlaterale acquisita, indipendentemente dalla causa di quest'ultima. Il fenomeno e' piu' frequente nella patologia periferica dell'elevatore (giunzione muscolare o muscolo e apparato aponeurotico), ma puo' accompagnare raramente la ptosi congenita e l'emispasmo facciale. La spiegazione puo' essere ricercata nella legge di Hering della uguale innervazione. Il fenomeno non e' sempre presente, e la spiegazione della incostanza e' almeno in parte legata alla lateralita' della dominanza oculare. La diagnosi differenziale principale e' con l'oftalmopatia di Graves.


 

Palpebre

 

 

    Ptosi palpebrale e altri tipi di difficolta' all'apertura degli occhi

  1. Meccaniche 

- Infiammatorie

(edema, allergia, calazion, blefarite, congiuntivite) 

- Cicatriziali 

- Tumorali 

(palpebra, orbita) 

- Blefarocalasi

  1. Miogene (di solito bilaterali) 

- Miopatie varie, familiari e sporadiche

 (Kearns Sayre, m. oculofaringea, distrofia miotonica e altre).

- Oftalmoplegia esterna cronica progressiva 

- farmaci corticosteroidei per applicazione topica 

- Ipertiroidismo (?)

  1. Trasmiss. neuro-muscolare: 

- Miastenia gravis 

- Sindrome miasteniforme 

- Botulismo 

- altre

  1. Neurogene 

- S. di Bernard Horner 

- Paralisi del III nervo cranico 

raramente bilaterale; ricordare che l'elevatore della palpebra dipende dal nucleo centrale caudale, che e' impari, sulla linea mediana 

- Cause sopranucleari (rare) 

ptosi cerebrale = lesione parietale controlaterale (per lo piu' dx) (in questi casi l'elevazione palpebrale e' perduta unilateralmente ed eccezionalmente da ambo i lati per una lesione monolaterale)

  1. Sindrome di deiscenza - disinserzione dell'elevatore 

- Eta' 

- Infiammazione 

(oculare, palpebrale, orbitaria) 

- Chirurgia 

(oculare, orbitaria)

- Trauma

  1. Pseudoptosi 

- Dermatochalasi 

- sindrome retrattoria di Duane 

- Microftalmo/ftisis bulbi 

- Enoftalmo 

- Retrazione palpebrale patologica dell'altro occhio 

- paralisi facciale periferica cronica

 (vecchia paralisi di Bell, con sincinesie) 

- Aprassia dell'apertura degli occhi 

- Blefarospasmo (distonico, volontario) 

- Ip[1][1][1][1][1][1][1]otropia 

 

 


 

Emisfero cerebrale destro e controllo dei movimenti palpebrali

Da Lea Averbuch-Heller, et al., 1996 [7]

"Diverse linee di evidenza indicano che il controllo sopranucleare dell'elevatore della palpebra superiore e' almeno in parte lateralizzato, con competenza di solito dell'emisfero destro. E' noto che le lesioni dell'emisfero destro possono produrre una ptosi bilaterale. La relativa rarita' di questo fenomeno suggerisce che la lateralizzazione ha luogo soltanto in una minoranza dei soggetti normali, mentre la maggior parte hanno un controllo bilaterale della funzione palpebrale.

Un'altra possibilita' e' che la ptosi cerebrale sia sottostimata dalle diagnosi cliniche; l'incapacita' dei pazienti di aprire gli occhi puo' essere erroneamente attribuita alla sonnolenza che e' comune nei grossi infarti emisferici destri.

Ulteriore conferma e' fornita da Penfield and Rasmussen che, stimolando la corteccia destra precentrale competente per la regione tra fronte e faccia, hanno osservato movimenti bilaterali delle palpebre in almeno la meta' dei loro pazienti. E' degno di nota che questi movimenti erano spesso accompagnati da movimenti dei globi oculari, la precisa direzione dei quali, purtroppo, non e' specificata."