Ente Nazionale di Promozione Sportiva (Riconosciuto dal CONI ai sensi del D. Lgs. n.242/1999) Ente Nazionale con Finalità Assistenziali (Riconosciuto Ministero Interni decreto n. 559/C5730/12000/A) Associazione Nazionale di Promozione Sociale Iscritta al Registro Nazionale n. 45 ai sensi Legge n. 383/2000

Comitato Provinciale Nuoro Delegazione di MACOMER

DOMANDA DI AFFILIAZIONE

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PRIMA AFFILIAZIONE* RIAFFILIAZIONE*

10LIW001190

Anno 2011/12

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Associazione Sportiva	Associazione Sportiva con somministrazione
Circolo/Club	Circolo/Club con somministrazione
A.S.D.	A.S.D. con somministrazione

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 CELLULARE*

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 C.F./P.IVA DEL "SODALIZIO"*

 ANNO DI COSTITUZIONE

CONSIGLIO DIRETTIVO DEL SODALIZIO

QUALIFICHE: P/Presidente - VP/Vice presidente - S/Segretario - T/Tesoriere - C/Consigliere - DT/Direttore Tecnico - AS/Addetto Stampa - M/Medico Sociale

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Informazioni sul Sodalizio (barrare le caselle o inserire discipline)

AFFILIATA SOLO ACSI

AFFILIATA ALLE FEDERAZIONI CONI O ENTI

QUALI

TIPO ATTIVITA'
MONOSPORTIVA	POLISPORTIVA
CULTURALE	RICREATIVA

DURATA ATTIVITA'

CONTINUATIVA

TEMPORANEA

DISCIPLINE
E/O ATTIVITA' PRATICATE

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Il sottoscritto Presidente in attuazione della deliberazione del Consiglio Direttivo, visto lo Statuto e i regolamenti dell'ACSI, che si impegna ad accettare ed a perseguirne gli scopi sociali. chiede l'affiliazione all'ACSI. Dichiara inoltre che gli atleti tesserati sono stati sottoposti agli accertamenti sanitari previsti dalle vigenti normative di legge con esito positivo e che la relativa certificazione è conservata agli atti della società. La società esonera espressamente l'ACSI da qualsiasi responsabilità in relazione all'effettuazione delle visite mediche e conservazione della certificazione. Si dichiara, inoltre che il sodalizio è a conoscenza della convenzione assicurativo dall'ACSI con primaria compagnia per la copertura degli infortuni degli atleti. - Le condizioni delle polizze sono state portate a conoscenza di tutti gli associati.
Trattamento dei dati - In relazione all'utilizzazione dei dati degli associati ai sensi dell'art. 7 e dell'art. 13 del Decreto Legislativo n.196 del 30 giugno 2003, si dichiara di essere a conoscenza che il loro trattamento avverrà nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi statutari e istituzionali dell'ACSI. I dati relativi agli associati sono conservati presso le sedi dell'Associazione.

DATA ________________ FIRMA DEL PRESIDENTE _____________________________________ _____________________________________

Documento di riconoscimento del Presidente (IN ALLEGATO) tipo _______________________ n. _____________ del ________________________